6.1. Способы ортотопической сигмоцистопластики
Формирование ортотопического неоцистиса из сегмента сигмовидной кишки по методу Reddy выполнено нами у 24 (6,8%) пациентов. Близость сигмовидной кишки к мембранозной части мочеиспускательного канала упрощает выполнение уретрорезервуарного анастомоза.
Кроме того, простота реконфигурации и отсутствие неблагоприятных последствий для пищеварения после резекции части сигмовидной кишки делают весьма привлекательным его использование для реконструкции МП. Сущность метода заключается в следующем. На питающей сосудистой ножке (сигмовидные артерии от нижней брыжеечной артерии) изолируем сегмент сигмовидной и нисходящей ободочной кишки длиной 30-35 см (рисунок 88).
Рис.88 Брыжейка сигмовидной кишки рассечена в двух местах
Непрерывность кишечной трубки восстанавливаем анастомозом «конец-в-конец» двухрядными узловыми викриловыми швами (рис. 89).
Рис. 89 Изолирован сегмент сигмовидной кишки. Непрерывность кишечной трубки восстановлена анастомозом «конец-в-конец»
Изолированный сегмент сигмовидной кишки складываем U-образно и полностью детубуляризируем по антибрыжеечному краю. Медиальные края U-образного сегмента сшиваем непрерывным викриловым швом 2-0, получается своего рода кишечное плато (рис. 90).
Рис.90 Изолированный U-образно сложенный сегмент сигмовидной кишки сшиваем медиальными краями
От дистального конца ушиваем переднюю стенку неоцистиса непрерывным викриловым швом 2-0, формируя овальной формы резервуар. Вне линии швов, в наиболее каудальной точке неоцистиса создаем отверстие для анастомоза с уретрой. Шестью викриловыми швами 3-0 на катетере Фолея выполняем анастомоз с мочеиспускательным каналом (рисунок 91).
Рис.91 Уретрорезервуарный анастомоз. Отверстие для анастомоза в неоцистисе создано вне линии швов
До середины резервуара ушиваем переднюю стенку неоцистиса. Далее переходим к выполнению анастомозов мочеточников и неоцистиса. Уретерорезервуарные анастомозы выполняем на мочеточниковых интубаторах по методике Nesbit «конец-в-бок» без антирефлюксных механизмов. Интубаторы выводим вместе с катетером Фолея по уретре. Отступя 1,5-2 см от анастомоза фиксируем изнутри интубатор кетгутовым поверхностным швом к слизистой неоцистиса. С одной стороны так же может быть установлен мочеточниковый стент, как показано на рисунке 92.
Рис.92 Уретерорезервуарные анастомозы по методу «конец-в-бок»: слева на стенте, справа на интубаторе
После завершения уретерорезервуарных анастомозов ушиваем оставшийся дефект передней стенки неоцистиса. Окончательный вид ортотопического неоцистиса из сегмента сигмовидной кишки представлен на на рисунке 93.
рис. 93 Окончательный вид ортотопического неоцистиса из сегмента сигмовидной кишки по Reddy
В качестве клинического примера можно привести следующий случай. Пациентка Л., 1958 года история болезни 28132 СД, поступила в клинику урологии 24.09.2007 года с жалобами на примесь крови в моче, учащенное мочеиспускание. Больной были выполнены клинико-лабораторные анализы, электрокардиография, фиброгастродуоденоскопия, фиброколоноскопия, УЗИ печени, почек, органов малого таза, остеосцинтиграфия, КТ печени, почек, органов малого таза. 04.10.2007 года выполнена ТУР-биопсия опухоли МП. При эндоскопическом исследовании визуализировалась грубоворсинчатая опухоль на широком основании более 5 см на правой боковой стенке. Была выполнена ТУР - биопсия в области основания опухоли, шейки МП, треугольника Льето.
По результатам гистологического исследования №№ 202894-202933 от 05.10. 2007 г.: «Высокодифференцированный переходноклеточный рак с начальной мышечной инвазией. В биоптатах из области шейки МП, треугольника Льето опухолевых клеток не выявлено». Учитывая наличие мышечно-инвазивного РМП, отсутствие опухолевого поражения шейки МП, задней стенки было принято решение о выполнении цистэктомии с сохранением внутренних гениталий, мочеиспускательного канала. Приповторной госпитализации 15.11.2007 года, история болезни 31708 СО пациентке выполнена цистэктомия, с сохранением уретры, матки, придатков и передней стенки влагалища. В качестве метода деривации мочи выполнена ортотопическая СЦП по Reddy. По данным гистологического исследования №№ 231904- 232011 от 16.11.2007: «1. Мочевой пузырь -
высокодифференцированный переходно-клеточный рак, врастающий в наружный мышечный слой стенки МП. 2. Лимфоузлы - метастазов не обнаружено». Послеоперационый период протекал без осложнений. Мочеточниковые интубаторы удалены на 12 сутки, уретральный катетер Фолея после резервуарографии на 14 сутки. Восстановилось самостоятельное мочеиспускание. При очередном контрольном обследовании через 12 месяцев после оперативного вмешательства уродинамические исследования демонстрировали следующие показатели: объем первого позыва 510,0 мл, максимальная ёмкость 545 мл, давление при первом позыве 20 см H20, давление при максимальной ёмкости 33 см H20, давление при максимальном сокращении 46 см H20, комплаентность 41 мл/см Н2О, максимальная скорость мочеиспускания 18 мл/сек., объем остаточной мочи 70 мл. Ниже представлены внутривенная урограмма и нисходящая цистограмма нашей пациентки (рис. 94,95). Снимки выполнены через год после оперативного вмешательства.
Рис.94 Внутривенная урограмма после СЦП. Хорошая уродинамика ВМП
Рис. 95 Нисходящая цистограмма после СЦП.
Ортотопический неоцистис достаточной ёмкости.