Лечение carcinoma in situ мочевого пузыря.

Стандартным лечением рака мочевого пузыря in situ является проведение шести еженедельных внутрипузырных инстилляций вакцины БЦЖ. Полная ремиссия отмечается в 70% случаев. При сохранении положительных результатов цитологического исследования мочи и гистологического исследования биоптата слизистой, показано проведение дополнительного курса внутрипузырной БЦЖ-терапии.

Радикальная цистэктомия в настоящее время является стандартом лечения инвазивных опухолей. Показаниями к цистэктомии являются:

- инвазивный рак мочевого пузыря T2-4аN0-xM0;

- часто рецидивирующие поверхностные опухоли, не излеченные с помощью ТУР и внутрипузырной терапии;

- рак in situ не излеченный БЦЖ-терапией;

- опухоли T1G3;

- прогрессирующие распространенные поверхностные новообразования;

- множественные опухоли мочевого пузыря.

Радикальная цистэктомия подразумевает удаление мочевого пузыря единым блоком с простатой и семенными пузырьками у мужчин или маткой с придатками у женщин. Также удаляется проксимальный отдел уретры, удаление мочеиспускательного канала считается необходимым при поражении шейки мочевого пузыря у женщин и простатического отдела уретры у мужчин.

Радикальная цистэктомия также может включает тазовую лимфаденэктомию с обеих сторон. Лимфодиссекцию начинают на 2 см выше уровня бифуркации аорты, удаляются общие, наружные и внутренние подвздошные, а также запирательные лимфоузлы с обеих сторон, что позволяет получить дополнительную информацию, касающуюся прогноза заболевания.

Цистэктомия является травматичным хирургическим вмешательством, сопровождающимся значительным количеством послеоперационных осложнений(11%-70%): длительный парез кишечника (6%-70%), недостаточность уретро-резервуарного анастомоза (19%), недостаточность межкишечного анастомоза (4%-12%). Послеоперационная летальность колеблется от 1% до 4%

Отведение мочи после полного удаления мочевого пузыря является основным вопросом, от решения которого зависит последующее качество жизни больных. В настоящее время существуют три основных метода отведения мочи после цистэктомии:

- наружное отведение мочи (уретерокутанеостомия, кишечная пластика с формированием «сухой» или «влажной» стомы);

- внутреннее отведение мочи в непрерывный кишечник;

-создание кишечных резервуаров, обеспечивающее возможность контролируемого мочеиспускания.

Наиболее типичные операции

- Операция Брикера (уретероилиокутанеостомия).

Выполняют радикальную цистэктомию. Выделяют сегмент подвздошной кишки длиной 15-20 см и проксимальный конец сегмента зашивают. Дистальный конец сегмента выводят на кожу. Накладывают анастомозы между мочеточниками и проксимальной частью сегмента, отступя от ушитого конца на 3-4 см.

- Операция Стьюдера (формирование ортотопического резервуара). Выполняют радикальную цистэктомию. Выделяют сегмент подвздошной кишки длиной 55-60 см. Из детубулязированных дистальных 40 см сегмента формируют сферический резервуар. Накладывают анастомозы между мочеточниками и нерассечённой приводящей частью сегмента (длина приводящего отдела 15 см). Формируют анастомоз с уретрой.

Послеоперационная летальность в крупных центрах составляет

2-5%. Интраоперационные осложнения - кровотечения, ранение прямой кишки.

Операция Брикера (создание илеального кондуита) была предложена в 1950 г. и до сих пор широко применяется в клинической практике, являясь стандартом, с которым сравниваются результаты других операций деривации мочи.

Основным фактором, определяющим качество жизни после цистэктомии, является возможность контролировать выделение мочи. В связи с этим предложено множество вариантов удерживающих мочу резервуаров, которые пациент, по мере необходимости, опорожняет путем аутокатетеризации.

Для создания удерживающих резервуаров используются различные отделы желудочно-кишечного тракта: желудок, сегмент подвздошной кишки, илеоцекальный отдел, сигмовидная и прямая кишки.

Предложены многочисленные варианты создания удерживающих мочу механизмов:

- инвагинационный клапан на отводящем из резервуара сегменте кишки, суживание отводящего сегмента подвздошной кишки и Боугиниевой заслонки специальными швами (Indiana pouch),

- инвагинирование отводящего сегмента кишки и проведение инвагината через Боугиниеву заслонку (Mainz pouch),

- использование аппендикса, проведенного через подслизистый тоннель. С целью профилактики развития пиелонефрита дистальные отделы мочеточников имплантируются в резервуар с использованием антирефлюксных методик.

