1.2 Замещение мочевого пузыря сегментом желудка

Использование сегмента желудка для реконструкции мочевыводящих путей обусловлено осложнениями, связанными с использованием различных отделов кишечника. Наиболее частым является гиперхлоремический метаболический ацидоз, с возможным развитием гипокальцийемии.

E. S. Sinaiko (1956) в 1953 году впервые сформировал гетеротопический резервуар из сегмента желудка у собак. Реконструкция заключалась в продольной резекции дна и тела желудка без малой кривизны. После успешных экспериментальных исследований E. S.Sinaiko в 1957-1958 гг. выполнил ГЦП у человека (E.S.Sinaiko, 1960).

Б.И. Шухер в 1967 году (1967) в эксперементальном исследовании собакам выполнил аугментационную ГЦП. Резецировался треугольный сегмент желудка из средней трети по большой кривизне. Кровоснабжение осуществлялось за счет AGD. В послеоперационном периоде до 6-9 месяцев по данным уродинамических и рентгенологических исследований происходило полное восстановление накопительной и эвакуаторной функции мочевого резервуара. Удовлетворительная функция ВМП наблюдалась у всех животных. Функция оставшейся части желудка после резекции полностью восстановилась.

При аутопсии и исследовании 8 трупов людей (Б.И. Шухер, 1973) было установлено, что AGD длиннее AGS. Резецируя трансплантат на AGD можно свободно осуществить его транспозицию в малый таз через мезоколон и окно брыжейки тонкой кишки. При мобилизации сегмента из большой кривизны кровоснабжение обеспечивается правой желудочно-сальниковой артерией. При формировании неоцистиса из антрально-пилорического отдела желудка левой желудочно-сальниковой артерией.

C.H. Leong и G.B. Ong (1969) продолжили исследования E.S. Sinaiko При выполнении колоноцистопластики у больных РМП исследователи обратили внимание, что желудок располагается достаточно низко и его пилорический отдел может быть смещен в малый таз. Авторы выполнили экспериментальное исследование на собаках. После нескольких неудачных попыток удалось осуществить анастомоз мочеиспускательного канала и пилорического отдела желудка. После двух лет наблюдений функция желудочного неоцистиса была удовлетворительной и ни у одной из собак не наблюдалось гиперхлоремического ацидоза (C.H.Leong, G.B. Ong, 1969).

C.H. Leong (1978) c 1969 по 1975 гг. выполнил 15 ГЦП у человека. Больные были разделены на две группы: в первой после тотальной цистэктомии было выполнено полное замещение МП желудком; во второй - желудок использовался для увеличения емкости МП, аугментационная ГЦП. В девяти случаях формирование неоцистиса из сегмента желудка после РЦ было выполнено по поводу РМП. Из них 8 мужчин и одна женщина. У 6 пациентов причиной аугментационной ГЦП был микроцистис вследствие туберкулеза. Среди пациентов были 3 женщины и 3 мужчин. В раннем послеоперационном периоде умерло двое (13,3%), в отдаленном трое (20,0%) больных. У троих больных имело место экстравазация в области гастроуретрального анастомоза. В двух случаях свищ закрылся самостоятельно. У третьего свищ персистировал и пациент скончался от почечной недостаточности. В группе больных после аугментационной цистопластики послеоперационных осложнений не было.

В функциональном плане удовлетворительное мочеиспускание наблюдалось во всех случаях с минимальным количеством остаточной мочи. Электролитных нарушений не наблюдалось. Ни у одного из больных не было гиперхлоремического ацидоза. Моча было умеренно кислой, её pH находилось в диапазоне от 4 до 6. Уродинамика ВМП была удовлетворительной. Только в одном случае наблюдался гидроуретеронефроз вследствие мочеточникового рефлюкса. Ни у одного из пациентов не наблюдалось инфекционно-воспалительного процесса мочевыводящих путей и почек.

C.H. Leong (1978) исследовал концентрацию ионов хлора в моче у пациентов после ГЦП. Несмотря на двустороннее перемещение, концентрация ионов хлора в моче неоцистиса была существенно выше, чем в крови. Что фактически говорит о выведение ионов хлора с мочой через гастронеоцистис. Эти результаты были подтверждены исследованиями на собаках, используя радиоактивный хлор (³⁶Cl) в виде хлорида натрия.

В оставшейся после резекции части желудка не наблюдалось никаких неблагоприятных эффектов. Повторные анализы соляной кислоты после максимальной стимуляции пентагастрином показали низкий уровень, по сравнению с предоперационным показателем. Общая кислотность была существенно ниже вследствие потери соляной кислоты в двенадцатиперстную кишку и рефлюкса желчи. Анализ гастрина сыворотки крови у 6 пациентов показал снижение его уровня. При повторных эндоскопических исследованиях желудка и двенадцатиперстной кишки данных за язвообразование получено не было.

