Классификация опухолей мочевого пузыря

Патоморфологмческая классификация

Опухоли мочевого пузыря ио своему гистогенезу достаточно разнообразны, но при этом до 95% их них бывают эпителиальными. На все остальные формы приходится 5-10%.

I. Эпителиальные опухоли

A. Переходноклеточная папиллома

Б. Переходноклеточная папиллома, инвертированный тип

B. Плоскоклеточная папиллома

Г. Плоскоклеточный рак

Д. Варианты переходноклеточного рака

1. С плоскоклеточной метаплазией

2. С железистой метаплазией

3. С плоскоклеточной и железистой метаплазией Е. Плоскоклеточный рак

Ж. Аденокарцинома

3. Недифференцированный рак

II. Неэпнтелиальные опухоли

А. Доброкачественные

Б. Злокачественные

1. Рабдомиосаркома

2. Другие новообразования

III. Смешанные группы опухолей

A. Феохромоцитома

Б. Лимфомы

B. Карциносаркома

Г. Злокачественная меланома

Д. Другие новообразования

IV. Метастатические опухоли

V. Некласеифнцируемые опухоли

VI. Неопухолсвыс изменения эпителия

A. Сосочковый (полипоидный) цистит

Б. Гнезда фон Брунна

B. Кистозный цистит

Г. Железистая метаплазия

Д. Пефрогенная аденома

Є. Плоскоклеточная метаплазия

VII. Опухолеподобные поражения

A. Фолликулярный цистит

Б. Малакоплакия

B. Амилоидоз

Г. Фиброзный (фиброэпителиальный) полип

Д. Эндометриоз

Е. Гамартомы

Ж. Кисты

В клинической практике широко применяется разделение опухоли по степени клеточной дифференцировки, так как это имеет большое значение для определения тактики лечения и прогноза заболевания (114,121,155, 363).

Распределение опухолей мочевого пузыря по степени клеточной дифференцировки:

1. Высокодифференцированный рак

2.

3. Низкодифференцированный рак

90-95% всех опухолей мочевого пузыря приходится на эпителиальные новообразования. Частота встречаемости различных гистологических форм

рака мочевого пузыря составляет: переходноклеточный рак недифференцированный - 30.1%, плоскоклеточный - 14,2%, адснок - 1,4% и перстневидноклеточный - 0,2% (90).

jSv

Т - первичная опухоль (рис. 1)

Клиническая классификация но системе TNM (м ежду и а ро, і и ы й и роти вора ковы й союз,

IX - п

Рис. 1. Стадирование рака мочевого пузыря ичная опухоль не может быть оценена 1НЫХ о первичной опухоли а неинвазивиая папиллярная карцинома Tis - карцинома in situ (плоская опухоль)

иухоль распространяется на субэпителнальную соединительную ткань

Т2 - опухолевая инвазия мышечного слоя

Т2а - опухолевая инвазия поверхностного мышечного слоя (внутренняя половина)

Т2Ь - опухолевая инвазия глубокого мышечного слоя (наружная половина) ТЗ - опухоль распространяется на паравези кальную клетчатку ТЗа - микроскопически

ТЗЬ - макроскопически (экстравезикальный конгломерат)

Т4 - опухоль распространяется на любой из следующих органов:

предстательную железу, матку, влагалище, стенку таза, брюшную стенку

Т4а - опухолевая инвазия предстательной железы или матки, или влагалища Т4Ь - опухолевая инвазия стенки таза или брюшной стенки N — регионарные лимфатические узлы

NX - регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены

N0 - нет метастазов в регионарных лимфатических узлах

N1 - метастаз в одном регионарном лимфатическом узле не более 2 см в наибольшем измерении

N2 - метастаз в одном регионарном лимфатическом узле более 2 см, но не более 5 см в наибольшем измерении, или множественные лимфатические узлы, ни один из которых не больше 5 см в наибольшем измерении

N3 - метастазы в регионарных лимфатических узлах более 5см в наибольшем измерении

М - отдаленные метастазы

MX - отдаленные метастазы не могут быть оценены

МО - нет отдаленных метастазов

Ml - отдаленные метастазы

G - гистопатологическая градация

GX — степень дифференцировки не может быть оценена

G1 - высокодифференцированная опухоль

G2 — умереннодифференцированная опухоль

G3 - низкодифференцированная опухоль

G4 - недифференцированная опухоль

1.2.

