1.3 Т онкокишечная ортотопическая цистопластика

В настоящее время целью деривации мочи после РЦ является не просто создания механизма отведения мочи и защиты ВМП, а анатомофункциональная реконструкция МП, позволяющая накапливать, удерживать мочу и осуществлять естественное мочеиспускание по уретре.

Выполнение анастомоза интестинального резервуара с мочеиспускательным каналом впервые было предложено G. Tizzoni и A. Poggi в 1888 году (1888). В эксперименте после удаления МП они осуществили транспозицию подвздошного сегмента в малый таз между уретрой и мочеточниками у собаки. В 1913 году G. Lemoine (1913) первым выполнил ОЦ у человека.

В 1951 году R. Couvelaire (1951) успешно выполнив несколько десятков ортотопических ИЦП популяризировал и внедрил данную операцию в клиническую практику. На сегодняшний день ортотопический МП наиболее близко соответствует естественному, как функционально, так и по локализации. Мочеиспускание инициируется и осуществляется приемом Вальсальвы (Valsalva maneuver), некоторой перистальтической активностью и синхронной релаксацией мышц тазового дна. Функция рабдосфинктера должна быть сохранена. До начала 1990 -х годов формирование ортотопического МП у женщин было противопоказано, поскольку в то время считалось, что уретру необходимо полностью удалять при РЦ для обеспечения необходимого онкологического контроля (J.P. Stein et al., 1995). По мере накопления практического опыта, теоретической научной обоснованности онкологической безопасности и технической возможности, а так же детальных анатомических исследований рабдосфинктера стало возможным создание ортотопического МП у женщин (J.P. Stein et al., 1995, 2009; N.Hinata et al., 2012).

Создание континентных мочевых резервуаров основывается на аккомодации к увеличивающемуся объему, конфигурации, контрактильности (сократимости) и комплаентности (Jr. F.Hinmann, 1988). Аккомодация или адаптация рассматривает отношения давления и объема к напряжению стенки (закон Лапласа), конфигурация определяет геометрическую емкость (объем = высота х радиус²), контрактильность зависит от моторной функции кишки и комплаентность (вязкоэластичность = растяжимость) зависит от физических характеристик стенки.

Одним из основных принципов создания ортотопического МП является накопление и сохранение мочи при низком давлении, что предотвращает рефлюкс и инконтиненцию (С.Б. Оччархаджиев, 2008). Все отделы кишечника и желудок были изучены для создания мочевых резервуаров. Толсто-кишечные ортотопические неоцистисы менее комплаентные, чем подвздошно-кишечные, и соответственно давление в них выше. B.P. Schrier и соавт. (2005) провели уродинамическое исследование сигмоидных и подвздошных ортотопических неоцистисов. Результаты исследования продемонстрировали, что подвздошная кишка обладает лучшими характеристиками в плане большей ёмкости, более низкого давления наполнения и лучшей комплаентностью.

Желудочный резервуар обладает некоторыми преимуществами в определённых клинических ситуациях. Экскреция ионов водорода и хлора в просвет резервуара из париетальных клеток благоприятна не только при почечной недостаточности, но так же снижает риск инфекции мочевыводящих путей и слизиобразования (D.Haury, 1996). Вследствие выраженности мышечного компонента стенки желудка надежнее и проще выполнять анастомозы с мочеточниками. У пациентов с желудочным резервуаром может развиваться гипохлоремический алкалоз, синдром гематурии-дизурии, как следствие раздражения уретры повышенной кислотностью мочи (M.W.Plawker, S.S.

D.W. Lin и соавт. (2000) опубликовал отдаленные уродинамические результаты исследования пациентов после ГЦП, было выявлено

существенное уменьшение емкости наряду с высокой степенью инконтиненции.

