Герметичность уретро-шеечного анастомоза и продолжительность дренирования мочевого пузыря
Техника РАРП и РПП подразумевает установку двух дренажей в конце операции - страховой дренажной трубки к зоне операции (мы используем силиконовую трубку 16 Ch) и уретрального катетера, проводимого через уретру в мочевой пузырь (мы используем двух-ходовой катетер Фолея 18 Ch из 100% силикона).
Страховая дренажная трубка удаляется, как только количество отделяемого по ней за сутки снижается до 100 мл или меньше. Уретральный катетер после РПП удаляется нами стандартно на 14 сутки после операции без предварительного исследования герметичности уретрошеечного анастомоза (УША). Опыт выполнения этих операций в клинике, насчитывающий более 15 лет, позволил нам вывести этот срок удаления катетера как оптимальный. Желая сократить продолжительность дренирования мочевого пузыря уретральным катетером после РАРП, мы взяли за правило на 6-7 сутки после операции выполнять цистограммы с рентген-контрастным веществом и, в случае отсутствии затека контрастного вещества за пределы мочевых путей, удалять катетер. Если УША оказывается не герметичен, то время дренирования мочевого пузыря уретральным катетером пролонгируется на 3-4 дня, после чего вновьвыполняется ретроградная цистограмма. Пациентов, у которых при цистографии анастомоз оказался не герметичен, в группе РАРП было 60, что составляет 11,7% от общего числа больных. На рисунке 6.7 приведено абсолютное число пациентов, перенесших РАРП, у которых имела место несостоятельность несостоятельности УША на цистограмме на 6-7 сутки после выполнения операции в разбивке по 100 операций в хронологическом порядке.
25
20
15
10
5
0
0-100 100-200 200-300 300-400 400-500
Рисунок 6.7. Количество пациентов группы РАРП, у которых имела место НУША через 6-7 дней после операции, разбитых на подгруппы по 100 больных в хронологическом порядке
Очевидно, что начиная со 2-ой сотни операций наступило существенное снижение риска развития этого осложнения.
При анализе причин такого улучшения мы обнаружили, что эти изменения совпали со временем начала применения зубчатых самофиксирующихся нитей Quill™ производства Covidien для выполнения УША. Это рассасывающаяся монофиломентная нить 3-0 с двумя иглами на концах (угол загиба иглы - 5/8). Вся поверхность нити покрыта микрозазубринами, направленными в одну сторону. Шовный материал Quill позволяет добиться уверенного сопоставления тканей (в нашем случае - уретры и шейки мочевого пузыря) без завязывания узлов и опасности распускания нити. [35]Если цистограмма доказывает герметичность анастомоза, то катетер удаляется немедленно. Ниже на рисунках 6.8 приведены примеры
выполнения цистограмм, демонстрирующих герметичность уретро
везикального анастомоза (А) и наличие мочевого затека (Б).
Рисунок 6.8. Цистограмма, выполненная в двух проекциях после наполнения мочевого пузыря до 100 мл рентген-контрастным веществом. (А) - уретрошеечный анастомоз герметичен. (Б) - имеется затек контрастного вещества за пределы мочевых путей. Анастомоз не герметичен
Среднее время удаления страховых дренажных трубок после операции составило 4,9±3,8 суток для группы пациентов РПП и 3,7±4,4 суток для
больных после РАРП. Разница была статистически достоверной. (р 0,031) Средние сроки удаления уретрального катетера составили 14,3±1,5 суток для больных группы РПП и 9,2±4,7 суток для пациентов группы РАРП. Продолжительность дренирования мочевого пузыря уретральным катетером оказалась статистически достоверно меньшей в группе РАРП по сравнению с РПП. (р 0,0001)
Таблица 6.3. Статистические показатели продолжительности дренирования зоны анастомоза страховой дренажной трубкой и мочевого пузыря уретральным катетером у больных групп РАРП и РПП
| Тип операции | РАРП | РПП | P | ||||||
| M | N | а | m | M | N | а | m | ||
| Длит. дренирования зоны анастомоза (сут.) | 3,7 | 498 | 4,4 | 0,197 | 4,9 | 71 | 3,8 | 0,450 | 0,031 |
| Длит. Дренирования мочевого пузыря (сут) | 9,2 | 481 | 4,7 | 0,215 | 14,3 | 70 | 1,545 | 0,185 | 0,0001 |
Надо сказать, что мы не сразу решились сокращать длительность дренирования мочевого пузыря уретральным катетером после РАРП, и первое время удаляли катетер Фолея на 10-12 сутки, почти как после РПП. Эти данные отражены на рисунке 6.9. Совершенствование алгоритма ведения больного после РАРП, заключавшееся в принятии решения о рутинном выполнении ретроградной цистографии всем пациентам на 6-7 сутки после операции, позволило сократить продолжительность дренирования мочевого пузыря.
Очевидно, что начиная с 4-ой сотни операций время удаления уретрального катетера после РАРП стабилизировалось в районе 7,6±0,7 суток, что почти в два раза меньше, чем у больных группы РПП. Это стало возможно благодаря применению современных шовных материалов и, в особенности, за счет особенной техники выполнения УША, описанной нами в главе 3 и приведенной на рисунке 3.21.
0-100 100-200 200-300 300-400 400-500
Рисунок 6.9. Средняя продолжительность дренирования мочевого пузыря уретральным катетером после РАРП у больных, разбитых на подгруппы по 100 пациентов в хронологическом порядке (в сутках)