1.6. Гетеротопический неоцистис

Континентная кожная деривации мочи показана в случаях, когда ортотопическая деривация мочи не является методом выбора пациента или она не показана. В частности, уротелиальный рак МП распространяется на ПЖ (у женщин за пределы шейки МП), положительный интароперационный хирургический край.

M.M. Abdallah и соавт. (2007) изучили отдаленные результаты континентной кожной деривации мочи по методу Charleston pouch I у 201 пациента. Период катамнестического наблюдения составил от 14 до 136 месяцев. В раннем послеоперационном периоде (до 90 дней) умерло 7 (3,8%) пациентов. Ранние и поздние послеоперационные осложнения имели место у 21 (10,8%) и 51 (26,0%) пациентов, соответственно. Интервалы между интермиттирующей катетеризацией были от 2 до 8 часов. Средняя ёмкость резервуара составила 470 мл (от 250 до 1300 мл). Суточная континенция через год после операции была достигнута у 98% больных. В ночное время катетеризация была необходима 98 (50,5%) пациентам. Из 342 ПМЕ в 17 (5,0%) возник стеноз уретерорезервуарного анастомоза, что потребовало эндоскопического или открытого оперативного вмешательства. Камни мочевыводящих путей возникли у 16 (8,0%) больных. Резервуарномочеточниковый рефлюкс имел место в 15 (4,4%) ПМЕ. Стомальные осложнения развились в 8,2% случаев. В заключении авторы делают вывод, что при длительном наблюдении континентная кожная деривация по Charleston pouch I обеспечивает удовлетворительную континенцию, с приемлимой степенью осложнений и хорошо воспринимается пациентами.

C. Wiesner и соавт. (2007) изучили почечную функцию и отдаленные осложнения со стороны ВМП у пациентов после илеоцекальной континентной кожной деривации мочи по Mainz pouch I с формированием субмукозного и серозного экстрамурального тоннелей. Было проведено ретроспективное исследование 458 пациентов. Уретероинтестинальная имплантация с подслизистым тоннелем была выполнена в 809 и серозный экстрамуральный тоннель сформирован в 74 ПМЕ. Средний возраст больных составил 47,1 лет, средний период катамнестического наблюдения 89,0 месяцев. С подслизистым тоннелем обструкция анастомоза произошла в 59 (7,3%) ПМЕ в среднем через 16,8 месяцев после операции. Процент больных без обструкции в 1, 5 и 10 -летние интервалы составили 97,0%, 93,0% и 91,0%, соответственно. При предсуществующем расширении мочеточников и у пациентов с нейрогенным МП обструкция мочеточниково-кишечных анастомозов наблюдалась в 13,9% и 17,1% случаев, соответственно. Сывороточный креатинин у 97,0% послеоперационных больных был менее 1,6 mg/dL.

У больных с экстрамуральным серозным тоннелем обструкция уретерокишечного анастомоза была в трех (4,1%) ПМЕ при среднем периоде катамнестического наблюдения 17,2 месяца. Процент больных без обструкции в 1, 5 и 10 -летние интервалы составили 100,0%, 96,0% и 96,0%, соответственно. Предоперационное расширение мочеточников не снижало степень обструкции анастомозов (3,1%). При нейрогенном МП обструкция анастомозов была у 7,1% больных. Креатинин сыворотки крови был < 1.6 mg/dL у 98% послеоперационных больных. Таким образом, при экстрамуральном серозном тоннеле частота обструкции мочеточниковорезервуарного анастомоза меньше, чем при субмукозном, в особенности с предшествующим расширением мочеточников и у больных нейрогенным МП. Функция почек в отдаленном периоде оставалась удовлетворительной при обеих методиках.

B.H. Bochner и соавт. (2009) исследовали ближайшие и отдаленные результаты илеоцекальных гетеротопических резервуаров с аппендикостомой у 52 больных с предшествующей лучевой терапией и без неё, в период с 2001 по 2008 гг.

вмешательствами имели место у 14% больных. Из них у 2 (9,0%) пациентов после лучевой терапии и 5 (17,0%) без проведения лучевой терапии (p=0,68). Все повторные, за исключением одного, оперативные вмешательства были выполнены по поводу ревизии стомы. Ранний послеоперационный период (до 90 дней) осложнился инфекционно-воспалительным процессом МВП у 17% пациентов без и у 28% после лучевой терапии (p=0,51). В позднем послеоперационном периоде у 21 % пациентов развился стеноз стомы, что потребовало её дилятацию в амбулаторном режиме. Из них 4 (17,0%) получали и 7 (24%) не получали лучевую терапию (p=0,74). Формирование стриктур мочеточниково-резервуарных анастомозов в позднем

послеоперационном периоде было в 15 % ПМЕ, включая 2 (5%) из 44 без и 6 (11%) из 56 после лучевой терапии (p=0,21). Методом лечения этих осложнений было выполнение перкутанной нефростомы и антеградное эндоскопическое вмешательство. В одном случае выполнена лапароскопическая нефрэктомия после неудачной попытки бужирования.