Рак мочевого пузыря следует рассматривать как заболевание всего мочевого пузыря. У большей части больных инвазивным раком мочевого пузыря к началу лечения могут быть микрометастазы (46, 54, 75, 158, 159, 180).

Наиболее частым симптомом рака мочевого пузыря является макро- и микрогематурия (17, 76, 127, 154, 224, 247, 347). Возникновение ее связано с распадом новообразования или отрывом папиллярных структур опухоли. Для обнаружения микрогематурии необходимо исследование мочи. В осадке мочи в 80-90% случаев обнаруживаются свежие эритроциты. Цитологическое исследование мочи - наиболее простой метод исследования. Материалом для цитологического исследования служит осадок мочи или промывные воды после цистоскопии, мазки с поверхности опухоли или слизистой. Особенно полезно и эффективно цитологическое исследование мочи для диагностики внутриэпителиального рака (CIS), тем более, что для этой стадии рака нет специфических признаков (19, 27, 177, 214, 264, 272). Чувствительность метода по разным статистикам в среднем составляет 40% (77, 93, 105, 281, 368).

По достоверности диагностики цистоскопия является “золотым стандартом” и самым эффективным диагностическим методом (5, 7, 44, 337, 355). При осмотре обращается внимание на количество новообразований, локализацию опухоли, величину и характер ее роста. Вышеперечисленные показатели имеют значение как для лечения, так и для прогноза заболевания. Выявление множественных опухолевых образований говорит о большой вероятности в последующем рецидива опухоли и ставит вопрос о характере

лечения - ТУР (трансуретральная резекция), цистэктомия, иммуно- или химиотерапия (53,88,110,141,280, 358,365).

По характеру роста опухоли делятся на:

- экзофитные, растущие в просвет мочевого пузыря;

- эндофитные или инфильтративные формы;

- смешанные

(93,261).

Чаще всего встречается экзофитный рост опухоли (до 50%) (90,250).

Обследование включает в себя обязательный осмотр уретры (36, 226, 335), особенно у больных с опухолью в области шейки и простатической части уретры.

При биопсии мочевого пузыря преследуются две цели: во-первых, получить гистологическое подтверждение опухоли, во-вторых, установить стадию заболевания и глубину инвазии. Выполнение поставленных целей имеет первостепенное значение в определении последующей тактики лечения (5, 7, 171, 358). Биопсия мочевого пузыря выполняется двумя вариантами. Один из них - холодная биопсия, которая выполняется щипцами через цистоскоп. Ее преимущество в том, что при получении материала он не сжигается и полностью пригоден для исследования. Недостаток этого метода биопсии заключается в невозможности уточнить глубину инвазии опухоли (7, 268). Второй, наиболее часто применяемый метод биопсии мочевого пузыря - ТУР (9,86,319), имеет ряд достоинств:

1 .Возможность удалить целиком опухоль, после чего взять кусочки ткани из основания и убедиться, насколько радикально удалена опухоль.

2. Морфолог получает по объему достаточное количество материала для последующего гистологического исследования.

З.На основании гистологического изучения полученного материала возможно установить степень инвазии, что само по себе имеет большое значение для определения характера последующего лечения.

Частота рецидивов рака мочевого пузыря после ТУР крайне высока (50-90%) (126). При возникновении рецидива может снижаться степень дифференцировки опухоли и возрастать глубина инвазии, что значительно ухудшает прогноз. Рак мочевого пузыря является болезнью всего уротелия. Поэтому наличие помимо экзофитных опухолей мелких папиллярных, а также плоских эндотелиальных опухолей (рак in situ), не выявленных, а потому и не удаленных во время ТУР, является основной причиной рецидивов (101, 126, 268, 358). Низкий радикализм оперативного лечения подтверждается результатами повторных ТУР.

