РАК МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

Заболеваемость и смертность. В общей структуре онкологической за­болеваемости опухоли мочевого пузыря составляют 4%.Подавляющее боль­шинство опухолей мочевого пузыря имеет эпителиальное происхождение (95-97%).Из них переходноклеточный рак составляет 90%, плоскоклеточный рак 6-7%, аденокарцинома - 12% (Самсонов В.А.).

В настоящее время рак мочевого пузыря для развитых стран мира пред­ставляет важную онкологическую проблему, ввиду того, что все время отмеча­ется тенденция к росту этого заболевания. Рак мочевого пузыря чаще всего встречается в Египте, Восточной Африке, Мозамбике, реже - в Норвегии, Шве­ции и совсем редко - в Японии. Высокая заболеваемость раком мочевого пузы­ря регистрируется в США, Англии, Канаде, Дании (>15 случаев на 100000 нас, у мужчин в Японии - < 5 случаев). Например, в США и Англии рак мочевого пузыря находится на 6-7-м месте среди причин смерти больных раком мужчин и на 13-м - у женщин (Devesa S.S;Silverman L).B этих же странах отмечается тенденция к увеличению заболеваемости и смертности от рака мочевого пузы­ря. Среднегодовые темпы роста заболеваемости раком мочевого пузыря в экономически развитых странах остаются высокими: у мужчин - около 4%, у женщин-3%. Темпы прироста рака мочевого пузыря опережают даже часто встречающиеся злокачественные опухоли. Так, в США в период с 1962 по 1970 гг. заболеваемость раком мочевого пузыря увеличилась на 50%, в то же время как рак легкого - только на 17%.(Morrison R).

Ежегодный рост заболеваемости и смертности от рака мочевого пузы­ря наблюдается в большинстве республик бывшего СССР.

В зависимости от пола в развитых странах рак мочевого пузыря встре­чается в 3-4 раза чаще среди мужчин, чем среди женщин. Более частое поражение мужчин раком мочевого пузыря многие связывают с наруше­нием у них акта мочеиспускания в связи с развитием аденомы предстатель­ной железы, хроническим простатитом, наличием камня мочевого пузыря, ведущими к застою мочи.

С возрастом частота рака мочевого пузыря значительно увеличивается. Наибольший рост (>6%) отмечается у людей обоих полов в возрасте 35-49 лет. Среди мужчин старческого возраста прирост составляет около 4% ,а среди женщин данной категории-3%.

В большинстве стран половое, а также повозрастное соотношение при раке мочевого пузыря с годами увеличивается.

Число заболевших раком мочевого пузыря в городах встречается в 1,5 раза выше, чем в сельской местности.

Риск и профилактика. В настоящее время вопрос о причине воз­никновения рака мочевого пузыря пока остается открытым, неразре­шенным. В то же время известны важнейшие факторы риска, способствую­щие развитию рака мочевого пузыря. С помощью специально составленных карт обследования М.Б. Пряничникова выявила ряд факторов, влияющих на частоту заболеваемости раком мочевого пузыря:

1. Длительное проживание на расстоянии менее 1 км от промышлен­ных объектов, загрязняющих атмосферу копотью, дымом, химическими веществами.

2. Работа на транспорте и сельскохозяйственной технике (шоферы, трак­тористы, комбайнеры, заправщики автомобилей и т.д.).

3. Контакт с нефтепродуктами.

4. Курение в течение более чем 10 лет, 20 и более сигарет в день.

5. Систематическое употребление крепких спиртных напитков в боль­ших дозах.

б.Отягощенная в отношении злокачественных новообразований наслед­ственность.

7. Характер питания: частое употребление солений, специй, копченых и консервированных продуктов, ограниченный прием жидкости.

8. Редкое мочеиспускание.

9.Заболевание мочеполовых органов (циститы, камни мочевого пузы­ря, пиелонефриты, простатит, аденома предстательной железы, стриктуры уретры).

Получены достоверные эпидемиологические доказательства того, что курение табака является фактором риска развития рака мочевого пузыря. Значительное преобладание заболеваемости среди мужчин подтверждает эти данные.

У рабочих анилинокрасочных предприятий встречаются профессио­нальные опухоли мочевого пузыря. Профессиональные факторы риска имеют место также и в других отраслях промышленности: резиновой, тек­стильной, кожевенной, красильной, нефтяной (Cole Р et al).

Выявлены такие эндогенные канцерогены, которые обуславливают возникновение рака мочевого пузыря. К ним относится незаменимая ами­нокислота триптофан, которая при определенных условиях способствует развитию опухолевого процесса. При этом канцерогенными свойствами обладает триметаболит триптофана, выделяющиеся с мочой - 5 оксикину- ренин,3-оксиантраниловая кислота и 3-оксиацетофенол. В эксперименте при добавлении в пищу животных избыточной дозы триптофана у них удава­лось вызвать развитие опухолевого процесса. У больных раком мочевого

пузыря выявлен недостаток витамина В₆, что приводит к нарушению обме­на триптофана. Поэтому применение витамина В₆ преследует как лечеб­ные, так и профилактические цели при раке мочевого пузыря. Получены доказательства в пользу связи шистосоматоза с плоскоклеточным раком мочевого пузыря в Египте и других странах Африки (Elscbai L).