Описаны различные методы формирования ортотопического неоцистиса из сегмента подвздошной кишки с различными способами создания мочеточниково-резервуарных анастомозов (С.П.Даренков, 2008,2009,2011; С. Б.Оччархаджиев и соавт., 2008; A. Le Duc, M.A. Camey, 1979; D.A. Elmajian et al.,1996; H. Abol-Enein, M.A. Ghoneim, 2001; J.P. Stein et al., 2004; R.E. Hautmann et al., 2006; U.E. Studer et al., 1991; E.C. Skinner et al., 2009; N.G. Kock, A.E. Nilson, 1982). Отдаленные функциональные результаты наиболее часто выполняемых методов формирования неоцистисов из сегмента подвздошной кишки представлены в таблице 8.

Функциональные результаты наиболее часто выполняемых методов ортотопической илеоцистопластики

71

ИК - интермиттирующая катетеризация

Ортотопическая илеоцистопластика по методу Studer.

Данный вариант ортотопического неоцистиса разработан профессором U.E. Studer и соавторами. В 1983 и 1984 гг. были проведены экспериментальные клинические исследования на собаках (U.E.Studer, J.B. de Kernion, 1985). Первоначально этот метод реконструкции был выполнен после субтотальной цистэктомии у женщин со сморщенным МП после лучевой терапии (U.E.Studer, J.B. de Kernion, 1985). С апреля 1985 года ОЦ по Studer выполняется после РЦ у мужчин (U.E.Studer, E.J. Zingg, 1987). Отступя приблизительно 25 см от илеоцекального угла берется сегмент терминального отдела подвздошной кишки длиной 54-60 см Проксимальное рассечение брыжейки должно быть максимально щадящее, чтобы сохранить основные сосуды осуществляющие перфузию будущего неоцистиса (U.E. Studer et al., 1996, 2004). Непрерывность кишечной трубки и целостность брыжейки восстанавливается. Оба конца изолированного кишечного сегмента ушиваются узловыми серозно-мышечными швами. Дистальные 4044 см сегмента вскрываются по антибрыжеечному краю. Оставшаяся проксимальная часть длиной 14-16 см недетубуляризируется и служит антирефлюксным афферентным изоперистальтическим сегментом. Окно брыжейки межкишечного анастомоза и брыжейки неоцистиса ушивается 2-0 викриловым непрерывным швом. При ушивании брыжейки неоцистиса швы должны располагаться поверхностно, чтобы не нарушить кровоснабжение. Мочеточники стапулируются и по методике Nesbit «конец-в-бок» с проксимальным концом афферентного тубулярного сегмента выполняется анастомоз непрерывным викриловым швом, обычно 3-0.

U.E. Studer и соавт. (2006) представили отдаленные результаты лечения 482 пациентов после радикальной и нервосберегающей цистэктомии. Мужчин было 442, женщин 40. У 447 методом деривации мочи была ОЦ по методу Studer. Средний возраст пациентов составил 65 лет (диапазон 36-84).

F.C. Burkhard и соавт. (2006) исследовали уродинамические показатели у больных после РЦ и ОЦ с афферентным тубулярным сегментом по методу Studer. Уродинамические исследования были выполнены 119 больным. Первая группа больных с медианой времени выполнения 9 месяцев состояла из 66 пациентов. Вторая группа из 77 пациентов, медиана времени выполнения уродинамических исследований составила 62 месяца. Дважды исследование было выполнено 24 пациентам. Одновременно все пациенты заполняли опросники. Уродинамические параметры были сравнимы в обеих группах. Кроме того, у 24 пациентов, у которых исследования были проведены дважды не было получено статистически достоверной разницы между результатами первого и второго исследований. Первый позыв на мочеиспускание у них был 300 и 333 мл, p =0.85; давление при первом позыве на мочеиспускание 12 и 13 cmH20, p=0.57; максимальная цистометрическая ёмкость 450 и 453 мл, p= 0.84; давление при максимальном наполнении 19 и 20 cmH20, p =0.17; комплаентность стенки неоцистиса 25 и 28 мл/ cmH20, p=0.58; объем остаточной мочи 5 и 15 мл, p =0.27. Исследователи делают заключение, что уродинамические параметры через 5 лет катамнестического наблюдения у больных после ОЦ по Studer демонстрируют стабильные характеристики. Ёмкость неоцистиса и показатели мочеиспускания соответствуют нормальным физиологическим показателям. Интралюминальное давление неоцистиса низкое, что обеспечивает защиту и сохранность верхних мочевыводящих путей.