В госпитале Гроссхадерн Университета Людвига Максимилиана (Мюнхен) был разработан новый метод флуоресцентного обнаружения опухолей мочевого пузыря (187,195,235,251). Он основан на избирательном накоплении протопорфирина IX в опухолевых тканях при внутрипузырном введении 5-аминолевулиновой кислоты (5-ALA). Флюоресценция возникает при освещении мочевого пузыря сине-фиолетовым светом.

Было установлено, что чувствительность флуоресцентной цистоскопии составляет более 96,9% и превосходит более чем на 20% чувствительность цистоскопии в белом свете (72,7%) (126, 339, 367). Полученные результаты затем были подтверждены другими авторами (236, 268). Благодаря высокой чувствительности этого метода стало возможным воздержаться от взятия биопсий у пациентов с нефлюоресцирующими участками стенки мочевого пузыря. Казалось также разумным выполнить ТУР мочевого пузыря в флуоресцентном освещении. Многоцентровое рандомизированное исследование показало значительную разницу в радикальности трансуретральной резекции с флуоресцентной эндоскопией по сравнению с обычной эндоскопией в белом свете. Благодаря флуоресцентному осмотру

мочевого пузыря во время ТУР число пациентов с оставленными после резекции опухолями удалось снизить на 40% (268,288,298).

Несмотря на то, что цистоскопия и поныне остается основным методом диагностики рака мочевого пузыря, определенную конкуренцию ей составляет ультразвуковая томография (19,142,256). В тех же случаях, когда цистоскопия невыполнима или затруднена (гематурия, дизурия, малая емкость и т. д.), ультразвуковая томография становится основным методом диагностики. Привлекательность ее заключается в большой информативности и нетравматичности, что позволяет с успехом применять ее как метод скрининга при обследовании больших контингентов населения (37, 139, 198,321).

Для диагностики применяются различные варианты ультразвуковой томографии - трансабдоминальная, трансректальная, трансвагинальная и трансуретральная, внутрипузырная. Наиболее распространенной в клинической практике при диагностике рака мочевого пузыря является методика трансабдоминального исследования, которая дает возможность определить локализацию опухоли, оценить ее размеры и структуру.

Обязательным условием при выполнении трансабдоминальной методики является наполненный мочевой пузырь. Однако при дизурических расстройствах, малой емкости мочевого пузыря исследование затруднено и сопровождается значительным количеством артефактов, что значительно усложняет интерпретацию полученных данных (142,166).

Следует отмстить, что результаты трансабдоминального исследования находятся в прямой зависимости от размеров опухоли и стадии заболевания. Точность исследования при трансабдоминальной методике при

новообразованиях размером более 5 мм, по данным D.Dershaw и Н. Sher (1997), достигает 82%, в то время как при размерах опухоли менее 5мм этот показатель снижается до 38%. Определенные сложности в интерпретации полученных данных возникают при локализации опухоли на передней стенке мочевого пузыря, в области шейки и треугольника Льето. Наиболее благоприятно для понимания ультразвуковой картины расположение опухоли на боковых стенках. Ложноположительные результаты исследования в большинстве случаев обусловлены трабекулярным строением стенки мочевого пузыря, дивертикулами и деформациями органа за счет сдавления извне или ранее перенесенными оперативными вмешательствами. При получении сомнительных результатов трансабдоминального исследования, малой емкости мочевого пузыря из-за выраженной дизурии, при локализации опухоли на передней стенке и в области шейки рекомендуется использовать внутриполостные методы ультразвукового исследования (142,237,241).