Генетические факторы, возможно, предрасполагают к раку мочевого пузыря. У больных этой формой злокачественных новообразований преоб­ладает группа крови А. И. последнее, рак мочевого пузыря может разви­ваться из предраковых заболеваний этого органа - папилломы, папилляр­ной гиперплазии, пролиферативного цистита, плоскоклеточной и железистой метаплазии.

Профилактика рака мочевого пузыря основана на устранении выше­описанных факторов риска.

Патологическая анатомия. Наряду со злокачественными опухолями мочевого пузыря имеются и доброкачественные опухоли -папилломы и переходные формы от доброкачественных к злокачественным. По клини­ческому течению и морфоструктуре не всегда удается определить грань между доброкачественными и злокачественными процессами. Так, одни авторы обнаруженное образование в мочевом пузыре расценивают как папиллому, а другие как переходно-клеточный рак.

Наибольшей популярностью пользуется Международная гистологи­ческая классификация опухолей мочевого пузыря (МостофиФ.1977).

I. Эпителиальные опухоли.

A. Переходно-клеточная папиллома.

Б. Переходно-клеточная папиллома, инвертированный тип.

B. Плоско клеточная папиллома.

Г. Переходно-клеточный рак.

Д. Варианты переходноклеточного рака.

1. С плоскоклеточной метаплазией.

2. С железистой метаплазией.

3. С плоскоклеточной и железистой метаплазией.

Е. Плоскоклеточный рак.

Ж. Аденокарцинома.

3. Недифференцированный рак.

II. Неэпителиальные опухоли.

А. Доброкачественные.

Б. Злокачественные.

1. Рабдомиосаркома.

2. Другие новообразования.

Ш. Смешанная группа опухолей.

A. Феохромоцитома.

Б. Лимфома.

B. Карциносаркома.

Г’. Злокачественная меланома.

Д. Другие новообразования.

IV. Метастатические опухоли и вторичные распространения.

V. Неклассифицируемые опухоли.

VI. Неопухолевые изменения эпителия.

VII. Опухолеподобные поражения (фиброзный полип, кисты, эндомет­риоз, гамартомы, малокоплакия, фоликулярный «цистит»).

Папилломы. Папиллома развивается из переходного эпителия, высти­лающего мочевой пузырь.

Папилломы могут быть одиночными и множественными (папиллома­тоз). Они часто рецидивируют, причем рецидивы следуют один за другим через короткие промежутки времени или через несколько лет. По мере уве­личения рецидивов строение опухоли изменяется: усиливается полимор­физм и снижается зрелость (Н.Т.Райхлин).

У большинства больных в последующих опухолях наступление малиг­низации представляет реальную опасность. По микроскопической картине папилломы имеют вид ворсинчатых образований и состоят из ветвящихся отростков, растущих из круглого или овального основания или располо­женных на узкой ножке, с белым или серовато-красным цветом, имеющим склонность к кровоизлиянию и кровотечению. Опухоль имеет мягкую кон­систенцию. Папиллома часто переходит в рак.

Рак мочевого пузыря может располагаться на любом участке органа и развиваться из переходного эпителия.

Выделяют четыре основных типа строения опухолей мочевого пузыря в зависимости от формы роста: 1) папиллярный (сосочковый), при котором опухоль растет в полость мочевого пузыря; 2)инфильтративный, когда опу­холь врастает в стенку пузыря; 3)папиллярно - инфильтративный, при кото­ром опухоль растет в обоих направлениях; 4) Рак «in situ».

При папиллярных раках прогноз благоприятный, нежели при ин­фильтрирующих формах рака. При этом существенное значение имеет рас­пространенность процесса. Различают при раке мочевого пузыря три вида распространения: 1) диффузная инвазия, когда опухоль проникает между нормальными структурами в виде тяжей, гнезд, отдельных клеток; 2) инва­зия блоком, при которой опухоль проникает широким фронтом; 3) инвазия по лимфатическим узлам и кровеносным сосудам. Худший прогноз состав­ляет диффузная инвазия по сосудам.

В подавляющем большинстве случаев встречается переходно-клеточ­ный рак мочевого пузыря, редко - аденокарцинома. Редко встречаются не­эпителиальные опухоли (до 3%) - лейомиомы, фибромы, лейомиосаркомы, рабдомиосаркомы и фибросаркомы.

Метастазирование рака мочевого пузыря идет лимфогенным и ге­матогенными путями. В первую очередь поражаются регионарные лимфа­тические узлы (околопузырные, подчревные, подвздошные), печень, лег­кие, кости (Самсонов В.А.).Однако лимфогенно чаще всего на вскрытии метастазы находят в парааортальных лимфатических узлах, нежели в регио­нарных.

Гематогенные метастазы встречаются в основном в далеко зашедших стадиях, причем чаще при плоскоклеточном и недифференцированных раках.