C.H. Leong (1978) выполнил кондуит из сегмента желудка 21 пациенту, 13 (62,0%) мужчинам и 8 (38,0%) женщинам. Реконструкция выполнялась из антрально - пилорического отдела желудка. Кондуит был выполнен у 17 (81,0%) больных РМП, у 3 (14,3%) пациенток страдающих раком шейки матки и у одного (4,7%) с нейрогенным МП. В раннем послеоперационном периоде умер один пациент от перитонита. Восемь больных (38,0%) умерли в позднем послеоперационном периоде. Двое (9,5%) от кишечной непроходимости на 8 и 10 месяцы после операции. Шесть (28,5%) пациентов погибли от метастазов на 6-18 месяцы после операции. Во всех девяти (42,8%) случаях кондуит из сегмента желудка функционировал удовлетворительно. Ни у одного из пациентов не было нарушений электролитного баланса сыворотки крови. Моча была слабокислой, во всех случаях pH 6,5. Остаточной мочи в кондуите не было ни в одном случае, что было подтверждено рентгенологически при внутривенной урографии и катетеризацией кондуита.

M.C.

Преимущества использования желудочного сегмента по сравнению с толстой или тонкой кишкой, по мнению авторов (M.C. Adams et al., 1988) заключается в том, что он не абсорбирует хлорид-ионы (Cl^-) и ионы аммония (NH₄+), а наоборот выделяет хлорид-ионы. Пациенты с нормальной функцией почек после создания неоцистиса из сегмента толстой или тонкой кишки имеют тенденцию к гиперхлоремии (C. Song et al., 2011), после ГЦП уровень хлорид - ионов в сыворотки крови снижается. После интестинальной цистопластики у пациентов с почечной недостаточностью существует риск развития гиперхлоремичекого ацидоза, при создании неоцистиса из сегмента желудка уровень хлорид-ионов в сыворотке крови снижается и повышается уровень углекислого газа. Таким образом, формирование неоцистиса из желудочного сегмента компенсирует предсуществующий ацидоз. Это преимущество желудочного сегмента обусловлено способностью экскретировать ионы хлорида. По сравнению с тонкой или толстой кишкой слизистая желудка обладает меньшим слизеобразованием (S.M.

По мнению M.C. Adams и соавт. (1988) показаниями для создания неоцистиса из сегмента желудка являются почечная недостаточность и ацидоз, невозможность использования тонкой и толстой кишки для этой цели.

W. DeFoor и соавт. (2003) опубликовали данные ретроспективного исследования 44 пациентов после реконструкции МП сегментом желудка. Гастроцистопластика была выполнена 18 мужчинам и 26 женщинам. Средний возраст составил 4,5 года (от 2 до 28 лет). Средний период катамнестического наблюдения составил 9,8 лет (от 5 до 13 лет). У всех пациентов период послеоперационного наблюдения превышал 5 лет. Полностью континентны были 39 (89%) пациентов. Уродинамика ВМП сохранялась стабильной или улучшилась у 40 (91%) больных. У 6 (14%)

пациентов потребовались повторные оперативные вмешательства, связанные с осложнениями. Синдром гематурии-дизурии диагностирован у 8 (18%) больных. Послеоперационная средняя ёмкость желудочного неоцистиса составила 490 мл.

Преимущества ГЦП обусловлены уникальными анатомическими характеристиками желудка. В отличие от тонкой или толстой кишки желудочный сегмент не детубуляризируется, в результате чего формируется более сферической формы неоцистис, что существенно улучшает уродинамические показатели (A.Atala et al., 1993). Выраженный мышечный слой стенки желудка облегчает имплантацию мочеточников в неоцистис (C. A. Sheldon et al., 1995). Так же несомненным преимуществом желудочного сегмента является меньшее слизеобразование и низкая частота камнеобразования (P. J. Chadwick et al., 2000; E. A. Kurzrock et al., 1998; M.Castellan et al., 2012).

Результаты некоторых исследований (M.C. Adams et al., 1988; E.Traxel et al., 2011) демонстрирует низкую частоту инфекции мочевыводящих путей после ГЦП, вследствие ацидификации мочи и низкого слизеобразования. Ряд других публикаций указывает на высокую частоту бактериурии после ГЦП. По результатам исследования E. A. Kurzrock и соавт. (1998) у 69% пациентов хотя бы однократно был положительный посев мочи, у 27% больных были клинические эпизоды инфекции мочевых путей.

