1.3 Методы лечения мышечно-инвазивного рака мочевого пузыря

Основными методами лечения больных РМП в России были хирургический, комбинированный или комплексный [63, 80, 101, 111, 216, 223].

Радикальным методом лечения МИРМП является радикальная цистэктомия (РЦЭ) с различными способами деривации мочи.

лимфатических тканей вокруг наружных и внутренних подвздошных сосудов и вокруг запирательного нерва с обеих сторон [56, 67, 68, 72, 150, 156, 162, 169, 173, 189, 196, 252].

Выбор РЦЭ при МИРМП связан с поражением мышечного слоя стенки мочевого пузыря, невозможностью выполнения органосохраняющего лечения из-за большого объёма опухолевой массы и высокой вероятностью регионарного метастазирования, большого количества рецидивов после органосохраняющего лечения от 50% до 90% [15, 30, 42, 50, 51, 102, 106].

Отношение к выбору метода лечения (открытые резекции мочевого пузыря или РЦЭ) при МИРМП неоднозначное. Сторонники РЦЭ опираются на концепцию, что РМП - это заболевание всей его слизистой. Из-за диффузного характера неопластических изменений в слизистой мочевого пузыря, множественности опухолевых зачатков, из-за возможности имплантации опухолевых клеток во время операции, из-за наличия мелких папиллярных, а также плоских эндоэпителиальных опухолей (ds), невыявленных, а потому и неудаленных во время резекций мочевого пузыря, могут возникнуть рецидивы после органосохраняющего лечения, причем степень их дифференцировки может снижаться, а глубина инвазии возрастать, что значительно ухудшает прогноз [42, 134].

Thalmann G. (Берн, Швейцария, 1999г.) в своих аргументах против органосохраняющего лечения подчеркнул, что РЦЭ позволяет добиться хороших онкологических и функциональных результатов: 5-летняя

выживаемость в больших сериях наблюдений составляет 59 - 68% (для всех стадий), летальность не превышает 1-2%, нервосберегающая техника и ортотопическая пластика позволяет сохранять пациентам потенцию и мочеиспускание. В тоже время после органосохраняющего лечения РЦЭ требуется в 34-68% случаев [101]. У 25 - 30% больных с негативными регионарными лимфатическими узлами, а по данным Фигурина К.М. - у 3060%, по результатам компьютерной томограммы при выполнении РЦЭ выявляются лимфогенные метастазы, которые были бы пропущены и не удалены при консервативном подходе [101, 123, 181].

По данным Велиева Е.И. (2013г.) операции по методу Studer и Briker являются радикальными и надежными методами лечения МИРМП, обеспечивающие удовлетворительные ближайшие и отдаленные результаты лечения и социальную адаптацию пациентов [111].

Сторонники органоуносящего лечения полагают, что РЦЭ остается золотым стандартом в лечении МИРМП, тогда как мультимодальные органосохраняющие методы могут рассматриваться как приемлимый вид лечения только в рамках исследовательских протоколов в специализированных стационарах у тщательно отобранных больных с небольшими солитарными опухолями Т2 стадии [16, 136].

По разным данным общая 5-летняя выживаемость больных МИРМП после РЦЭ составляет от 15% до 80% [11, 22, 43, 66, 73, 137, 194, 217, 222, 239, 241] и зависит от глубины инвазии опухоли и состояния регионарных лимфузлов. При прорастании опухоли в жировую клетчатку или поражении регионарных лимфузлов 5-летняя выживаемость снижается до 25-35% и менее [17, 182, 223, 250].

Важным прогностическим фактором является обструкция верхних мочевых путей, так как развитие уретерогидронефрозов, олигурия и анурия говорят о значительном местном распространении опухоли. Нарушение функции почек, уретерогидронефроз с одной или двух сторон сопровождается увеличением риска смерти в 2 раза [66, 158].