Переходно-клеточный рак редко метастазирует гематогенным путем, даже при полной инвазии пузырной стенки (Люлько А.В. и др.). Характерной особенностью рака мочевого пузыря является то, что клинически метастазы рака мочевого пузыря при жизни больного обнаруживают редко, их преиму­щественно находят на вскрытии.

МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ

РЕГИОНАРНЫЕ ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ

Регионарными лимфатическими узлами являются лимфатические узлы малого таза, расположенные ниже бифуркации общих подвздошных арте­рий. Категория N не зависит от локализации регионарных метастазов.

TNM КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ

Т-первичная опухоль.

Индекс (т), добавленный при классификации Т, свидетельствует о мно­жественности опухолей. Индекс) 1з)может добавляться к любой категории Т при наличии соответствующей carcinoma in situ.

ТХ-недостаточно данных для оценки первичной опухоли.

ТО-первичная опухоль не определяется.

Tis-прединвазивная карцинома (carcinoma in silu «плоская опухоль»).

Та неинвазивная папиллярная карцинома.

ТІ-опухоль распространяется на субэпителиальную соединительную ткань.

Т2-опухоль распространяется на поверхностную мышцу (внутренняя половина).

ТЗ-опухоль распространяется на глубокую мышцу (наружная по­ловина).

ТЗ-а опухоль распространяется на глубокую мышцу (наружная по­ловина).

ТЗб-опухоль распространяется на околопузырную клетчатку.

Т4- опухоль распространяется на любую из следующих структур: простата, матка, влагалище, стенка таза, брюшная стенка.

Примечание: если при патологическом исследовании не подтверждается

инвазия мышцы, то считается, что опухоль поражает субэпителиальную со­единительную ткань. Если инвазия опухоли на глубокую мышцу не подтвер­ждается хирургом, то она классифицируется как Т2.

РЕГИОНАРНЫЕ ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ

NX недостаточно данных для оценки состояния регионарных лим­фатических узлов.

N0 нет признаков поражения метастазами регионарных лимфатических узлов.

N1 имеются метастазы в одном лимфатическом узле до 2-х см в наи­большем измерении.

N2 имеются метастазы в одном или нескольких лимфатических узлах размерами до 5 см в наибольшем измерении.

N3 имеются метастазы в лимфатических узлах более 5 см в наибольшем измерении.

М ОТДАЛЕННЫЕ МЕТАСТАЗЫ

MX недостаточно данных для определения отдаленных метастазов. МО нет признаков отдаленных метастазов.

Ml имеются отдаленные метастазы.

G - ГИСТОПАТОЛОГИЧЕСКАЯ ДИФФЕРЕНЦИРОВКА

Определение категории G применимо для всех урологических опухо­лей за исключением простаты и яичка.

GX степень дифференцировки не может быть установлена.

G1-высокая степень дифференцировки.

С2-средняя степень дифференцировки.

G3-4 низкая степень дифференцировки или недифференцированные опухоли.

ГРУППИРОВКА ПО СТАДИЯМ

Диагностика. Диагностика рака мочевого пузыря ставится на ос­новании клинических проявлений заболевания и инструментальных мето­дов исследования.

Клиническое течение рака мочевого пузыря протекает весьма разно­образно и зависит от формы и стадии опухолевого процесса, локализации и размеров опухоли.

Из клинических признаков основными являются: гематурия, дизурия и боли.

Гематурия. Самым частым и основным симптомом опухоли моче­вого пузыря является гематурия. Она наблюдается примерно у 80-90% больных и может протекать в виде микро- или макрогематурии. Различают терминальную и тотальную макрогематурию.

Терминальная макрогематурия наблюдается в случаях,когда опу­холь располагается вблизи шейки мочевого пузыря и проявляется выде­лением крови в конце акта мочеиспускания.

Тотальная макрогематурия встречается при любой локализации опухоли в мочевом пузыре, сопровождается отхождением сгустков кро­ви неопределенной формы, что указывает на нарушение целости сосуда относительно большого калибра. При этом наблюдается окрашенная кро­вью моча в течение всего акта мочеиспускания.

В зависимости от интенсивности кровотечения моча принимает раз­личную окраску: от слабо-розовой (клюквенный морс) до насыщенно­красной (вишневое варенье). При распадающемся раке моча напоминает мясные помои.

Необходимо отметить, что гематурия чаще всего бывает безболез­ненной, профузной и появляется внезапно среди кажущегося здоровья. Она может быть в любой час суток и продолжаться несколько часов или дней и повторяться неоднократно. При гематурии в мочевом пузыре появляются сгустки, которые, закупоривая внутренний сфинктр, мешают опорожне­нию мочевого пузыря, приводя иногда к полной задержке мочи. Частая гематурия ослабляет больных, анемизирует их.

Следует помнить, что интенсивность гематурии не зависит от ве­личины опухоли: маленькая опухоль может вызвать опасное для жизни кровотечение, а большая опухоль может протекать даже без гематурии.