При формировании удерживающих резервуаров у 12% пациентов развиваются ранние, у 37% - поздние осложнения. Основными осложнениями в отдаленном послеоперационном периоде являются стриктура и/или обструкция мочеточников, неудержание мочи, сложности аутокатетеризации, формирование конкрементов в полости резервуара. Достаточно часто у данной категории больных отмечаются метаболические расстройства.

Как уже говорилось выше, замещение мочевого пузыря участками тонкой и толстой кишки с формированием анастомоза между кондуитом и уретрой является операцией выбора, но не всегда осуществимой. Невыполнима она в следующих случаях:

- при опухолевом поражении уретры,

- при рубцовых и постлучевых изменениях мочеиспускательного канала

- при возникновении в ходе операции осложнений, приводящих к невозможности выполнения первичной пластики,

- в ситуациях, когда выполнение цистэктомии и пластики в один этап не возможно (кровотечение с выраженной анамией, блок верхних мочевыводящих отделов, тяжелые сопутствующие заболевания, сомнения в радикальности операции).

В подобных случаях необходимо выполнять цистэктомию с формированием кондуита и отведением мочи минуя мочеиспускательный канал. Клиника онкологии Донецкого государственного медицинского университета на протяжении более чем 30 лет разрабатывает оптимальные варианты пластических вмешательств, направленных на замещение мочевого пузыря.

Ректоцистопластика разработана в 1967 г, опыт выполнения подобных операций позволяет рекомендовать этот вариант в качестве метода выбора. Методика формирования искусственного мочевого пузыря из прямой кишки заключается в следующем: после выполнения цистэктомии производят перевязку и пересечение верхней прямокишечной артерии на уровне малого таза, мобилизуют прямую кишку на уровне верхеампулярного отдела. Кишку прошивают механическим швом, культю погружают в предварительно наложенный кисетный шов. При необходимости дополнительно накладывают серо-серозные узловые швы. Приступают к формирования туннеля позади культи прямой кишки до мышц тазового дна. После этого пересаживают мочеточники в изолированную культю прямой кишки используя инвагинационный анастомоз. Со стороны промежности, интрасфинктерно, низводят сигмовидную кишку на промежность. Через 10-12 суток отсекают избыток низведенной кишки.

Методика создания искусственного мочевого пузыря из тонкой кишки с низведением дистального ее отдела через сфинктер прямой кишки на промежность.

После радикальной цистэктомии подвздошную кишку пересекают на расстоянии 20-25 см от илеоцикального угла и мобилизуют на протяжении 30-35 см, где повторно пересекают. Непрерывность тонкой кишки восстанавливают. Мобилизованную петлю тонкой кишки с брыжейкой укладывают так, чтобы ее дистальный участок было возможно низвести на промежность. Из кишку формируют Т-образный резервуар в который пересаживают мочеточники. Между слизистой и сфинктером прямой кишки формируют туннель, через который дистальный участок мобилизованной тонкой кишки низводят на промежность. Удержание мочи осуществляется сфинктерами прямой кишки.

Вторым вариантом метода тонкокишечной цистопластики является методика с низведением дистального конца кишки через уретральный сфинктер на кожу промежности под мошонкой

Цистопластика с помощью изолированного отрезка сигмовидной кишки и ее низведением через анальный сфинктер на промежность является альтернативой способу формирования искусственного мочевого пузыря из тонкой кишки.

После выполнения указанных оперативных вмешательств больные, как правило не отмечают бесконтрольного отхождения мочи, которая удерживается анальным или уретральным сфинктером в течение 3-5 часов.

В тех случаях, когда опухолевый процесс не распространяется на проксимальный отдел уретры для формирования искусственного мочевого пузыря используются различные отделы тонкой, толстой кишки или илеоцекального угла с наложением неоцистоуретроанастомоза.

Крайне трудной проблемой является формирование искусственного мочевого пузыря из тонкой и толстой кишки в тех случаях, когда использование с пластической целью уретры по тем или иным причинам невозможно. В этом случае операцией выбора остается формирование ректального мочевого пузыря, либо один из способов создания мочеприемника из подвздошной либо сигмовидной кишки с использованием анального сфинктера или мышц тазового дна, который имел бы достаточную емкость и замыкательный аппарат, предотвращающий бесконтрольное отхождение мочи. Предложенные варианты хирургических вмешательств позволяют в ряде случаев успешно решить данную проблему.