Уретероилеоцекальная аппендикостомия является безопасным и эффективным методом континентной кожной деривации мочи у больных перенесших лучевую терапию. Частота осложнений существенно не различается в группах больных после лучевой терапии или без лучевой терапии. Червеобразный отросток является хорошим механизмом, обеспечивающим удержание мочи в гетеротопическом резервуаре с минимальным количеством осложнений. Детубуляризация подвздошного сегмента позволяется выполнять анастомозы с проксимальными, необлученными сегментами мочеточника, что обуславливает низкую частоту стриктур мочеточниково-резервуарных анастомоз у больных после лучевой терапии.

A. Kocot и соавт. (2010) исследовали отдаленные результаты континентной кожной деривации мочи при трансплантации почки. Семнадцати больным с терминальной ХПН перед пересадкой почки в качестве метода отведения мочи сформированы континентные резервуары (илеоцекальный резервуар с пупочной стомой у 15, ортотопический неоцистис у 1 и резервуар из толстой кишки еще у одного пациента).

У тщательно отобранных пациентов, страдающих ХПН с отсутствием или дисфункцией нижних мочевыводящих путей трансплантация почки с континентной кожной деривацией мочи является хорошо воспринимаемым и безопасным методом лечения, даже у онкологических больных. Свобода от гемодиализа, континентное отведение мочи, легкость катетеризации - все это позволяет восстановить социальную адапатацию и нормальный образ жизни.

P.U. Ardelt и соавт. (2011) провели оценку и исследовали биофизические качества эфферентного сегмента в различных модификациях. Были исследованы функциональные результаты и осложнения разных эфферентных механизмов: по Mitrofanoff, Yang-Monti, Benchekroun, инвагинированный подвздошный клапан, Kock pouch, T-клапан, по Ghonheim. Обзор литературы включал период с 1966 по 2010 гг. Червеобразный отросток, инвагинированный подвздошный клапан и эфферентный механизм по Yang-Monti наиболее часто используются при реконструкции. Результаты и осложнения этих эфферентных континентных механизмов изучены лучше всего. Системы искусственных сфинктеров и тканевой инженерии продемонстрировали разочаровывающие результаты.

A.M. Elshal и соавт. (2011) изучили функциональные результаты континентных катетеризируемых резервуаров с использованием в качестве механизма континенции серозного экстрамурального тоннеля. В общей сложности были прооперированы 37 мужчин и 23 женщины. Средний возраст составил 7 лет. Показаниями для оперативного лечения были комплекс экстрофии-эписпадии у 29 пациентов, нейрогенный МП - у 23, неоперабельные стриктуры уретры - у 2, конверсия подвздошного кондуита - у 4, конверсия ректального МП - у 1 и экстирпация МП по поводу рабдомиосаркомы - у 1 больного.

Полное замещение МП double -T pouch было выполнено у 13 пациентов (22 ПМЕ) с имплантацией мочеточников в подвздошный изолированный антирефлюксный сегмент. Аугментационная ИЦП с изолированным подвздошным аутлетом выполнена у 47 пациентов. Мочеточники также были имплатированы в подвздошный изолированный антирефлюксный сегмент в 7 ПМЕ. В оставшихся 87 ПМЕ, мочеточник не отсекался от МП. Червеобразный отросток использовался как континентный механизм резервуара у 39 (65,0 %) пациентов, суженный подвздошный сегмент у 13 (21,5%) и илеальный сегмент по Yang -Monti у 8 (13,5%) больных. При среднем периоде катамнестического наблюдения 43 месяца (диапазон от 10 до 180 месяцев) континенция достигнута у 55 (91,6%) пациентов. Частота катетеризации в дневное время составила 3-5 раз, в ночное 1-2 раза. Осложнения, связанные со стомой включали: подтекание стомы у 5 (8,4%), стеноз у 6 (10,0%), парастомальные грыжи у 2 (3,3%) и камни резервуара у 8 (13,3%) пациентов. Повторные операции потребовались у 11 (18,3%) больных. Таким образом, по результатам исследования авторы делают вывод, что гетеротопические катетеризируемые резервуары с использованием в качестве механизма континенции серозного экстрамурального тоннеля являются надежными и эффективными с приемлемой частотой осложнений.