Прогрессирование злокачественного процесса усиливает и приводит к более частому повторению гематурии. Гематурия не всегда является ран­ним симптомом.

Дизурия является вторым по частоте (после гематурии) симптомом, наблюдающимся при опухолях мочевого пузыря.25-35% больных со злока­чественными новообразованиями мочевого пузыря жалуются на учащен­ные и болезненные позывы к мочеиспусканию. Дизурия нарастает в случа­ях присоединения инфекции; последняя часто наблюдается у больных с инфильтративной и распадающейся опухолью.

При папиллярном раке дизурические явления чаще наблюдаются во второй и третьей стадии заболевания, причем имеют тенденцию к нараста­нию. Такие больные плохо спят, исчезает аппетит, теряют в весе, нарастает анемия.

Боли появляются у больных над лобком по мере распространения опу­холи и носят в дальнейшем постоянный характер. Они могут иррадировать в головку полового члена, задний проход, в крестец, нижние конечности. Боли не всегда связаны с актом мочеиспускания, хотя могут усиливаться в конце его. Боли становятся упорными при развитии воспалительных явлений.

Осложнения. Распад опухоли, воспалительный процесс в пузыре, на­растающая интоксикация усугубляют течение болезни. Часто с мочой в поздних стадиях отходят кусочки опухоли, некротизированная ткань, моча становится гнойной, с гнилостным запахом для окружающих.

Развитие инфильтративной опухоли распространяется на область ус­тьев мочеточников, вовлекая их в процесс, сдавливает пузырный отдел мо­четочников и создает тем самым затрудненный отток мочи из одной или обеих почек. Клинически это проявляется в тупых или приступообразных болях в поясничной области. Полная блокада устья мочеточника может привести к расширению лоханки и гидронефрозу. Вторичные изменения в верхних мочевых путях способствуют в дальнейшем развитию хронической почечной недостаточности. На этой почве у больных появляется сухость во рту, жажда, тошнота, рвота, повышение уровня мочевины и креатинина в сыворотке крови, уменьшение выделения количества мочи вплоть до ану­рии с последующим печальным исходом.

Вышеописанные клинические признаки болезни позволяют в по­давляющем большинстве случаев поставить диагноз рака мочевого пузы­ря, причем, в основном в поздней стадии. Это связано с тем, что у больных в ранней стадии заболевания, как показывает практика, отсутствуют выра­женные внешние клинические проявления, и своевременная диагностика рака мочевого пузыря все еще остается запоздалой.

При новообразованиях мочевого пузыря осмотр и пальпация в его ранней диагностике имеют второстепенное значение. Однако, в развитых формах пальпаторно над лобком можно прощупывать плотную, неподвиж­ную опухоль, что указывает на прорастание рака в переднюю стенку. Паль­паторно через прямую кишку методом пальцевого исследовании у муж­чин может быть определена инфильтрация опухолью дна мочевого пузыря (у женщин это удается при вагинальном исследовании).

В диагностике новообразований мочевого пузыря важное значение придается следующим методам исследования:

1. Цистоскопии.

2. Цитологическому исследованию.

3. Гистологическому исследованию биопсии.

4. Экскреторной урографии.

5. Цистографии.

6. Тазовой артериографии.

7. Прямой лимфографии.

8. Компьютерной томографии.

9. Эхографии (УЗИ).

10. Прямой ретроперитонеоскопни.

Цистоскопия. Цистоскопия является основным и общедоступным ме­тодом диагностики новообразований мочевого пузыря. Цистоскопия дол­жна проводиться при всех случаях гематурии с целью установления ее при­чины. При цистоскопии обнаруживается не только опухоль в мочевом пузыре, но и представляется возможным установить локализацию, величи­ну, характер, отношение к стенке органа. Зачастую только цистоскопичес­кая картина позволяет правильно решить вопрос о выборе метода лечения и определить прогноз.

По цистоскопической картине (по внешнему виду опухоли) различа­ют: экзофитные, эндофитные и смешанные формы опухоли.

К экзофитным опухолям относят папиллому и папиллярный рак. В последние годы с целью выявления невидимых при обычной цистоскопии опухолей применяют флюоресцентную цистоскопию. Показаниями к ее применению являются: кроме выявления невидимых опухолей также ис­пользование для динамического наблюдения за леченными больными, при обследовании больных с предопухолевым процессом, у работающих с кан­церогеном. Принцип метода: 3% раствор флюоресцена вводится в мочевой пузырь и затем в течение 7 мин. проводят цистоскопию с использованием синего светофильтра, устанавливаемого между источником света и свето­водом.

