Открытая резекция мочевого пузыря.

Показаниями к выполнению являются:

- первичное поражение мочевого пузыря;

- единственная опухоль по передней, задней, боковым стенкам и в верхушке или дне мочевого пузыря;

- расстояние от шейки не менее 3 см, размер не более 5см;

- достаточная ёмкость и функция мочевого пузыря.

Резекцию также выполняют у пожилых больных с отягощённым соматическим состоянием. При резекции мочевого пузыря желательно производить двустороннюю тазовою лимфаденэктомию. При расположении опухоли вблизи устья мочеточника формируют уретеро- неоцистоанастомоз.

При выборе метода дальнейшего лечения больных раком мочевого пузыря Ta и Т1 стадий необходимо принимать во внимание риск развития рецидива и прогрессирования опухолевого процесса, возможность развития побочных эффектов и соотношение цена - эффективность. Частота рецидивов поверхностного рака мочевого пузыря, даже после адекватного лечения, очень высока и достигает 30%-80%. Риск рецидивирования и прогрессии может быть предсказан на основании клинических и морфологических данных.

Факторы прогноза развития рецидива, в порядке убывания значимости, следующие:

1. Количество опухолей на момент установления диагноза;

2. Частота рецидивов в предшествующий период; рецидив через 3 месяца после лечения;

3. Размер опухоли: чем больше опухоль, тем выше риск рецидива;

4. Степень гистопатологической дифференцировки опухоли.

Наиболее важным прогностическим значением развития инфильтративного роста обладают степень анаплазии и стадия Т опухоли.

Основываясь на упомянутых прогностических факторах, все поверхностные опухоли мочевого пузыря могут быть разделены на следующие группы риска:

- группа низкого риска: единичные опухоли TaG1 менее 3 см в диаметре;

- группа высокого риска: T1G3, множественные или часто рецидивирующие опухоли, Tis;

- группа умеренного риска: остальные поверхностные опухоли Ta-1, G1-2, множественные опухоли более 3 см в диаметре.

Во всех случаях непосредственно после ТУР мочевого пузыря показано внутрипузырное введение химиопрепаратов. Это позволяет снизить риск развития рецидива на 50%.

Пациентам группы низкого риска дополнительное лечение не показано. Больным, относящимся к группам умеренного и высокого риска развития рецидива, требуется проведение 4-8-недельного курса внутрипузырной БЦЖ- или химиотерапии. Показанием к тому, чтобы отложить или остановить лечение является тяжелая дизурия. В основном профилактическое влияние интравезикальной терапии реализуется непосредственно после ее проведения. Поэтому в случаях отсутствия развития рецидива более чем через 6 месяцев после вмешательства, дальнейшее применение внутрипузырной терапии не показано.

Адъювантная внутрипузырная БЦЖ-терапия, впервые предложенная Morales в 1976 г., обладает высокой эффективностью при поверхностных опухолях мочевого пузыря с высоким риском развития рецидива и является методом выбора при проведении адъювантного лечения данной категории больных. Вакцина БЦЖ представляет собой взвесь жизнеспособных бацилл Кальмета-Герена. Механизм ее противоопухолевого действия окончательно не изучен. Однако известно, что в его основе лежит индукция местного иммунного ответа, в котором задействованы макрофаги, Т-лимфоциты и ряд цитокинов.

Адъювантная БЦЖ-терапия позволяет снизить частоту рецидивов поверхностного рака после ТУР мочевого пузыря, а также увеличить специфическую выживаемость данной группы больных.

Наиболее распространенным осложнением БЦЖ-терапии является цистит, который развивается у 90% больных. В 40% наблюдений отмечают появление макрогематурии. Более серьезными побочными эффектами являются фебрильная лихорадка (3%), гранулематозный простатит (0,9%), пульмонит и гепатит (0,7%). БЦЖ- сепсис имеет место у 0,4% пациентов. В литературе описано несколько летальных исходов при развитии данного осложнения внутрипузырной БЦЖ-терапии.

Тяжелые местные, а также системные осложнения БЦЖ- терапии требуют проведения терапии противотуберкулезными препаратами (изониазид в дозе 300 мг в сутки, рифампицин в дозе 600 мг в сутки, этамбутол в дозе 1200 мг в сутки).

Препаратом выбора для проведения внутрипузырной химиотерпии является противоопухолевый антибиотик - митомицин С. Стандартная лечебная доза данного химиопрепарата не определена. В большинстве случаев внутрипузырно вводится от 20 мг до 40 мг митомицина С, разведенного 20-40 мл дистиллированной воды. Ранняя профилактическая интравезикальная терапия митомицином С позволяет снизить риск рецидивирования поверхностного рака мочевого пузыря на 15%. Митомицин С позволяет добиться результатов, аналогичных таковым при проведении профилактической иммунотерапии.

Кроме того, с целью профилактики рецидивов рака мочевого пузыря возможно применение ТиоТЭФа и доксорубицина, значительно уступающих митомицину С и вакцине БЦЖ по эффективности.

В случаях наличия субтотального и тотального поверхностного поражения мочевого пузыря, невозможности выполнить радикальную ТУР и противопоказаниях к цистэктомии, возможно проведение 6-8-недельных курсов лечебной внутрипузырной химиотерапии. Частота достижения полной регрессии при применении митомицина С составляет 39%, тиоТЭФа - 27%. Наличие резидуальной опухоли после проведения внутрипузырной химиотерапии является показанием к выполнению ТУР мочевого пузыря.