Из существующих внутриполостных методов ультразвуковой томографии чаще всего применяется трансректальный способ исследования. Преимущество указанной методики исследования заключается в возможности изучения шейки мочевого пузыря, предстательной железы, семенных пузырьков и тазовой клетчатки. Информативность ее в оценке патологических изменений достигает 94% (6, 131). Следует отметить, что некоторые авторы для получения большей информативности рекомендуют применять сочетание трансабдоминального и трансректального исследования как двух взаимнодополняющих методов диагностики (131). Ошибки в интерпретации полученных данных могут быть связаны с кальцификацией поверхности опухоли, пристеночными сгустками крови, воспалительным процессом, трабекулярным строением стенки мочевого пузыря. Процент диагностических ошибок при применении трансабдоминальной методики у разных авторов колеблется от 15 до 27 (131, 142). И тем не менее данная

методика при местнораспространенных формах рака мочевого пузыря наиболее информативна. Например, при контроле за результатами лечения чувствительность трансректального ультразвукового исследования составляет 85%, но при сочетании с трансабдоминальным исследованием достигает 95%, а в комбинации с цитологическим исследованием мочи - 100% (142). Следует отметить еще один положительный момент

ультразвукового исследования - возможность произвести пункционную биопсию под ультразвуковым наведением.

С 1974 г. в клиническую практику введена новая методика сонографии - трансуретральное исследование мочевого пузыря. Несмотря на то, что упомянутое исследование применяется относительно редко, оно может считаться наиболее информативным способом оценки местного распространения опухоли мочевого пузыря и, самое главное, достаточно точным методом определения глубины инвазии опухоли (142, 199, 200). При трансуретральном исследовании достигается отчетливая визуализация всех слоев стенки мочевого пузыря, что позволяет определить глубину опухолевой инвазии (186). Из недостатков трансуретральной ультразвуковой томоірафии, ограничивающих ее широкое применение, следует отметить, что это инвазивный метод диагностики, который требует введения механических датчиков и проведения общей анестезии.

Для оценки результатов исследования мочевого пузыря рассматривается ряд ультразвуковых признаков опухолей. Определяется емкость органа, деформация стенок, четкость контуров, тип роста и форма опухоли, ее структура, инфильтрация стенки, выход за пределы органа, интенсивность отражения (101, 261). Особого внимания заслуживают зоны регионарного метастазирования, где возможно обнаружить увеличенные лимфатические узлы. Следует отметить, что увеличение лимфатических узлов не всегда соответствует метастатическому процессу. При

гистологическом исследовании подобных узлов нередко выявляют реактивную гиперплазию (257,352,357).

Обязательно отмечается состояние верхних мочевых путей, т. е. уточняется, есть или нет расширение полостей почек и мочеточников, и возможное опухолевое поражение мочевыводящих путей. Все перечисленные признаки имеют непосредственное отношение к определению основного показателя - стадии заболевания. При местно-распространенном раке мочевого пузыря с вовлечением клетчатки у 100% больных нарушена дифференциация слоев стенки, у 90% имеется деформация органа, у 87,5% отмечается прерывистый наружный контур, у 95% - неоднородная структура околопузырной клетчатки, у 52,5% - дилятация верхних мочевых путей, снижение емкости пузыря от 60 до 100% (142). Точность ультразвуковой томографии при оценке распространенности опухоли мочевого пузыря составляет 80%, чувствительность - 86%, специфичность - 63% (142).

В связи с внедрением в клиническую практику новых методов диагностики постепенно меняется и характер обследования больных. Если до 80-х годов рентгенологические методы исследования больных раком мочевого пузыря применялись очень широко, то в настоящее время многие из них потеряли свою значимость, как, например, осадочная цистография, лимфангиографня, тазовая артериография, и используются только по особым показаниям (76, 93). Как уже отмечалось выше, первостепенное значение в диагностике рака мочевого пузыря имеют цистоскопия и ультразвуковая томография.

В последние годы в практику лечебных учреждений все шире внедряется рентгеновская компьютерная томография (122, 137, 288 348). Первоначально на ее применение урологи возлагали большие надежды. В настоящее время рентгеновская компьютерная томография используется в диагностике рака мочевого пузыря, но по определенным показаниям. Ограниченное применение данного метода связано с тем, что при начальных

стадиях заболевания (рТ1-рТ2) опухоль визуализируется недостаточно отчетливо, особенно при небольших образованиях. Диагностические возможности несколько лучше при ТЗ и Т4 стадиях заболевания, при которых имеется утолщение стенки мочевого пузыря, отсутствие четкости между наружным контуром органа и паравезикальной жировой клетчаткой, что соответствует внепузырной инфильтрации опухоли. В клинической классификации рака мочевого пузыря выделяют стадии ТЗа и ТЗЬ С помощью компьютерной томографии подобное разделение невозможно (11, 69).