Цистологическое исследование. Цистологическую диагностику опу­холей мочевого пузыря применяют в основном у лиц, которым невозможно провести цистоскопию из-за стриктуры уретры, малой емкости мочевого пу­зыря, больших размеров аденомы предстательной железы и внутрипузыр- ных изменений слизистой мочевого пузыря. Цитологически исследуют оса­док мочи. Однако наиболее информативным считают метод исследования смывов со стенок мочевого пузыря. Методика взятия смыва - мочевой пу­зырь промывают раствором фурацилина 1:5000, затем вводят 30-50 мл 15% спирта на 10 мин. За это время больной активно двигается. Мочевой пузырь освобождают катетером и полученный материал центрифугируют в течение 10 мин при обороте 1500 об/мин. Затем из осадка приготавливают мазки и

окрашивают или гематоксилинэозином, или по Романовскому - Гимзе, или по Паппенгейму. Проводят цитологическое исследование мазков препаратов на предмет выявления опухолевых клеток.

При цистоскопии можно получить прицельный материал для цитоло­гического исследования - целенаправленные смывы, соскобы, пунктаты, мазки, отпечатки кусочков ткани, полученных при биопсии. Последнюю исследуют гистологически для выявления характера опухоли.

Конечно, окончательный диагноз рака мочевого пузыря ставится пу­тем гистологического исследования биопсии. В то же время цитологический метод имеет в диагностике вспомогательное значение. Ценность цитоло­гического метода возрастает при проведении массовых профилактических осмотров в качестве скрининг-теста для выявления ранних форм рака моче­вого пузыря.

Экскреторная урография в диагностике рака мочевого пузыря и выра­ботке тактики лечения играет большое значение. Она помогает также полу­чить нисходящую цистографию. Метод основан на способности почек выде­лять контрастные вещества (60-75% урографина, верографина, уротраста и др.), введенные внутривенно или подкожно для получения изображения мо­чевых путей на рентгенограммах. Аналогичное значение имеет и инфузон- ная урография. Разница в том, что при экскреторной урографии контрастное вещество вводится в количестве 20 мл внутривенно, а при инфузионной урог­рафии -1 мл контрастного вещества на Перед проведением урографии больной соблюдает диету, кишечник освобождают от кала и газов с помо­щью очистительных клизм, ограничи­вают прием жидкости, исключают из пищи продукты, способствующие га­зообразованию. Определяют также до исследования суммарную функцию почек. При экскреторной урографии на рентгенограммах могут быть обна­ружены следующие изменения: уме­ренное нарушение пассажа контраст­ного вещества с одной или обеих сторон вплоть до выраженной уретро- пиелоэктозии и полной блокады одной из почек. Наблюдаемые изменения чаще возникают в результате прорас­тания опухолью стенки мочевого пу­зыря и сдавления интрамурального от­дела одного или обоих мочеточников

(Рис 92).

кг массы тела больного.

Рис. 92. Опухоль мочевого пузыря (урограмма).

Цистография. Во время экскре­торной (инфузионной) урографии по­лучают также и нисходящую цистог­рафию. На цистограммах можно видеть дефект наполнения при экзо­фитно растущих опухолях, деформа­цию,приподнятость дна и ассиметрию при инфильтрирующих опухолях.

Изображение хорошо прослеживает­ся при опухолях более 3 см в диамет­ре. После введения контрастного ве­щества в вену рекомендуется делать снимки через 5, 10,15 минут, затем че­рез 1-2 ч. в переднезадней проекции до и после опорожнения мочевого пу­зыря (Рис 93).

Рис. 93. Опухоль шейки и треу­гольника мочевого пузыря боль­ших размеров. Нисходящая цис- тограмма.

Наиболее информативным и являются снимки, полученные при рет­роградной цистографии. С помощью катетера мочевой пузырь наполняется жидким контрастным веществом и делают серию снимков. Ретроградная цистография позволяет определить контуры, емкость, ригидность стенок мочевого пузыря, дефект наполнения, пузырно-мочеточниковый рефлекс. Существует также осадочная цистография, при которой экзофитные опухо­ли лучше выявляются.

Методика. В мочевой пузырь вводится 100 мл 10% взвеси сульфата бария для придания больному соответствующего положения (на спине, жи­воте, боку, стоя), где барий оседает на ворсинках опухоли. Через 30-40 мин. эвакуируют введенный раствор бария, отмывают мочевой пузырь до чис­той жидкости и наполняют его 100-150 см³ кислорода (с целью профилакти­ки эмболии при гематурии вводят закись азота).

Этот метод ценен при папиллярных опухолях. Для получения сведений о толщине стенок мочевого пузыря и их подвижности применяют полици­сто графию в комбинации с перицистографией.

Полицистография - последовательное введение определенных доз жид­кого контрастного вещества в мочевой пузырь и производство серии сним­ков на одной пленке (определяют ассиметрию, эластичность, ригидность, зазубренность стенок пузыря).

Перицистография - в околопузырную клетчатку вводят кислород для получения сведения о толщине стенок органа.

В заключение следует отметить, что цистография не является таким абсолютно надежным методом диагностики, как цистоскопия, особенно при выявлении местно распространенного процесса.

