6.2. Отдаленные результаты ортотопического замещения мочевого пузыря сегментом сигмовидной кишки
Ортотопическая СЦП выполнена нами у 24 (6,8%) больных. Из них 6 (1,7%) женщин и 18 (5,1%) мужчин. Медиана катамнестического периода наблюдения составила 16,5 месяцев (диапазон от 01-111 месяцев).
Возраст оперированных больных от 48 до 73 лет. Средний возраст 60,5±3,7 лет. Распределение больных после ортотопической СЦП по системе pTNM представлено в таблице 59.После ортотопической СЦП органограниченная лимфонегативная форма заболевания была у 15 (62,5%) больных, экстравезикальная
лимфонегативная - у 5 (20,8%) и лимфопозитивная - у 4 (16,6%) пациентов.
таблица 59
Распределение больных после СЦП по системе pTNM (UICC, 2009) (n=24)
| Стадии по системе pTNM | Число больных | ||||
| женщины | мужчины | ||||
| абс. | % | абс. | % | ||
| pT0N0 | - | - | 2 | 8,3 | |
| pT1N0 | 1 | 4,1 | 2 | 8,3 | |
| pT2N0 | pT2aN0 | - | - | 6 | 25,0 |
| pT2bN0 | 2 | 8,3 | 2 | 8,3 | |
| pT3N0 | pT3aN0 | - | - | - | - |
| pT3bN0 | 1 | 4,1 | - | - | |
| pT4N0 | pT4aN0 | 1 | 4,1 | 2 | 8,3 |
| pT4bN0 | 1 | 4,1 | - | - | |
| pN+ | - | - | 4 | 16,6 | |
| всего | 6 | 25,0 | 18 | 75,0 | |
Отдаленными считали результаты через 30 дней после оперативного вмешательства.
Подробно поздние осложнения после ортотопической СЦП представлены в таблице 60.Как представлено в таблице, несвязанные с методом отведения мочи осложнения в отдаленном послеоперационном периоде возникли у 2 (8,2%) пациентов. У одного послеоперационная грыжа, с положительным результатом после оперативного лечения. У второго больного развился тромбоз брыжеечных артерий, что привело к летальному исходу.
Связанные с методом отведения мочи осложнения возникли у 14 (58,3%) пациентов. У 10 (41,6%) больных были достаточны для их коррекции консервативные мероприятия. У 4 (16,6%) пациентов потребовались повторные оперативные вмешательства.
Поздние осложнения у больных после РЦ и СЦП (n=24)
Таблица 60
| Вид осложнения | Число пациентов | Лечение | Леталь ность | |||||
| Консерва тивное | Оператив ное | |||||||
| абс. | % | абс. | % | абс. | % | абс. | % | |
| Несвязанные с методом отведения мочи | ||||||||
| Послеоперационная грыжа | 1 | 4,1 | - | - | 1 | 4,1 | - | |
| Тромбоз брыжеечных артерий | 1 | 4,1 | - | - | 1 | 4,1 | 1 | 4,1 |
| Всего | 2 | 8,2 | - | - | 2 | 8,2 | 1 | 4,1 |
| Связанные с методом отведения мочи | ||||||||
| Пиелонефрит | 4 | 16,6 | 4 | 16,6 | - | - | - | - |
| Стриктура уретеро- резервуарного анастомоза | 3 | 12,5 | - | - | 3 | 12,5 | - | - |
| Стриктура уретрорезервуарного анастомоза | 1 | 4,1 | - | - | 1 | 4,1 | - | - |
| Метаболический ацидоз | 2 | 8,2 | 2 | 8,2 | - | - | - | - |
| ХПН | 1 | 4,1 | 1 | 4,1 | - | - | - | - |
| Резервуарно- мочеточниковолоханочный рефлюкс | 3 | 12,5 | 3 | 12,5 | - | - | - | - |
| Всего | 14 | 58,3 | 10 | 41,6 | 4 | 16,6 | - | - |
Стриктура уретерорезервуарного анастомоза возникла у 3 (12,5%) больных.
