5.2 Отдаленные результаты замещение мочевого пузыря сегментом подвздошной кишки

Ортотопическая ИЦП была выполнена у 211 (59,8%) пациентов. Мужчин было 184 (52,1%), женщин - 27 (7,7%). Медиана катамнестического периода наблюдения составила 83 месяца (диапазон 0-168 месяцев).

Среди больных после ИЦП органоограниченная лимфонегативная форма заболевания была у 135 (64,0%) больных, экстравезикальная лимфонегативная у 37 (17,5%) и метастатическое поражение регионарных ЛУ было у 39 (18,5%) пациентов.

Распределение больных после ИЦП по системе pTNM (n=211)

Отдаленными результатами считали результаты через 30 дней после оперативного вмешательства (табл.

Отдаленным осложнением со стороны уретрально-резервуарного анастомоза является стриктура, которая проявляется затруднением опорожнения неоцистиса. Средняя частота этого осложнения составляет приблизительно от 2,4% до 9,0%. Среди наших пациентов после РЦ и ортотопической ИЦП данное осложнение было у 3 (1,4%) из 211 пациентов. При нарушении опорожнения неоцистиса после ОЦ необходимо выполнение цистоскопии и рентгенологические методы исследования, с целью дифференцировки между дисфункцией мочеиспускания и обструкцией уретрорезервуарного анастомоза. Дисфункция мочеиспускания является результатом неподходящей формы или размеров неоцистиса; положения, длины или ангуляции шейки неоцистиса или денервации проксимального отдела уретры.

Поздние осложнения у больных после РЦ и ИЦП (n=211)

255

Обструкция уретрорезервуарного анастомоза является следствием стриктуры, местного рецидива опухоли, формирования камней в неоцистисе или вызывающих обструкцию выпячиваний слизистой оболочки стенки кишки (обструктивные слизистые клапаны).

Одним из наиболее сложных осложнений в позднем послеоперационном периоде являются стриктуры уретерорезервуарных анастомозов. У 13 (6,1%) наших пациентов поздний послеоперационный период осложнился стриктурами уретерорезервуарных анастомозов. В общей сложности это осложнение возникло в 16 ПМЕ. У трех пациентов уретерорезервуарные анастомозы были поражены стриктурами с двух

сторон. С целью предотвращения развития стриктур мы придерживаемся первостепенных хирургических принципов: максимально щадяще осуществляем мобилизацию дистальных отделов мочеточников, чтобы предотвратить их деваскуляризацию; мочеточники мобилизируем на достаточной длине, чтобы исключить натяжение анастомозов.

Формирование камней мочеточника и неоцистиса осложнило отдаленный послеоперационный период у 2 (0,9 %) наших больных. В одном случае были камни мочеточника, в другом неоцистиса. Уролитиаз при ОЦ может быть обусловлен рядом причин, таких как метаболические нарушения, слизеобразование, застой мочи, хроническая инфекция. Современные серии цистэктомий, с применением современных рассасывающих шовных материалов демонстрируют низкий уровень камнеобразования после ОЦ от 0,5% до 3,0% (W.Kassouf et al., 2010). В нашей серии цистэктомий частота уролитиаза после ортотопической ИЦП составила 0,9%. Низкий процент данного осложнения мы связываем с использование современных рассасывающих материалов, в частности викрила. Камни неоцистиса были удалены открытым путем. У пациентки с камнями мочеточника, на фоне ГУН сначала была выполнена ЧПНС. И вторым этапом антеградная лазерная пиелоуретеролитотрипсия с последующей литоэкстракцией и стентированием.

В качестве примера приводим это клиническое наблюдение. Пациентка В., 1957 года рождения поступила в плановом порядке в клинику урологии городской больницы № 2 20.11.2000 года, история болезни 30923-С с диагнозом: РМП (cT2bNxM0G1). Считает себя больной около полугода, когда появилась примесь крови в моче, учащенное, болезненное мочеиспускание. 03.11.2000 года (история болезни 28918-С) у нас в стационаре выполнена ТУР - биопсия опухоли МП, включавшую мультифокальную биопсию шейки МП. По результатам гистологического

исследования у больной верифицирован мышечно-инвазивный

уротелиальный высоко-дифференцированный РМП. Область шейки МП была свободна от опухоли. В клинике выполнены клинико-лабораторные исследование, электролиты крови, КОС, коагулограмма, электрокардиография, фиброгастродуоденоскопия, фиброколоноскопия, рентгенологические исследования: рентгенограмма органов грудной клетки, обзорная и внутривенная урография, УЗИ печени, почек, органов малого таза, спиральная КТ органов брюшной полости и малого таза, остеосцинтиграфия.