Тазовая артериография. Этот метод показан при выявлении рас­пространения рака мочевого пузыря за пределы органа в окружающие

ткани. Метод заключается во введении контрастного вещества во внутрен­ние подвздошные артерии с последующим проведением серии снимков на рентгеновской пленке. При этом характерными признаками для рака мочевого пузыря являются: атипизм сосудистой архитектоники, быстрое заполнение капилляров, длительная задержка контрастного вещества в опу­холи, раннее контрастирование вен, появление внепузырных патологи­ческих сосудов, штопорообразно извитых, с образованием «озер» и «лу­жиц». По данным А.С. Переверзева и В.И.Шипилова, тазовая артериография обеспечивает в 88-95% случаев точность определения ста­дии рака мочевого пузыря.

Прямая лимфография. Этот метод исследования является пока един­ственным практически бескровным методом дооперационной диагнос­тики метастазов рака мочевого пузыря в лимфатических узлах. Обнару­жение метастатических узлов позволяет выработать тактику адекватного лечения (расширения лимфаденэктомии, увеличение полей облучения, отказ от ненужных вмешательств в связи с распространением процесса).

Техника прямой лимфографии заключается во введении 1 мл 0,5% ра­створа синьки Эванса в кожу межпальцевой складки тыла стопы и обнару­жения окрашенного лимфатического сосуда. Затем проводят пункцию его и специальным аппаратом медленно вводят контрастное вещество (йодоли- пол, хромолимфотраст, миодил и др.). Снимки производят сразу же по окон­чании введения препарата (сосудистая фаза) и на следующие сутки (фазы накопления). Снимки можно произвести и в последующие сутки для конт­роля, так как контрастные вещества сохраняются в лимфатических сосудах до 6 месяцев. На полученных снимках можно обозреть паховые, наружные и общие подвздошные, парааортральные и паракавальные лимфатические узлы.

На лимфограммах характерными признаками метастазов являются: из­менения структуры, краевого дефекта наполнения (симптом «мышиного укуса»), полное замещение ткани узла опухолью и развития коллатерально­го лимфообращения или полного блока лимфатических узлов.

Компьютерная томография. Компьютерная томография является одним из важнейших достижений техники и за последние 10 лет занимает прочное место в диагностике заболеваний малого таза и других органов. Метод труд­нодоступный для повсеместного применения, но обладает высокой разреша­ющей способностью и хорошей четкостью изображения (Рис 94). Поэтому компьютерная томография позволяет определить не только протяженность опухолевого образования, но и степень внепузырной инфильтрации, а также интенсивность прорастания в соседние органы (прямая кишка,влагалище, предстательная железа). Кроме этого можно получить информацию даже о стадии развития рака мочевого пузыря по системе TNM.

Эхография (УЗИ). В диагностике рака мочевого пузыря ультразвуковое исследование расширяет возможности врача и делает его ценным по срав­

нению с другими мето­дами исследования. Гра­ницы исследования УЗИ еще больше расширяют­ся путем введения в по­лость мочевого пузыря или прямой кишки мини­атюрных ультразвуковых датчиков (SchullerJ.etal).

Прямая ретропери- тонеоскопия - метод оценки состояния регио­нарного лимфатическо­го аппарата путем эндос­копического исследова­ния забрюшинного про­странства с помощью ретроперитонеоскопа.

Диагностические воз­можности ретроперито- неоскопии больше, чем прямой лимфографии.

Рис. 94. а) Нормальная компьютерная томограм­ма мочевого пузыря и соседних органов; б) Опу­холь мочевого пузыря. Компьютерная томограм­ма.

Метод позволяет как пальпаторно, так и под контролем зрения опре­делить переход процесса на соседние органы и ткани, путем направлен­ной биопсии исключить или подтвердить наличие метастатического про­цесса в лимфатических узлах.

Дифференциальная диагностика. Рак мочевого пузыря следует дифференцировать от следующих заболеваний, имеющих сходное кли­ническое течение - цистита, камня мочевого пузыря, аденомы предста­тельной железы (или рака), гематурии почек, туберкулеза мочевого пу­зыря, полиповидной формы железистой метаплазии, феохромоцитомы, амилоидной опухоли, эозинофильной гранулемы, малакоплакии, эндо­метриоза.

Цистит - воспалительный процесс в мочевом пузыре. Больные предъявляют жалобы на частые императивные позывы к мочеиспусканию. Моча мутная, содержит в большом количестве лейкоциты и эритроциты. У больных раком мочевого пузыря с присоединением инфекции клиничес­кое течение напоминает цистит. При последнем противовоспалительное ле­чение быстро дает положительный эффект; при раке клиническое улучше-

ниє не наступает. Окончательной постановке диагноза помогает цистоско­пия и другие методы исследования.

Камни мочевого пузыря вначале могут себя не проявить, а при прояв­лении наиболее частыми симптомами являются: боли, расстройство моче­испускания, изменение характера мочи. В отличие от опухоли боли при камне появляются и зависят от сотрясения тела при быстрой ходьбе, езде по неровной дороге и т.д. Не всегда удается провести дифференциацию между раком и камнем мочевого пузыря путем рентгенологического (обзорного) и цистоскопии, особенно, когда заболевания сопровождаются воспалитель­ными явлениями. Диагноз устанавливается только после повторной цис­тоскопии и проведенного местного лечения пузыря. Продолжающаяся то­тальная гематурия говорит в пользу опухоли.