В общей сложности этим пациентам нами было выполнено 3-ЧПНС, двоим повторный открытый реуретерорезервуарный анастомоз с положительными результатами и ещё одному пациенту в связи с отсутствием функции почки - нефрэктомия. Клинически значимый метаболический ацидоз развился у 2 (8,2%) больных. Механизм развития метаболического ацидоза при СЦП, аналогичен как при ИЦП. В просвет неоцистиса выделяется ионы натрия (Na+) и бикарбоната (HCO3-). Ионы аммония (NH4+), водорода (H+) и хлорида (Cl-) из мочи реабсорбируются клетками слизистой неоцистиса. Бикарбонат (HCO3-) выделяется в обмен на ион хлорида (Cl-), натрий (Na+) в обмен на ион водорода (H+). Важная роль в пересыщении организма избытком протона принадлежит иону аммония и Na+- H+ помпе, которая закачивает водородные ионы в обмен на натрий. Так же потеря бикарбоната (HCO3-) вносит свой вклад в развитие метаболического ацидоза. В подвздошной кишке абсорбция калия существенно выше, чем в толстой. Поэтому гипокалийемия, на фоне метаболического ацидоза, характерна при СЦП. Всем больным после СЦП с профилактической целью мы назначали прием натрия бикарбоната 2-6 грамм ежедневно. Этим можно объяснить низкий процент развития метаболического ацидоза у наших больных в группе после СЦП. Ни у одного больного в группе после СЦП, в отличие от группы после ИЦП, мы не наблюдали отдаленных осложнений со стороны костной системы. Эти осложнения заключаются в деминерализации костной ткани, как результат хронического метаболического ацидоза. Деминерализация ведет к потере прочности костной ткани. Хронический ацидоз воздействует на костную ткань тремя путями: ионы кальция, натрия, углерода действуют как буффер в обмен на ионы водорода. Это ведет к снижению уровня кальция в костной ткани. Ацидоз повреждает 1 а- гидроксилирование 25-гидроксихолекальциферола в почках и дефицит витамина D приводит к нарушению, дефектам минерализации костной ткани.
Ацидоз активирует остекласты, что приводит к резорбции костной ткани. Кроме того, после резекции участка кишки, особенно подвздошной, существенно страдает реабсорбция кальция и витамина D.Стриктура уретрорезервуарного анастомоза возникла только у одного (4,1%) пациента через 23 месяца после оперативного вмешательства. Пациенту была выполнена ТУР - уретрорезервуарного анастомоза с положительным результатом. Дефекты при наложении швов при выполнении анастомоза, чрезмерное их затягивание с последующей ишемией данного участка, экстравазация мочи, урогематома, избыточная травматизация слизистой мочеиспускательного канала, отсутствие или плохое сопоставление слизистой уретры и неоцистиса являются причинами формирования стриктуры уретрорезервуарного анастомоза.
Резервуарно-мочеточниково-лоханочный рефлюкс имел место у 3 (12,5%) больных. Диагноз был установлен на основании клинических симптомов (боли в боку, пояснице при мочеиспускании), данных УЗИ, рентгенологических методов обследования через 3-4 месяца после операции при контрольном обследовании. При последующем наблюдении по мере увеличения ёмкости неоцистиса рефлюкс не проявлялся.
Распределение осложнений после СЦП по классификации Clavien представлено в таблице 61.
Классификации осложнений у больных после СЦП в отдаленном периоде по Clavien-Dindo (n=24)
Таблица 61
| градация по Clavien-Dindo | Число больных | |
| (абс.) | (%) | |
| I | 3 | 12,5 |
| II | 4 | 16,6 |
| IIIA | - | - |
| IIIB | 5 | 20,8 |
| IVA | 1 | 4,1 |
| IVB | 2 | 8,2 |
| V | 1 | 4,1 |
| Всего | 16 | 66,5 |
Наиболее частым осложнением по классификации Clavien-Dindo у больных после СЦП были осложнения III B градации - 5 (20,8%) пациентов.