Рецидивы наиболее часто развиваются в течение 24 месяцев после операции. Возможно появление рецидивных опухолей в полости малого таза (15%-20%), а также метастазов в регионарные лимфоузлы (10%-15%) и отдаленных метастазов. Кроме того, надо принимать во внимание риск прогрессирования опухоли в уретре (5%-13%) и, редко, верхних мочевых путях (1%-3%).

Пятилетняя выживаемость после цистэктомии составляет 40%-60%.

Лучевая терапия является альтернативным методом лечения инвазивного рака мочевого пузыря. Результаты облучения уступают таковым при использовании хирургического вмешательства. Поэтому лучевая терапия проводится пациентам, имеющим противопоказания к цистэктомии или отказавшимся от операции. Однако в ряде стран облучение остается методом выбора при инфильтративных опухолях.

Радикальная лучевая терапия применяется при раке мочевого пузыря T1-4N0M0. Проведение облучения возможно при достаточной емкости и сохранной функции мочевого пузыря, отсутствии тяжелой мочевой инфекции, предшествующих воспалительных заболеваний органов таза или хирургических вмешательств на них, повлекших за собой развитие выраженного спаечного процесса.

Предоперационная лучевая терапия в РОД 4-6 Гр, СОД 16-18 Гр может быть использована при поверхностном раке мочевого пузыря. Пр и ее проведении снижается частота рецидивов заболевания.

Лучевая терапия инвазивного рака мочевого пузыря применяется как самостоятельный метод, а также в комбинации с операцией и химиотерапией.

Показанием к радикальному курсу служит, как правило, невозможность радикального оперативного вмешательства из-за местной распространенности процесса, тяжелых сопутствующих заболеваний. В ряде стран (Англия, Канада) она является традиционным методом лечения. Используют РОД 1,8 - 2 Гр, СОД 60-70 Гр

Солидные опухоли, являющиеся, как правило, более злокачественными, лучше отвечают на лучевую терапию, чем папиллярные или со смешанным ростом. Но солидные опухоли, чаще метастазируют.

Предоперационная лучевая терапия имеет своей целью снижение жизнеспособности опухолевых клеток, уменьшение размеров опухоли, создание условий для абластичного выполнения операций. Чаще применяется СОД 40-45 Гр. При этом облучение может проводиться как высокими фракциями (4Гр х 5 дней), так и обычным фракционированием.

Работа Поллака - перед облучением проводили ТУР с целью максимального удаления опухоли. Доза облучения 50 Гр, в последующем проводили цистэктомию. У 65% отмечено уменьшение стадии заболевания, 42% полное морфологическое излечение.

Радикальный курс предусматривает подведение очаговых доз 60-70 Гр, паллиативный 30-40 Гр. При комбинированном лечении, включающем предоперационное облучение, очаговые дозы составляют 40-45 Гр, послеоперационное облучение - 50-60 Гр, пред- и послеоперационном - соответственно 40-45 и 30-40 Гр.

Следует отметить, что радио чувствительность опухолей мочевого пузыря широко варьирует в зависимости от гистологической структуры и возрастает последовательно: папиллома, переходно-клеточный рак, плоскоклеточный рак, аденокарцинома, анаплазированный рак.

При сочетанной терапии на первом этапе осуществляют внутриполостное облучение через введенный в мочевой пузырь и визуально сориентированный цистостат, разовая очаговая доза 3-3,5 Гр, суммарная очаговая доза 30-35 Гр, облучение проводят через день. На втором этапе осуществляют дистанционную лучевую терапию традиционным методом до суммарной очаговой дозы 60-65 гр. При комбинированной терапии операцию производят через 2-3 дня после окончания предоперационной внутриполостной терапии. Метод оказался весьма эффективным.

Необходимость в послеоперационной лучевой терапии возникает после выполнения недостаточно радикальной операции или возникновения у хирурга сомнений в ее радикальном проведении. В этом случае принципиально важным моментом является определение суммарной очаговой дозы для получения ожидаемого эффекта. Как оказывает многолетний опыт, эта доза составляет 50-60 Гр при традиционном фракционировании дозы или эквивалентна этим значениям доз при других способах фракционирования.