Точность стадирования рака мочевого пузыря с помощью рентгеновской компьютерной томографии составляет от 60 до 80% (11, 83, 137,287).

Рентгеновская компьютерная томография чаще всею применяется не столько для диагностики рака мочевого пузыря, сколько в целях уточнения состояния регионарных лимфатических узлов (10, 348).

Магнитно-резонансная томография стала применяться в урологии в основном в 90-е годы (90, 137, 288). Это относительно новый метод диагностики, при котором получается послойное изображение исследуемой области. Преимущество ее перед рентгеновской компьютерной томографией в том, что при магнитно-резонансной томографии получается высокое контрастное разрешение, которое в 70 раз выше, чем при рентгеновской компьютерной томографии. Кроме того, получаемая информация идет одновременно по нескольким параметрам в разных плоскостях. Очень важным достоинством метода является отсутствие ионизирующего излучения, что позволяет проводить его многократно. К недостаткам магнитно-резонансной томографии следует отнести продолжительность и дороговизну исследования.

Основной смысл применения магнитно-резонансной томографии при раке мочевого пузыря - это оценка степени инвазии опухоли, т. е.

установление стадии заболевания. Диагностические возможности магнитно- резонансной томографии возрастают по мере увеличения опухоли и инфильтрации стенки мочевого пузыря. Поэтому при раке мочевого пузыря в стадии ТЗ, когда имеется глубокая мышечная инфильтрация, и при распространении опухоли на паравезикальную клетчатку (ТЗЬ) достоверность исследования достаточно высока и достигает 73-96% (10, 122, 137, 157). К сожалению, возможности дифференцировать поверхностные опухоли (Т1) от инфильтративных (Т2) ограничены (137,157,287).

Магнитно-резонансная томография позволяет довольно хорошо визуализировать увеличение лимфатических узлов, которые при инфильтративных формах рака чаще всего поражены метастазами. Однако отличить воспалительную гиперплазию от метастаза не представляется возможным (19, 348). К достоинствам магнитно-резонансной томографии следует отнести способность диагностики костных метастазов до их рентгенологического проявления. Некоторые авторы полагают, что магнитно-резонансная томография даже более чувствительна в выявлении костных метастазов, нежели сцинтиграфия (137,288).

Экскреторная урография с нисходящей цистографией при раке мочевого пузыря применяется довольно широко. При этом преследуются две цели: диагностика рака мочевого пузыря и верхних мочевых путей и определение функционального состояния почек (75, 76).

Диагностике опухолей по нисходящим цистоіраммам, до эры ультразвукового исследования, придавалось большое значение. В настоящее время экскреторная урография имеет более вспомогательный характер. Сдержанное отношение к ней связано с ограниченными возможностями исследования. По литературным данным, экскреторная урография не диагностирует до трети всех опухолей мочевого пузыря (75, 139, 198). В отличие от современных методов диагностики (ультразвуковое исследование, магнитно-резонансная томография, компьютерная

томография) полученные данные невозможно дифференцировать с рентгеннегативными камнями, сгустками крови, сдавлением внепузырным образованием.

Допускаемые ошибки во многом обусловлены размерами опухоли и ее локализацией, степенью контрастирования мочевого пузыря и его трабекулярностью, сопутствующими воспалительными изменениями, ранее произведенными оперативными вмешательствами. На нисходящих цистограммах опухоли обнаруживаются в виде дефекта наполнения, деформации стенки, приподнятости, асимметрии органа. Пиелоэктазия, гидронефроз, отсутствие функции почки косвенно говорят об инфильтрации опухолью стенки мочевого пузыря. При Т1 стадии упомянутые изменения бывают крайне редко, за исключением случаев, когда опухоль расположена в области устьев мочеточников (10,363).

Основным достоинством экскреторной урографии является выявление опухолей лоханки и мочеточников, которые дают метастазы в мочевой пузырь. Обнаружение первоисточника опухолевого поражения позволяет проводить соответствующее лечение. При хорошо выполненной экскреторной урографии возможности ее в диагностике опухолей верхних мочевых путей имеют значительные преимущества перед всеми существующими методами исследования (139,318).