Аденома или рак предстательной железы чаще имеют сходные симп­томы с опухолью мочевого пузыря лишь в поздних стадиях заболевания. Мочеиспускание учащено, имеются боли при мочеиспускании и дефека­ции, причем боли имеют тупой и ноющий характер и они локализуются в области пузыря, прямой кишки, промежности, в области крестца, с ирра­диацией по ходу мочеиспускательного канала, в головку полового члена. Часто наблюдается кратковременная микро-или макроскопическая гема­турия. У 10-15% больных раком предстательной железы бывает гемату­рия, причем иногда усиленной, что затрудняет дифференциацию диагно­за. Правильный диагноз устанавливается путем ректального исследования предстательной железы (на ощупь плотная, увеличена в размере, что со­провождается опорожнением мочевого пузыря малыми порциями), цис­тоскопически взятием биопсии и цистопневмотомографией.

Гематурия из почек или из мочевого пузыря представляет трудности в их правильном распознавании. В то же время при гематурии из почек чаще сгустки бывают червеобразными, боли проявляют себя типа почечной ко­лики. При обследовании пальпаторно может определяться большая, плот­ная, бугристая почка, что рассеивает сомнения в правильности диагноза. Кроме этого, источник кровотечения может быть установлен цистоскопи­чески. Необходимо помнить, что гематурия может иметь место при смор­щенной почке, и в этом случае цистоскопия является незаменимым мето­дом исследования.

Туберкулез мочевого пузыря встречается редко. Отличить туберкулез и рак мочевого пузыря клинически, цистоскопически и другими методами исследования очень трудно. Постановке правильного диагноза помогает гистологическое исследование биопсии, взятой при цистоскопии. Несмот­ря на трудности отличия этих заболеваний верификация диагноза необходи­ма, так как от него зависит выбор тактики лечения и прогноз.

Феохромоцетома мочевого пузыря встречается одинаково часто как у мужчин, так и у женщин и локализуется в области треугольника Льето в виде солидного узла, покрытого неизмененной слизистой оболочкой, иног­

да с изъязвлением. При феохромоцитоме в отличие от рака со стороны мочевого пузыря симптоматика мало выражена. В основном проявляется пароксизмальным подъемом артериального давления во время акта моче­испускания или при надавливании на область мочевого пузыря. Кроме того, больные отмечают также сердцебиение, обильное потение, озноб, возбуди­мость. Диагноз феохромоцитомы ставится на основании характерной кли­нической и цитологической картины, а также обнаружением в моче высо­кого уровня катехоламинов. Гистологическое исследование биопсии дает окончательный ответ на сущность заболевания.

Полиповидная форма железистой метаплазии слизистой оболочки мочевого пузыря по своей цистоскопической картине напоминает опу­холевидное разрастание и нередко приводит к диагностической ошиб­ке. Фактически она развивается на фоне хронического воспаления и цистокопически характеризуется возвышением слизистой оболочки или опухолевидным образованием (размером до 2 см). Диагноз ставится на основании морфологического исследования.

Амилоидная опухоль по своей цистоскопической картине очень сход­на с инфильтративным раком мочевого пузыря. Клинически проявляется безболезненной гематурией. Дифференциация диагноза проводится пу­тем гистологического исследования биопсийного материала.

Эозинофильная гранулема по своей клинической картине имеет сход­ные симптомы с раком мочевого пузыря-болезнь сопровождается выра­женной дизурией, в отдельных случаях гематурией.

При цистоскопии на слизистой оболочке мочевого пузыря видны оди­ночные или множественные разрастания различного размера в виде гроз­дьев винограда. Верификацию диагноза проводят с помощью гистологи­ческого исследования биопсии.

Малакоплакия - образование на слизистой оболочке мочевого пузыря в виде бляшек желтовато-коричневого цвета. Находят у женщин, которые склонны к обратному развитию. Цистоскопически легко отличить рак от малакоплакии.

Эндометриоз - локальная гиперемия и буллезный отек слизистой обо­лочки мочевого пузыря у женщин (только),на фоне которого имеются кис­тозные выбухания красного, темно-красного и синего цветов. Клинически проявляется: дизурией, ощущением тяжести внизу живота, усиливающей­ся в период менструации и гематурии. Диагноз ставится цистоскопическим исследованием. Кроме того, эндометриоз слизистой мочевого пузыря в 50% случаев встречается у женщин, перенесших гинекологические или аб­доминальные операции. Лечение хирургическое, возможна также лучевая и гормональная терапия.

Лечение. До сих пор лечение рака мочевого пузыря остается трудной и далеко не решенной проблемой. Это связано с тем, что, во-первых, боль­ной поздно обращается к врачу ввиду длительности бессимптомного тече­

ния болезни, во-вторых, опухоли мочевого пузыря часто рецидивируют, в- третьих, удаление органа сопряжено с частыми послеоперационными ос­ложнениями. Тем не менее в настоящее время применяют следующие ме­тоды лечения рака мочевого пузыря:

1) оперативные;

2) лучевые;

3) лекарственные (химиотерапия и иммунотерапия;

4) паллиативные;

5) комбинированные;

6) комплексное лечение.

