Глава 7. Діагностика та диференціальна діагностика

Діагностика пневмонії базується на даних клінічної картини, анамнезу, фізикального, рентгенологічного та лабораторного обстеження хворого.

Для пневмонії характерна наявність основних та додаткових діагностичних критеріїв.

а) синдром загальних запальних змін; б) інтоксикаційний синдром; в) синдром залучення інших систем та органів.

Сумуючи діагностичні критерії пневмонії варто завжди пам’ятати, що існує поняття “золотого стандарту”, який складається з п’яти ознак (Чучалин А.Г., 2000):

1) гострий початок захворювання з лихоманкою;

2) поява кашлю, гнійного харкотиння;

3) вкорочення перкуторного звуку та виявлення аускультативних ознак пневмонії над ураженою ділянкою легень;

4) лейкоцитоз або (рідше) лейкопенія з нейтрофільним зсувом;

5) рентгенолгічне дослідження дає можливість виявити інфільтрат в легенях, який раніше не визначався.

Діагностика пневмоній до цього часу зустрічає окремі труднощі та інколи виявляється помилковою. Гіпердіагностика пневмоній коливається від 16% до 36%, гіподіагностика досягає від 2% до 18%. Встановлено, що пневмонія як нозологічна форма в умовах поліклініки розпізнається більш ніж у 80% випадків. Аналіз літературних даних показав, що лише в 20­40% спостерігалось повне співпадіння поліклінічного діагнозу з клінічним, а три рази, здебільшого у випадку правильно поставленого діагнозу пневмонії, виявилось помилкова локалізація або клініко- анатомічна форма хвороби або одне та інше.

Слід відмітити, що однією з важливих причин несвоєчасної діагностики є пізнє звертання хворих. Тільки 55,2% пацієнтів звернулись до лікаря у перші 3 дні від початку захворювання і лише 7,3% з них - у перші години хвороби.

Критерії діагнозу негоспітальної пневмонії. Діагноз негоспітальної пневмонї.

• гострий початок захворювання з підвищенням температури тіла >38 °С;

• кашель із виділенням харкотиння;

• фізикальні ознаки: притуплений або тупий перкуторний звук, ослаблене або жорстке, бронхіальне дихання, фокус дзвінких дрібнопухирцевих хрипів і/або крепітації;

• лейкоцитоз (>10 • 10⁹/л і/або паличкоядерний нейтрофільний зсув — 10 %).Якщо немає рентгенологічного підтвердження вогнищевої інфільтрації в легенях, діагноз пневмонії вважають неточним/невизначеним.

Діагностичні критерії пневмонії з подовженим (затяжним) перебігом (адаптовано за О. М. Окороковим, 2000, М.М. Островським, 2008):

• вік > 50 років;

• пневмонія триває понад 4 тиж.;

• рентгенологічно вогнищева і перибронхіальна інфільтрація сегмента не зникає протягом 4 тиж.;

• локальний сегментарний бронхіт, що визначається під час фібробронхоскопії;

• анамнез: алкоголізм, куріння, антибіотикорезистентність

присутнього збудника;

• збереження лабораторних ознак запального процесу: лейкоцитоз, збільшення ШОЕ, підвищення рівня сіалових кислот, фібрину, серомукоїду в крові, СР-протеїну;

• імунологічні зміни: підвищення в крові вмісту IgA і зниження рівня IgM, компонентів комплементу С_4-, С_3- і С_9- і загальної гемолітичної активності крові, підвищення активності Т-лімфоцитів-супресорів, зниження рівня Т-лімфоцитів-хелперів, і кілерів; зниження рівнів IL-2, IL- 4, IFNY при збільшенні TNF2 та IL-6 крові й бронхоальвеолярному вмісті;

• повне клінічне, рентгенологічне і лабораторне видужання настає через 3 міс - 1 рік.

За результатами численних клінічних рандомізованих досліджень виділено три групи несприятливих прогностичних чинників ризику летального кінця у хворих на негоспітальну пневмонію (О. Я. Дзюблик, 2006):

1. Основні:

• порушення свідомості;

• частота дихання > 30 за 1 хв;

• артеріальна гіпотензія (CAT < 90 мм рт. ст., ДАТ < 60 мм рт. ст.);

• азот сечовини > 7 ммоль/л.

2. Додаткові:

• двобічне або багаточасткове ураження легень, порожнини розпаду,

плевральний випіт (за даними рентгенологічного дослідження органів грудної порожнини);

• гіпоксемія (Sa О₂