6.1. Роль и место различных видов операций при раке мочевого пузыря

Создание искусственных резервуаров для накопления и отведения мочи после цистэктомии относится к наиболее сложным хирургическим вмешательствам в урологии. Радикальная цистэктомия имеет многочисленных сторонников и оправдывает укоренившийся термин “золотого стандарта” в лечении инвазивных опухолей мочевого пузыря, но отношение к данной операции неоднозначное.

Основной и единственно радикальный вид лечения инвазивных форм рака мочевого пузыря - цистэктомия. Стандартным лечением инвазивных опухолей мочевого пузыря у мужчин является радикальная цистпростатвезикулэктомия, у женщин - передняя экзентерация. Значение профилактической уретрэктомии у мужчин спорно. Благодаря артифициальной методике замещения мочевого пузыря в течение последних лет мы отдаем предпочтение сохранению уретры. Ни в одном из наших наблюдений не отмечено рецидива рака в уретре.

Удаление мочевого пузыря ассоциируется с повышенной опасностью кровотечения, возможным повреждением сосудисто-нервных пучков, вскрытием просвета прямой кишки. Перечисленных осложнений можно избежать, если строго соблюдать этапность вмешательства, четко представляя особенности кровоснабжения мочевого пузыря и предстательной железы.

Создание искусственных резервуаров облегчает восприятие цистэктомии как предпочтительного и безопасного метода лечения инвазивного рака мочевого пузыря. Приобретенный опыт, знание

анатомических особенностей малого таза, тщательное выполнение всех этапов операции обеспечивают радикальность и безопасность цистэктомии.

Среди факторов, влияющих на выбор операции, следует выделить: -возраст пациента;

-физическое состояние;

-клинический прогноз заболевания;

-функцию почек;

-патологию кишечника;

-заболевания уретры;

-хирургический опыт.

В настоящее время наиболее распространенными способами деривации мочи являются создание кондуита, катетеризируемые мочевые резервуары и артифициальный мочевой пузырь. Основные преимущества: кондуита - простота конструкции, незначительная частота послеоперационных осложнений, а континентного отведения мочи - отсутствие мочеприемников и хорошее психологическое состояние пациента.

Новый мочевой пузырь по своим параметрам и конфигурации следует максимально приблизить к естественному. Механизм накопления и выведения мочи должен учитывать как физиологические параметры, так и социально-психологическое состояние пациента.

Модификации создания искусственного мочевого резервуара из кишечных участков после их детубуляризации оказались наиболее успешными. Преимуществом детубуляризованного сферического мочевого резервуара является значительный диаметр и большая емкость с более низким внутрипросветным давлением и отсутствием координированных сокращений, возникающих вскоре после начала фазы наполнения.

Искусственные мочевые резервуары из тонкой кишки патофизиологически рассматриваются как оптимальные, потому что в них создается система низкого давления.

Функция почек при выборе метода отведения мочи имеет первостепенное значение.

Для создания искусственных мочевых резервуаров мы используем сегмент подвздошной кишки по методу Studer. Общими принципами контролируемого отведения мочи при формировании артифициального мочевого пузыря являются:

-рассечение брыжейки с сохранением центрального артериального ствола для избранного сегмента подвздошной кишки;

-резекция кишки с прерыванием перистальтики;

-восстановление непрерывности кишки;

-создание сферического мочевого резервуара;

-имплантация мочеточников в приводящий в мочевой резервуар отрезок подвздошной кишки;

-анастомоз резервуара с уретрой.

При выборе создания нового мочевого пузыря необходимо выполнить следующие онкологические принципы: наружный сфинктер должен оставаться интактным, а объем операции должен быть выполнен предельно радикально.

Наш опыт свидетельствует о том, что координированные сокращения приводящего в мочевой резервуар отрезка подвздошной кишки препятствуют рефлюксу мочи в верхние мочевые пути.

Мы считаем, что не инфекция и рефлюкс, а обструкция ведет к выраженным изменениям верхних мочевых путей. В послеоперационном периоде у наших пациентов мы не обнаружили сужения уретерокишечных анастомозов.

В настоящее время предлагается большое количество различных оперативных методик, при которых формируется мочевой резервуар, опорожняемый через “сухую” стому путем самокатетеризации через определенные интервалы времени. Техника выполнения катетеризируемых

резервуаров достаточно сложна. Наиболее важным этапом в процессе хирургического вмешательства является создание механизма удержания мочи в мочевом резервуаре.

Таблица 49

Осложнения раннего послеоперационного периода

В процессе поиска альтернативных вариантов отведения мочи из вновь создаваемых мочевых резервуаров, при невозможности их анастомозирования с уретрой, предпринимались различные методики оперативного вмешательства. В нашей практике мы используем катетеризируемые резервуары по методу Коек.

наиболее сложные, так как возможность катетеризации крайне важна для пациентов.

Для накожного отведения мочи мы применяем операцию Брикера. Ранние послеоперационные осложнения зависят от травматичности

операции, сопутствующих заболеваний, общего состояния больного, опыта хирургической бригады. В таблице 49 представлены осложнения, развившиеся в раннем послеоперационном периоде после формирования артифициального мочевого пузыря и мочевого резервуара.

Поздние осложнения чаще всего обусловлены методом отведения мочи. Мы наблюдали развитие осложнений, указанных в таблице 50.

Таблица 50

Осложнения позднего послеоперационного периода

Кишечная пластика мочевого пузыря из изолированного сегмента подвздошной кишки при соблюдении всех клинических и технологических требований является методом выбора в лечении больных инвазивным раком

мочевого пузыря.

6.2.