Несмотря на значительный объем оперативного вмешательства, в течение 2 лет после РЦЭ по поводу МИРМП у 50% больных появляются отдаленные метастазы, у 5-25% больных - местные рецидивы опухоли в полости малого таза. У больных с опухолью рТ3-Т4 или при поражении регионарных лимфузлов частота рецидивов в полости таза возрастает до 30% [65, 66, 76, 90, 136, 160, 185, 195, 223, 250].

РЦЭ является травматичным оперативным вмешательством [1, 4, 59, 89, 90, 100, 174, 189, 190]. Несмотря на использование новых технологий в урологии, совершенствование хирургического оборудования, применение современных антибактериальных лекарственных средств и усовершенствование анестезиологических пособий, частота осложнений после операций кишечной деривации мочи высока и составляет от 10 до 22% (тромбэмболия легочной артерии, инфаркт миокарда, стриктура мочеточника, хроническая почечная недостаточность, хронический пиелонефрит, метаболический ацидоз) [175, 199, 200]. Периоперационная смертность составляет 2.3% - 26.9%. Послеоперационная смертность в России колеблется от 2.5% до 26%. Осложнения раннего послеоперационного периода имеют место у 11% - 70% больных (инфаркт миокарда, тромбэмболия легочной артерии) [5, 15, 32, 33, 105, 109, 121, 144, 151, 171, 191, 204, 225, 235, 245, 247, 254].

По данным исследований на базе отделения урологии Онкологического Научного Центра Грузии (Гоцадзе Д.Т., Чакветадзе В.Т., Данелия Э.В.) послеоперационная смертность достигала 20% после РЦЭ, треть оперированных больных погибали от почечных осложнений, и лишь у половины больных выживаемость достигала 5 лет, при этом они оставались тяжелыми инвалидами, также оставалась проблема инконтиненции [21].

Посколько РМП является болезнью людей пожилого возраста, не всем больным можно выполнить РЦЭ из-за сопутствующих заболеваний. После удаления мочевого пузыря снижается качество жизни, что связано с проблемами отведения мочи, сексуальной дисфункцией, работой почек, с плохой социальной адаптацией пациентов [13, 54, 55, 215, 220, 223].

Таким образом, анализируя частоту осложнений, качество жизни пациентов после РЦЭ, в настоящее время растет число сторонников органосохраняющего подхода в лечении МИРМП. Существует множество публикаций и проводятся многочисленные исследования по органосохраняющему лечению при МИРМП в сочетании с комплексным подходом (системное и локорегиональноего противоопухолевое воздействие, предоперационная лучевая терапия, внутриартериальная химиолучевая терапия, сочетание лучевой и химиотерапии), результаты которых далеко не уступают РЦЭ [25-27, 29, 61, 64, 65, 77, 82, 83, 92, 96-98, 110, 117-119, 123, 138, 140, 142, 149, 152, 155, 159, 163, 167, 170, 172, 185, 212-214, 218, 226, 228, 229, 231, 233, 237]. В исследованиях установлено, что до 60% больных не соответствуют критериям отбора для проведения РЦЭ [7, 131, 218, 229].

По данным различных авторов [101, 112, 120, 131, 210, 251] 5-летняя выживаемость больных МИРМП после проведения открытых резекций мочевого пузыря различного объёма составляет 32.5 - 79.4%. Аналогичный показатель после выполнения РЦЭ с использованием различных способов деривации мочи при опухоли мочевого пузыря в стадии Т2 составляет 47-70%, а при Т 3 - 31-33%.

По данным Русакова И.Г., Теплова А. А. (2000г.) при самостоятельном использовании органосохраняющего лечения МИРМП повышается частота рецидивов (после трансуретральной резекции - 50-90%, в среднем 80%, после резекции мочевого пузыря - 40-78%, в среднем 60%).

По данным Когана М.И., Перепечая В.А. (2002г.) 5-летняя суммарная выживаемость после резекции мочевого пузыря при МИРМП составила 50% (при стадии Т1-Т2 - 56%-70%, при стадии Т3-Т4 - 17%) [60].