По данным R.W. DeFoor и соавт. (2003) у 21 % больных был клинический эпизод инфекции МВП, у 35 % были положительные результаты посевов мочи без симптомов или с минимальными клиническими проявлениями.

При ГЦП, одним из распространенных осложнений является гипохлоремический метаболический алкалоз. Секреция соляной кислоты сопровождается высвобождением в кровоток бикаробоната (HCO₃ ). Компенсаторная экскреция почками бикарбоната при почечной недостаточности нарушается, что ведет к усилению алкалоза (D.S. Stampfer et al., 1997). Стимулирование выделения соляной кислоты париетальными клетками осуществляется тремя путями. Первый нейрогуморальный (вагусный) посредством стимуляции ацетилхолиновых рецепторов, но при денервации и транспозиции сегмента этот механизм не играет существенной роли. Два других: паракринные или эндокринные осуществляются гистаминными и гастриновыми рецепторами.

Изменения физиологических процессов кислотообразования может вызывать язвообразование и дизурию. Накопление щелочной мочи в желудочном неоцистисе, а так же его механическое растяжение стимулируют местную секрецию соляной кислоты и продукцию гастрина. Циркулирующий в кровотоке гастрин стимулирует секрецию соляной кислоты в ортотопическом желудочном сегменте. Язвы могут образовываться как в желудке, так и в неоцистисе. Однако клинически язвообразование наблюдается редко. В ортотопическом гастронеоцистисе кислотообразование может вызвать дизурию и клинически проявлятся как синдром гематурии-дизурии. В лечении гиперацидурии и симптоматического метаболического алкалоза эффективны Н₂-блокаторы или блокаторы протонной помпы, например омепразол.

R. Jr. Gosalbez и соавт. (1993) описал двух пациентов с тяжелым гипохлоремическим метаболическим алкалозом. Несмотря на консервативную терапию у одного из пациентов потребовалась резекция желудочного неоцистиса.

По данным W. DeFoor и соавт. (2003) ни у одного из 44 пациентов после ГЦП в послеоперационном периоде не наблюдалось хронического метаболического алкалоза.

Синдром гематурии-дизурии впервые был описан D.H. Nguyen и соавт. (1993). Это симптомокомплекс, сопровождающийся спазмом неоцистиса, дизурией, раздражением кожи вокруг мочеиспускательного канала, болями над лоном, по ходу полового члена, периуретрально, примесью крови в моче ярко-красного или темно-коричневого цвета без признаков инфекции мочевыводящих путей. (D.H. Nguyen et al., 1993). Частота его варьирует от 18% до 36% (D.H. Nguyen et al., 1993; E. A. Kurzrock et al., 1998; W. DeFoor et al., 2003; M. Castellan et al., 2012).

M.P. Leonard и соавт. (2000) ретроспективно изучили результаты ГЦП у 23 пациентов (11 женщин и 12 мужчин). Период катамнестического наблюдения был с 4 до 86 месяцев (в среднем 45). Отдаленный послеоперационный период у 5 (22%) пациентов осложнился синдромом гематурии-дизурии. Трое (13%) из этих больных были рефрактерны к консервативной терапии. У них потребовались повторные оперативные вмешательства. Удаление желудочного неоцистиса с формированием подвздошного кондуита и подвздошного неоцистиса было выполнено у двух пациентов. У третьего больного желудочный неоцитис был трансформирован в илеогастронеоцистис. Все повторные операции были успешны.

По данным J.C. Plaire и соавт. (2000) из 72 пациентов после ГЦП у 17 (24%) послеоперационный период осложнился синдромом гематурии- дизурии. У 9 (13%) пациентов не потребовалось применение лекарственных средств, поскольку клинические проявления были выражены незначительно. У 4 (6%) потребовалось интермиттирующее и у 3 (4%) постоянное применение H₂-блокаторов. У одного пациента возникла необходимость удаления желудочного неоцистиса. Авторы делают вывод, что являясь серьезной клинической проблемой клинически значимый синдром гематурии-дизурии развивается у небольшого процента больных после ГЦП. В большинстве случаев возникшее осложнение купируется консервативно. Авторы считают, что ГЦП занимает существенное место в арсенале методов цистопластики.

По данным M.Castellan и соавт. (2012) у 7 (24%) из 29 пациентов после ГЦП послеоперационный период осложнился синдромом гематурии- дизурии. У 6 больных после назначения H₂-блокаторов и гидратации симптомы купировались. У одного пациента были многократные эпизоды макрогематурии, что требовало повторные госпитализации и гемотрансфузии. Вследствие рефрактерности к медикаментозному лечению и выраженности симптомов желудочный неоцистис был иссечен и выполнена цистопластика из сегмента подвздошной кишки.