исследований установлен следующий клинический диагноз: РМП cT2bNxM0G1. По данным УЗИ, спиральной КТ, эндоскопического исследования у пациентки была опухоль правой стенки МП на широком основании 4 см в диаметре. Учитывая верифицированный мышечноинвазивный РМП, отсутствие поражение шейки и задней стенки МП. Было принято решение о выполнении пациентке цистэктомии с сохранением уретры и внутренних гениталий. 28.11.2000 года выполнена экстирпация МП, ортотопическая ИЦП по методу Hautmann. По данным патогистологического заключения № 110204-22 от 01.12.2000 года: «Высокодифференцированный переходно-клеточный РМП с микрофокусами поражения перивезикулярной клетчатки. Гиперплазия ЛУ с синусным гистиоцитозом». Таким образом, патогистологическая стадия pT3aNoMOG1. Послеоперационный период протекал без осложнений, 15.12.2000 года больная была выписана под наблюдение онкоуролога по месту жительства. Больной не проводилась неоадьювантная или адьювантная химио- или лучевая терапия. Первые два года каждые три месяца больная проходила контрольное обследование, далее ежегодно. 20.09.2011 года (история болезни 28840 СО) пациентка поступила с жалобами на боли в левом боку, левой половине поясничной области. При обследовании по данным внутривенной урографии и спиральной КТ (рис. 86, 87) диагностированы камни нижней трети левого мочеточника, ГУН слева, ХП, латентная фаза.

Рис. 86 Эскреторная урограмма. Функция правой почки удовлетворительная. Слева визуализируется ГУН

Рис. 87 СКТ. Визуализируются два конкремента нижней трети левого

мочеточника

С целью декомпрессии ВМП 30.09.2011года выполнена ЧПНС слева. 05.10.2011 года произведена антеградная уретероскопия с контактной лазерной уретеролитотрипсией, антеградная установка стента. Камни фрагментированы, осколки извлечены. Проходимость левого мочеточника восстановлена. В данном клиническом случае использование чрескожной антеградной уретеролитотрипсии позволило удалить камни из мочеточника и восстановить проходимость ВМП. Ретроградная уретеролитотрипсия была технически невыполнима, а локализация камней не позволяла применить дистанционную литотрипсию.

Спонтанные разрывы ортотопического неоцитиса происходят у 1,5%- 4,3% больных (Б.К. Комяков и соавт., 2010; O.Elhage et al., 2008; S.A. Boorjian et al., 2013). Среди наших больных разрывы ортотопического илеонеоцистиса имели место в 4 (1,8%) случаях. Это осложнение, как правило, является результатом острого или хронического перерастяжения неоцистиса. Но могут быть и другие причины, такие как инструментальные вмешательства, травма катетером, тампонада слизью, лекарственное или алкогольное снижение чувствительности. У наших больных причиной осложнения явилась травма при переполненом неоцистисе. У двух больных на фоне алкогольного опьянения. Разрыв неоцистиса манифестирует острыми болями в животе, напряжением передней брюшной стенки, снижением выделения мочи. Следствием чего является перитонит и возможно развитие сепсиса. Для диагностики разрыва неоцистиса используется рентгенологические исследования: ретроградная цистография, КТ с контрастированием. У всех наших больных была выполнена открытая ревизия с ушиванием дефекта неоцистиса, дренированием брюшной полости, малого таза.

Бактериальная колонизация неоцистиса при ортотопическом отведении мочи находится в пределах 40%-80% (E.Traxel et al., 2011). Колонизация МВП у таких пациентов строго ассоциирована с наличием остаточной мочи и необходимости самокатетеризации (R.K. Lee et al., 2014). Лечение бактериурии при ОЦ остается предметом обсуждения, поскольку у более половины пациентов течение асимптоматическое. Приблизительно у 6% пациентов ОЦ осложняется клинически выраженным пиелонефритом, в различные сроки катамнестического периода (R.K. Lee et al., 2014). При отсутствии обструкции МВП лечение заключается в назначении антибиотиков, в соответствие с чувствительностью. Среди наших пациентов после ортотопической ИЦП у 7 (3,3%) в различные отдаленные сроки катамнестического периода имело место клинически значимое обострение пиелонефрита. С положительной динамикой проводилась антибактериальная терапия в соответствие с чувствительностью, инфузионная, иммуностимулирующая терапия.

У 7 (3,3%) пациентов развился клинически значимый метаболический ацидоз. Механизм развития метаболического ацидоза у этих больных обусловлен длительным контактом слизистой подвздошной кишки с мочой. Особенно выраженный метаболический гиперхлоремический ацидоз был у больных с наличием остаточной мочи, хронической задержкой мочеиспускания. Происходит реабсорбция энтероцитами ион аммония (NH₄+), иона водорода (H⁺) и иона хлорида (Cl^-) из мочи. С другой стороны происходит потеря в просвет неоцистиса из энтероцита натрия (Na+) и бикарбоната (HCO₃^-). Натрий выделяется в обмен на ион водорода, а бикарбонат на ион хлорида. В развитие метаболического ацидоза у этих больных важную роль играет не выделение бикарбоната, а Na+- H+ помпа, которая закачивает водородные ионы в обмен на натрий. Так же важная роль в перенасыщении организма избытком протонов принадлежит иону аммония. Все эти электролитные перемещения ведут к развитию гиперхлоремического метаболического ацидоза, частота которого после ИЦП составляет