Важным этапом перед началом облучения является выбор объема тканей, подлежащих облучению (т.е. выбор лечебной мишени). В этот объем должны входить первичная опухоль и регионарные лимфатические узлы, расположенные в малом тазу ниже бифуркации общих подвздошных артерий.

Верхний край мишени обычно располагается на средине крестцово- подвздошного сочления или, иногда, между пятым поясничным и первым крестцовым позвонками. Последнее зависит от распространенности первичной опухоли и ее лимфогенных метастазов.

Нижний край мишени лежит на линии, соединяющей нижние края обтураторных отверстий. В случаях диффузного опухолевого поражения шейки мочевого пузыря или простатической части уретры он спускается на уровень линии, соединяющей нижние края седалищных бугров.

Для надежного облучения всех регионарных лимфатических узлов, в объем облучения необходимо включать весь малый таз до костных стенок его с захватом кнаружи 1,5 см костной ткани.

Латеральные границы мишени: задний их край находится мин 3 см позади задней поверхности опухолевого очага, которая определяется при пальпации или на компьютерных томограммах (при этом, по возможности, из зоны облучения исключается задняя часть прямой кишки), передний - это передняя стенка мочевого пузыря.

Из-за вариации степени растяжения мочевого пузыря, рак этой локализации можно отнести к подвижной мишени, подобно опухоли легкого. В зависимости от терапевтических целей мочевой пузырь во время облучения может быть пустым или наполненным. При начальном этапе лучевой терапии, когда необходимо облучение всего пораженного органа и тазовых лимфатических узлов, мочевой пузырь рекомендуется опорожнить. Далее, в период уменьшения лечебной мишени до размера первичной опухоли и особенно, при раках, расположенных в основании мочевого пузыря или в зоне его шейки, облучение следует продолжить при наполненном пузыре. Это позволяет исключить из зоны прямого лучевого воздействия часть мочевого пузыря, а также тонкий кишечник, вытесняемый из таза пузырем, что значительно снижает опасность лучевых повреждений этих органов. Уменьшение размеров лечебной мишени обычно производится после подведения дозы 45-50 Гр (при 1,8-2 Гр за фракцию).

Брахитерапия является альтернативой дистанционной лучевой терапии при солитарных опухолях менее 5 см в диаметре. Данный метод позволяет подвести источники облучения непосредственно к новообразованию, что создает условия для максимального повреждения опухоли при минимальном воздействии на окружающие ткани. Внутритканевая терапия позволяет достичь оптимального соотношения между общей и очаговой дозами. Применяются методики введения постоянного радиоактивного источника (Au98) и удаляемых гибких источников (Cs137,Ir192,Ta182).

В настоящее время широко исследуется роль симультанной химиотерапии в качестве индуктора эффекта облучения.

У большинства больных, получающих лучевую терапию на область таза, развиваются энтерит, проктит, цистит. Обычно данные осложнения умеренно выражены и купируются самостоятельно. Эректильная дисфункция появляется у 2/3 мужчин, получающих лучевую терапию.

Полная регрессия отмечается у 30%-50% больных инвазивным раком мочевого пузыря, подвергнутых облучению. Выполнение ТУР мочевого пузыря перед началом лучевой терапии улучшает местный эффект лечения. Факторами, коррелирующими с высокой эффективностью консервативного лечения инвазивного рака мочевого пузыря, являются небольшие размеры опухоли, отсутствие гидронефроза, радикальное выполнение ТУР мочевого пузыря и полный эффект индукционного лечения.

Частота рецидивирования после облучения по радикальной программе составляет около 50%.

Лучевая терапия обеспечивает удовлетворительную 5-тилетнюю выживаемость, достигающую 24%-46%. Прогноз заболевания зависит от стадии Т: отдаленная выживаемость при стадии Т2 составляет 26%-59%, Т3а - 35%-52%, Т3в - 23%-29%. Кроме того, на продолжительность жизни пациентов, получавших лучевую терапию, влияют степень анаплазии, размер и локализация опухоли, состояние верхних мочевыводящих путей.

Неполная регрессия опухоли, а также появление рецидива являются показанием к выполнению цистэктомии. Выполнить радикальную спасительную цистэктомию после попытки радикальной лучевой терапии удается в 80% случаев. При этом 5-тилетняя выживаемость оперированных больных составляет 35%-50% .