То есть у 20,8% больных потребовались повторные оперативные вмешательства с применением общей анестезии. Осложнения I и II степени, не потребовавшие эндоскопической или хирургической коррекции, были у 7 (29,1%) больных.После СЦП в различные сроки после оперативного лечения лабораторные показатели были изучены у 18 пациентов (таблица 62)
таблица 62
Показатели КОС и электролитов плазмы крови у больных после СЦП (n=18)
| лаб. показатель | ед. измере ния | период времени | |||
| 1 мес. | 0,5 года | 1 год | 3 года | ||
| натрий | ммоль/л | 131-145 (138,7±0,5) | 130-141 (134,7±0,6) | 132-142 (136,1±0,5) | 133-142 (138,5±0,7) |
| калий | ммоль/л | 3,3-4,2 (3,76±0,04) | 3,2-4,1 (3,67±0,05) | 3,0-4,2 (3,53±0,05) | 3,3-3,8 (3,55±0,07) |
| хлор | ммоль/л | 102,7-112,3 (108,7±1,3) | 105,9-114,5 (109,5±0,7) | 108,3-117,4 (113,5±0,7) | 107,1-119,9 (115,8±0,7) |
| pH | 7,31-7,39 (7,36±0,05) | 7,31-7,40 (7,37±0,08) | 7,33-7,41 (7,34±0,02) | 7,32-7,42 (7,36±0,07) | |
| BE | ммоль/л | -4,51 -2,23 (-2,86±0,07) | - 4,83 -1,85 (-2,63±0,05) | -4,26 -2,27 (-2,84±0,09) | -4,19 -2,15 (-2,71±0,07) |
| pCO2 | mm Hg | 29,7-43,5 (40,5±1,4) | 28,1-42,7 (39,8±0,5) | 31,7±41,0 (38,7±0,4) | 32,9-42,5 (37,3±0,5) |
| HCO3- | ммоль/л | 18,7-25,5 (21,7±1,8) | 17,5-24,2 (20,6±0,7) | 18,3-22,7 (20,7±0,3) | 17,3-26,9 (21,5±0,7) |
Исходных нарушений функции почек у этих больных не было.
В предоперационном периоде все показатели КОС и электролиты плазмы крови были в пределах нормальных значений. В отличие от тонкой кишки, толстая кишка не способна к всасыванию калия, поэтому у больных после СЦП имеет место нормальный или пониженный уровень калия в крови. В послеоперационном периоде практически у всех больных происходили изменения, характерные для компенсированного гиперхлоремического метаболического ацидоза. Средние показатели калия через 12 и 36 месяцев после операции равнялись 3,53±0,05 и 3,55±0,07 ммоль/л соответственно. Показатели хлора сыворотки крови составили 113,5±0,7 ммоль/л через 1 год и 115,8±0,7 ммоль/л через 3 года катамнестического периода наблюдения. Бикарбонаты сыворотки крови находились на уровне 20,7±0,3 ммоль/л и 21,5±0,7 ммоль/л на 12 и 36 послеоперационные месяцы. Значения BE - 2,84±0,09 ммоль/л через 1 год и -2,71±0,07 ммоль/л через 3 года после оперативного вмешательства. Таким образом, на основании результатов наших исследований лабораторных показателей у больных в различные сроки послеоперационного периода после СЦП имели место компенсированные изменения характерные для гиперхлоремического метаболического ацидоза. Только у 2 (8,2%) пациентов в этой группе была необходима интенсивная терапия по поводу клинически выраженного метаболического ацидоза.
Еще по теме 6.2. Отдаленные результаты ортотопического замещения мочевого пузыря сегментом сигмовидной кишки:
- Лечение carcinoma in situ мочевого пузыря.
- Опухоли мочевого пузыря
- Лечение инвазивного рака мочевого пузыря
- Способ формирования мочевого резервуара из сигмовидной кишки при цистпростатэктомии
- 311. Лечение мышечно-инвазивного рака мочевого пузыря (стадии Т2-T4).
- РАК МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ
- 12. 3. Рак мочевого пузыря
- Лечение рака мочевого пузыря
- 6.1. Роль и место различных видов операций при раке мочевого пузыря
- Метод хирургической профилактики дисфункции мочевого пузыря у женщин при комбинированных операциях при раке прямой кишки
- Результаты применения хирургического способа профилактики атонии мочевого пузыря у женщин, перенесших расширенные и комбинированные операции при раке прямой кишки