Ортотопический неоцистис по методу Kock

Резервуар по методу Kock из сегмента подвздошной кишки впервые был предложен как континентный кожный резервуар с двумя инвагинированными сосочковыми клапанами. Один служил антирефлюксным, второй континентным механизмом. Позже он был трансформирован в ортотопический неоцистис. Афферентная инвагинированная недетубуляризированная часть сегмента подвздошной кишки, анастомозируемая с мочеточниками является антирефлюксным механизмом, препятствующим забросу мочи в ВМП.

Из двух приблизительно по 20-22 см сегментов дистального отдела подвздошной кишки, открытых по антибрыжеечному краю, формируется U- образной формы резервуар. Недетубуляризированный 17 см сегмент инвагинируют и создается 5-7 см клапан, вдающийся в просвет неоцистиса

Листки клапана фиксируется четырьмя рядами скобок между собой и с задней стенкой резервуара (N.G. Kock et al., 1982).Технические сложности создания надежной и эффективной антирефлюксной системы, риск камнеобразования на скобках, а так же возможность развития стеноза вследствие нарушения васкуляризации клапана привели к разработке новых антирефлюксных механизмов, таких как серозный эктсрамуральный тоннель, T-образный неоцистис (H.Abol-Enein, M.Ghoneim, 2001; J.P. Stein et al., 2004).

VIP- неоцистис (vesica ileale Padovana)

Этот метод формирования ортотопического неоцистиса из сегмента подвздошной кишки был разработан и внедрен в клиническую практику F.Pagano и соавт. в 1990 году (1990). Резецируется участок терминального отдела подвздошной кишки длиной 40 см. Сегмент полностью детубуляризируется по антибрыжеечному краю и укладывается циркулярно, в виде улитки. Создается плато, задняя стенка. Для облегчения выполнения уретрорезервуарного анастомоза в дистальной части создается воронкообразное сужение. Противоположные края сшиваются, создается своего рода чаша. Окончательно закрытие резервуара осуществляется при смещении верхнего края задней стенки, созданной чаши книзу и кпереди. Создается сферической формы резервуар (F.Pagano et al., 1990).

Орототопическая илеоцистопластика по методу Hautmann

Эта модификация ортотопического неоцистиса из сегмента подвздошной кишки создана и описана R.E. Hautmann и соавт. в 1988 году (1988, 1999). Брыжейка подвздошной кишки идентифицируется и рассекается в дистальной аваскулярной области между a. ileocolica и терминальными ветвями верхней брыжеечной артерии. Изолируется сегмент подвздошной кикши длиной 60-70 см. Дистальный участок терминального отдела подвздошной кишки 20-25 см и баугиниевая заслонка сохраняются. Непрерывность подвздошной кишки восстанавливается анастомозом конец- в-конец, дефект в брыжейке ушивается. Изолированный кишечный сегмент укладывается W-образно, держалка накладывается в наиболее каудальную точку сегмента, осуществляется тракция к уретре. Четыре колена сегмента укладываются W-образно. На всем протяжении илеальный сегмент вскрывается строго по антибрыжеечному краю, за исключением 5 см рядом с держалкой, наиболее каудальной частью сегмента. В этом месте рассечение

делается ближе к переднему брыжеечному краю и создается U-образный лоскут, который облегчает выполнение уретрорезервуарного анастомоза. Так же не детубуляризированными остаются проксимальный и дистальный участки сегмента на протяжении 2-3 см для выполнения