По данным исследования Матвеева В.Б. (2005г.) при сравнении

немедленной РЦЭ и спасительной РЦЭ после предшествующего лечения не получено достоверных различий в частоте отдаленных метастазов в обеих группах. Отсроченная РЦЭ не приводит к ухудшению выживаемости по сравнению с немедленной, что также является аргументом в пользу возможности проведения консервативного лечения [123, 205].

По данным Иванова С.Д., Маслюковой Е.А. (г. Санкт-Петербург, 2006г.) 5-летняя выживаемость при органосохраняющем лечении составляет 62% для стадии Т2 и 47% для стадии Т3-Т4а. Аналогичные показатели при РЦЭ, согласно этим же авторам, составляют 63-70% для стадии Т2 и 19-53% для опухолей стадии Т3-Т4а. При этом ухудшение функции мочеиспускания после органосохраняющего лечения наблюдалось в 5-7%, а при РЦЭ - в 10-15% случаев; диапазоны показателей сексуальных нарушений составляли 62% - 75% и 77% - 92% соответственно [52, 106].

По данным Каприна А.Д. (2011г.) при стадии РМП Т2К0М0-Т3аК0М0 комбинация хирургических и химиолучевых методов лечения инвазивного рака позволяет снизить частоту рецидива и прогрессирования и, соответственно, увеличить безрецидивную выживаемость пациентов [110].

По результатам исследования Гришечкиной Л.В. (2013г.) отдаленные результаты органосохраняющих операций сопоставимы с цистэктомией, однако качество жизни выше у больных с собственным мочевым пузырем [24].

Во многих исследованиях относительно применения органосохраняющего лечения при МИРМП нет четкого разделения на стадии Т2а, Т2Ь, T3a, T3b [52, 60, 101]. При стадии Т2а активно обсуждается и используется трансуретральная резекция мочевого пузыря в комбинации с оптической когерентной томографией (ОКТ), фотодинамической диагностикой (ФДД), химиотерапией и лучевой терапией [14, 132, 176, 181].

Таким образом, причиной выбора РЦЭ при лечении МИРМП является большой процент рецидивов РМП после органосохраняющего оперативного лечения. Но возникает вопрос об истинности данных рецидивов, возможно это невыявленный и поэтому неудаленный во время операции очаг ассоциированного поверхностного РМП.

При органосохраняющем оперативном лечении поверхностного РМП с целью воздействия на возможно невыявленный очаг ассоциированного рака (согласно рекомендациям EORTC 2004г.) рекомендовано в первые 6 часов после оперативного удаления опухоли внутрипузырное введение химиопрепарата, что приводит к снижению рецидивов от 20 до 50% [44, 45, 48, 70, 78, 116]. Дополнительные методы визуализации радикальности удаления опухоли во время операции при РМП (ОКТ, ФДД) позволяют снизить частоту рецидивов до 0 - 8.3% [15, 128, 142].

Известно, что МИРМП также может существовать в виде ассоциаций с раком in situ, раком в стадии Т1а - Т2а, то есть с теми формами РМП, которые можно лечить методом трансуретральной резекции или внутрипузырной иммуно-химиотерапии [99, 242]. В итоге, используя дополнительные методы обследования слизистой мочевого пузыря на дооперационном этапе, внутрипузырную адьювантную иммуно-химиотерапию, возможно добиться значительного снижения частоты рецидивов при органосохраняющем оперативном лечении МИРМП, увеличения продолжительности жизни больных, достойного качества жизни, сохранив при этом трудоспособность и социальную адаптацию [51].

Таким образом, разноречивые мнения многих отечественных и зарубежных авторов по вопросу сравнительной оценки результатов РЦЭ и органосохраняющего оперативного лечения при МИРМП, отсутствие исследований по профилактике рецидивирования после органосохраняющего оперативного лечения МИРМП в стадии Т2ЬК0М0Ш-3 - Т3аК0М0Ш-3, заключающихся в применении дополнительных методов углубленной диагностики состояния слизистой мочевого пузыря, таких как цитологическое исследование мочи (ЦИМ), ОКТ, ФДД, адьювантной внутрипузырной иммунохимиотерапии, неудовлетворенность результатами органоуносящего лечения при МИРМП определило актуальность данного исследования.