1.2. Классификация рака мочевого пузыря

При выборе метода лечения РМП условно подразделяют на поверхностный и мышечно - инвазивный. Мышечный слой мочевого пузыря (детрузор) является разделительной границей для обеих групп.

Среди всех вновь диагностируемых случаев РМП 70-77% составляют поверхностный рак (Та-Т1), который в процессе лечения в 50-70% случаев рецидивирует с нарастанием степени анаплазии, а 10-23% приобретают инвазивный характер роста; от 25% до 50% составляют инфильтративный рак; около 5% имеют метастазы [2, 148, 223].

Классификация ВОЗ 2004г. разделяет инвазивные опухоли мочевого пузыря на папиллярную уротелиальную опухоль с низким злокачественным потенциалом (PUNLMP), уротелиальный рак низкой и высокой степеней злокачественности. Умеренная степень дифференцировки (G2), которая являлась противоречивой в классификации ВОЗ 1973г., была удалена. Тем не менее, несмотря на то, что до 2004г. классификация ВОЗ была использована в большинстве клинических исследований, гистологическая градация опухоли определяется с использованием классификаций ВОЗ как 1973, так и 2004гг. (табл. 1) [91].

Таблица 1

Классификация ВОЗ 1973 и 2004гг. для инвазивного рака мочевого пузыря

По данным Messing et al (1995г.) 40-45% впервые выявленных случаев РМП являются низкодифференцированными, в половине из которых отмечается мышечная инвазия. В остальных случаях сохраняется высокая вероятность распространения опухоли в мышечный слой.

Наличие инвазии опухоли в мышечный слой сопровождается в 40-85% случаев появлением регионарных метастазов и прорастанием опухоли в окружающую клетчатку [165]. По данным Prout, Babaini R. (1980г.) 40-50% больных мышечно-инвазивным раком мочевого пузыря (МИРМП) имеют отдаленные метастазы ко времени первичной диагностики. У остальных метастазы появляются в течение первого года.

Поверхностные и мышечно-инвазивные опухоли мочевого пузыря в 9095% случаев представлены уротелиальной карциномой, но отличаются по целому ряду молекулярно-генетических, морфологических,

иммуногистохимических признаков [18, 40, 79, 197].

Отдельно важно выделить carcinoma in situ (cis) - потенциально злокачественные опухоли, которые считаются предвестниками МИРМП, склонными к прогрессированию заболевания, мультифокальному росту с распространением на уротелий мочеточников и уретры [58, 107, 147, 198, 201, 202, 211, 253].

Патоморфологическими признаками cis являются плоские участки уротелия, состоящего из клеток с признаками анаплазии (большие ядра, многочисленные видимые ядрышки), растущих беспорядочно, без пенетрации базальной мембраны. Чаще всего cis локализуется в области треугольника Льето, вокруг устьев мочеточников, гораздо реже - в области купола мочевого пузыря и передней стенки. Течение опухоли непредсказуемо. В одних случаях может протекать годами, не инвазируя стенку мочевого пузыря, в других - принимает быстрое агрессивное течение [206].

Известно 2 формы cis:

- первичная - изолированная (риск развития МИРМП - 40%),

- вторичная - ассоциированная с папиллярной или нодулярной опухолью мочевого пузыря (риск развития МИРМП до 70-80%).

Частота развития МИРМП у пациентов, в анамнезе имеющих ris, варьирует от 42% до 83% (от 8% при фокальной форме до 70% при диффузных формах). По данным Carroll (2000г.) к моменту постановки диагноза РМП 5070% больных имеют cis [188]. По данным Cheng L. и соавт. за периоды 10- и 15 - летнего наблюдения выживаемость пациентов с cis составила соответственно 55% и 40%, частота прогрессирования опухоли (появление инвазивных форм и отдаленных метастазов) - 79% и 74% соответственно. Этой же группой авторов было доказано, что у пациентов с впервые выявленной дисплазией уротелия (без диагностированного РМП) в 7 из 36 случаев в течение 8-летнего периода наблюдения регистрировался рост раковой опухоли [154, 242].