Ретроградная цистография в различных ее модификациях в настоящее время практически не применяется (90).

После установления диагноза рака мочевого пузыря обследование продолжается. Оно направлено на решение не менее важного вопроса - выяснение степени распространения опухолевого процесса, что в конечном счете определяет характер последующего лечения и прогноз заболевания.

Поиски метастазов необходимо проводить независимо от стадии заболевания. У 5% больных с поверхностным раком мочевого пузыря и 20% с высокодифференцированным CIS (рак in situ) имеются метастазы в

лимфатических узлах и кровеносных сосудах. Поражение лимфатических узлов происходит, как правило, гораздо быстрее, нежели других органов и тканей (27,257). По данным аутопсии больных раком мочевого пузыря, лишь у 1/3-1/4 пациентов отсутствует поражение лимфатических узлов. В 78% случаев метастазы поражают тазовые лимфатические узлы, из них в 16% - паравезикальные, 74% - обтураторные, в 65% - наружные подвздошные (46, 352). Довольно часто при раке мочевого пузыря встречаются и гематогенные метастазы. Метастазы в печень отмечены в 38% случаев, легкие - в 36%, кости - в 27%, надпочечник - в 21%, кишечник - в 13%, и в принципе метастазы могут быть в любом органе (46, 167). Безусловно,

метастазирование коррелирует со стадией заболевания. Около 50% больных с инвазией опухоли в мышцу мочевого пузыря имеют отдаленные метастазы. У 10-15% больных поверхностным раком мочевого пузыря опухоль переходит в инфильтративную форму.

При выявлении увеличенных лимфатических узлов одним из методов диагностики необходимо установить имеет ли место воспалительная гиперплазия или метастаз. Для этого под контролем ультразвукового исследования возможно произвести пункцию увеличенного лимфатического узла с последующим цитологическим исследованием полученного материала. Подозрение на инфильтрацию паравезикальной клетчатки должно быть подтверждено или отвергнуто морфологическим исследованием, для чего производят биопсию указанной зоны через ректальный ультразвуковой датчик или с помощью лапароскопии (66, 348). При подтверждении опухолевой инфильтрации становится очевидным бессмысленность цистэктомии. Помощь в подобной ситуации может оказать компьютерная и магнитно-резонансная томография (137,287,288).

Обследование больного должно включать в себя обязательное изучение состояния печени, почек и легких. Сканирование скелета или рентгенография костей целесообразна при клинических показаниях (105,256).

поверхностные опухоли. Из них рецидивы возникли у 43 (62%), в то время как из 162 больных с одиночными опухолями они были обнаружены лишь у 45 (27,8%). Многократное рецидивирование поверхностных образований мочевого пузыря приводит у 10-15% больных к инвазивному росту опухоли и более низкой ее дифференцировке (9,60,90,318).

Многие авторы считают, что величина опухоли и стадия заболевания являются ведущими и независимыми прогностическими факторами (129, 261). К неблагоприятным прогностическим признакам относится и локализация опухоли в шейке мочевого пузыря и в области устьев, где наиболее часто встречаются иизкодифференпированные образования (114, 214).

В Российском онкологическом научном центре провели анализ выживаемости по возрастному признаку и стадии заболевания. При этом установлено, что почти в 2 раза чаще инвазивный рак встречается у больных в возрасте старше 50 лет (93) (табл. 6).

Таблица 6

Распределение больных по возрасту и стадии заболевания

Пятилетняя выживаемость больных составила: 92% - при папиллярном росте новообразования на узкой ножке или мохоподобном разрастании; 76,4% - у больных с наличием грубоворсинчатых образований на широком основании; 61,3% - при наличии солидного образования с отсутствием четких границ; 37,2% - у больных с инфильтративным ростом опухоли.

Стадия заболевания определяется глубиной инвазии, вовлечением в опухолевый процесс лимфатических узлов и наличием гидронефроза. Все эти

1.5.