уретерорезервуарных анастомозов. Детубуляризированные колена сегмента ушиваются непрерывным викриловым швом. Для создания уретрорезервуарного анастомоза обычно используется 6 викриловых швов. Анастомоз выполняют между уретрой и созданным отверстием в U- образном лоскуте. Предварительно по уретре в резервуар устанавливают катетер Фолея. Легкой тракцией уретрального катетера в каудальном направлении неоцистис подтягивается к мочеиспускательному каналу. Узлы затягиваются изнутри неоцистиса Имплантация мочеточников

осуществляется после транспозиции неоцистиса в малый таз и выполнения уретрорезервуарного анастомоза. Уретеральная имплантация на этой стадии предотвращает короткое отсечение мочеточников и натяжение анастомоза. Далее ушивается передняя стенка резервуара. Хорошая ночная континенция, следствие большой емкости резервуара. Но это же является и причиной частых метаболических нарушений возникающих при данном типе деривации мочи.

R.E. Hautmann и соавт. (2011) проанализировали отдаленные результаты (90 дней и более) у большой группы больных из одного лечебноисследовательского центра после РЦ и ОЦ по методу Hautmann. В анализ были включены 923 пациента, соответствующие критерию отбора. Медиана времени наблюдения равнялась 72 месяцам (диапазон 3- 267 месяцев). Общая 5,10 и 20 летняя выживаемость составила 65,5%, 49,8% и 28,5%, соответственно. Частота отдаленных осложнений составила 40,8%, имело место 3 смерти, связанных с деривацией мочи. Гидроуретеронефроз, послеоперационная грыжа, парез или тонко-кишечная непроходимость, инфекция МВП, сопровождающаяся лихорадкой имели место у 16,9%, 6,4%, 3,6% и 5,7% больных, соответственно при 20 летнем периоде наблюдения.

Инфранеовезикальная обструкция была у 3,1% больных. Из них вследствие локального рецидива опухоли в 1,1%, стриктуры уретрорезервуарного анастомоза в 1,2% и стриктуры уретры в 0,9% случаев. Хроническая диарея имела место у 9 пациентов. У 2 больных потребовалось заместительная терапия витамином B12. Эпизоды тяжелого метаболического ацидоза были у 11 больных и у 307 из 923 пациентов потребовалась длительная терапия бикарбонатами. Редкие осложнения, такие как кожно-резервуарный свищ были у 2, кишечно-резервуарный свищ у 1, ятрогенная перфорация неоцистиса у 1, спонтанная перфорация и некротизирующий пиоцистис ещё у одного больного.

В другой публикации R.E. Hautmann и соавт. (2012) исследовали группу 1100 больных после РЦ и ОЦ по Hautmann не получавших какую- либо адъювантную либо неоадъювантную химиотерапию. Были изучены общая, раково-специфическая и безрецидивная выживаемость в соответствии со стадией заболевания. Long-rank тест использовался при сравнении групп. Смертность 30 (90) дневная составила 3,2 (5,2) %. Десятилетняя общая, раковоспецифическая, безрецидивная выживаемость составили 44,3%, 66,8% и 65,5%, соответственно. Основываясь на патоморфологической стадии после РЦ - pTNM десятилетняя раково-специфическая выживаемость при pT0/a/is/1 pN0 составила 90,5%, pT2a/b pN0: 66,8%, pT3a/b pN0: 59,7%, pT4a/b pN0: 36,6% и любое pT pN+: 16,7%. У 382 больных стадия при предшествующей ТУР - новообразования МП была выше чем в удаленных препаратах после РЦ, то есть предшествующая ТУР опухоли МП снижала стадию опухоли. Из этих 382 больных у 224 гистологически верифицирована мышечная инвазия при ТУР до РЦ. До немышечно-инвазивного РМП (