Оперативное лечение. Существуют многочисленные способы опера­тивного лечения рака мочевого пузыря и их можно свести к 4 основным группам:

1) эндовезикальные (трансуретральная электрокоагуляция, трансурет­ральная резекция, криодеструкция;

2) чреспузырные (электрокоагуляция и электроэксцизия, демукозация, криодеструкция, резекция с пересадкой мочеточника и без нее;

3) цистэктомия с различными видами деривации мочи (простая, ради­кальная экзентерация органов малого таза);

4) везикопластические операции.

Пятилетняя выживаемость после оперативного лечения больных ра­ком мочевого пузыря составляет от 35-до 55%,причем длительность выжи­ваемости в значительной степени определяется и зависит от распростра­ненности процесса.

Лучевая терапия. Лучевую терапию применяют у больных раком мо­чевого пузыря, у которых операция противопоказана (местное распростра­нение процесса, преклонный возраст, выраженные сопутствующие заболе­вания и др.).

Преимуществом лучевой терапии является возможность воздей­ствовать непосредственно на опухоль и на пути регионарного метастазиро­вания.

Лучевую терапию рака мочевого пузыря проводят на гамма - уста­новке «Луч», АГАТ-С, АГАТ-Р, АГАТ-В, «Рокус», которыми оснащены и диспансеры. Разовая доза в зависимости от объема облучаемых тканей ко­леблется от 1,5 до 2 Гр, а суммарная составляет 60- 70 Гр. Для уменьшения реакции на облучение его целесообразно проводить расщепленными кур­сами с перерывом в 2-3 нед. между ними.

При диффузном папилломатозе и его рецидивах, папиллярном раке ди­станционную гамма-терапию рекомендуют сочетать с внутриполостным об­лучением с введением в мочевой пузырь коллоидного раствора Аи.

Результаты лучевой терапии рака мочевого пузыря, по данным лите­ратуры, зависят от протяженности поражения, локализации и ги­стологического строения опухоли. Наиболее чувствительный к лучевой те­

рапии переходно-клеточный рак (R.Morrisson), 5-летняя выживаемость при этой форме рака составила 28%,а на пластическом-22% и плоскоклеточ- ном-20%; при Т1 и Т2 -40,7%, ТЗ -27,6%,Т4-6,5%.

Абсолютными противопоказаниями к проведению лучевой терапии являются: диссеминированный злокачественный процесс; острая и выра­женная хроническая недостаточность; кахексия; прорастание опухоли в со­седние органы, свищи; сдавление обоих мочеточников; острый пиелонеф­рит; уросепсис, резко выраженная анемия на фоне профузной гематурии; лейкопения и тромбоцитопения.

Осложнениями лучевой терапии мочевого пузыря являются циститы, реактиты. После проведенного противовоспалительного лечения (промы­вание пузыря реванолом 1:10000, фурацилином 1:5000,10% раствором ди- бунола) они проходят.

Химиотерапия. В настоящее время применяют для лечения более 10 химиопрепаратов, обладающих определенной активностью при раке моче­вого пузыря (5-фторурацил, фторофур, метатрексат, адриамицин, блеоми­цин, митомицин С, циклофосфан, ципластина и др.). Наибольшее распрос­транение из путей введения химиопрепаратов получили - системный и внутрипузырный пути. Существуют также внутриартериальный и эндолим- фатический пути введения, имеющие сравнительно меньшую практичес­кую значимость.

Необходимо отметить, что в арсенале средств лечения рака мочевого пузыря использованию химиотерапии отводится пока скромное место, ибо в настоящее время имеются трудности в проведении адекватной оценки каждого применяемого препарата (схема).

Схемы химиопрепаратов, применяемых при лечении рака мочевого пузыря (А.М. Гарин, А.В. Хлебков)

Комбинированное и комплексное лечение. Комбинированная и комп­лексная терапия рака мочевого пузыря включает следующие сочетания ме­тодов лечения: облучение и операция; химиотерапия и операция; облуче­ние и химиотерапия; облучение, химиотерапия и операция; полихимиотерапия (Схема).

При выборе комбинированного метода лечения необходимо учитывать общее состояние больного, сопутствующие заболевания, протяженность и форму поражения, гистологическое строение опухоли, стадии заболева­ния. Последняя играет важную роль в выборе комбинированного метода лечения. Так, например, по данным литературы, 5-летняя выживаемость при комбинированном методе лечения составляет при Т1-70-92%, Т2-50- 57%, ТЗ-30-35%. Анализ результатов комбинированного (и комплексного) лечения рака мочевого пузыря показывает преимущество его по сравне­нию с использованием каждого из них самостоятельно. По данным Е.К. Reddy с соавт., процент 5-летней выживаемости в группе больных, получав­ших комбинированное лечение, в два раза больше чем при монолечении.