Діагностика радіаційних уражень
Наявність променевого ураження встановлюється в результаті оцінки можливості перебування в зоні впливу ІВ, даних фізичної дозиметрії і біологічних показників (клініка захворювання, лабораторні відхилення).
Важливо виявити можливість забруднення шкіри й одягу радіоактивними речовинами, інкорпорацію радіонуклідів, ступінь захисту частин тіла спорудами, технікою,індивідуальними засобами. Показники індивідуальної дозиметрії, радіометрії одягу, шкіри, поверхні ран; радіохімічний аналіз біологічних середовищ людини дозволяють отримати уявлення про поглинену дозу, критичний орган відносно опромінення. Дослідження за допомогою лічильника іонізації людини дає можливість вивчити спектр і кількість інкорпорованих радіонуклідів. Методи дослідження з використанням електронного парамагнітного резонансу, радіолюмінісценції одягу і біопроб (волосся, кістки тощо) дозволяють визначити дози і топографію опромінення. Скринінговою на початкових етапах є "біологічна дозиметрія" променевих уражень в різні періоди захворювання. При цьому необхідно врахувати як загальні, так і місцеві симптоми. Правильно побудована клінічна діагностика дозволяє своєчасно і надійно встановити факт опромінення та визначити поглинені дози за умови надходження постраждалого у медичний заклад в ранні терміни після променевої травми.Облік доз опромінення солдат і сержантів у підрозділах ведеться командирами підрозділів, у частинах і з'єднаннях - стройовими відділеннями (відділами), а офіцерів - відділами кадрів. У підрозділах ведеться журнал обліку радіоактивного опромінення особового складу (рис. 1).
Журнал
обліку радіоактивного опромінення особового складу
2 мер 1/16 мп за_________ місяць 200_ р.
| № | Під- | Військове | Тип | Дата по- | Доза опромінення | Особливі |
| з/п | роз- | звання, | та но- | чатку | зростаючим підсум- | примітки |
| діл | прізвище | мер | опромінен- | ком і датами вимі- | ||
| та ініціа- | дози- | ня | рювання,р |
| ли | метру | 1,3 | 3,3 | 3,8 |
Фізична дозиметрія передбачає використання групових та індивідуальних дозиметрів.
При визначенні отриманої дози в радах на основі показань дозиметра в рентгенах варто враховувати, що 1 рад (0,01 Гр) складає приблизно 0,6 Р при односторонньому і 0,9 Р при багатосторонньому опроміненні на сліді радіоактивної хмари. На жаль, фізична дозиметрія в реальних умовах дає лише орієнтовне уявлення про ступінь і характер опромінення, особливо при нейтронному впливі. Вона не дозволяє визначити рівномірність опромінення і розподіл поглиненої дози. Доза нейтронного опромінення може бути визначена по наведеній активності сірки (35S) і фосфору (32P) у волоссі і натрію (24Na) у крові. З цією ж метою використовується пряме визначення активності тіла людини на γ-лічильнику з виміром рівня активності 24Na, що характеризує інтенсивність нейтронного опромінення.
Біологічна дозиметрія ГПХ, особливо в ранній термін, зазнає значних труднощів через відсутність патогномонічних ознак. Найбільші складності з'являються в разі діагностики типової (кістково-мозкової) форми ГПХ, для якої характерний досить тривалий прихований період (від 1 тижня до 1 місяця). В період відносного клінічного благополуччя в організмі формується так званий гематологічний синдром - характерні цитопенічні зміни кісткового мозку, селезінки, лімфатичних вузлів та елементів периферичної крові, які надалі служать патогенетичною основою формування основних синдромів періоду розпалу.
Кількісні зміни деяких гематологічних показників знаходяться в зворотній кореляційній залежності від поглиненої дози опромінення, яка й визначає важливість лабораторних методів у ранній діагностиці ГПХ.
Усі методи лабораторної діагностики ГПХ поділяються на:
1. Г ематологічні, які дозволяють оцінити динаміку кількості елементів кісткового мозку та периферичної крові, а також їх якісні зміни.
2. Цитогенетичні або каріологічні, які включають аналіз хромосомних аберацій клітин кісткового мозку та лімфоцитів периферичної крові після стимуляції їх у культурі мітогенами.
3. Мікробіологічні: аналіз аутофлори шкіри, слизових, кишечнику.
4. Біохімічні, які включають визначення ферментів, метаболітів, продуктів обміну нуклеїнових кислот.
5. Біофізичні, основою яких є люмінесценція біологічного матеріалу.
Найбільше значення мають ті показники, які можна розглядати, як біологічні індикатори поглиненої дози ІВ. З певною часткою умовності за ступенем діагностичної значимості їх можна розташувати в наступній послідовності:
- визначення хромосомних аберацій у культурі лімфоцитів і клітин кісткового мозку;
- підрахунок абсолютної кількості лімфоцитів периферичної крові у визначений термін (3-6 діб після опромінення);
- підрахунок кількості проліферуючих еритробластів та кількості міто- зів у клітинах кісткового мозку;
- визначення кількості лейкоцитів периферичної крові на 7-9 добу після опромінення;
- визначення продуктів деградації нуклеїнових кислот (тимідину, де- зоксиурідину та дезоксицитидину) у сечі.
Однак набір лабораторних показників не розкриває діагностичну логіку вирішення таких принципових питань, як постановка діагнозу, визначення ступеня тяжкості та періоду хвороби. Тому доцільно розподілити найбільш значимі лабораторні показники у вигляді логічних схем, що істотно полегшують вирішення цих задач. Представлені лабораторно-клінічні показники (табл. 3-6) дозволяють з певним ступенем надійності відповісти на діагностичні питання.
Найбільш точні дані про дозу, поглинену кровотворною тканиною, можна одержати в перші дві доби після опромінення при дослідженні хромосомного апарату клітин кісткового мозку, а у наступному при визначенні частоти хромосомних аберацій у лімфоцитах периферичної крові (табл. 3).
Таблиця 3
Визначення дози опромінення за частотою виникнення хромосомних
аберацій
| Доза (Гр) | Лімфоцити периферичної крові | Кістковий мозок | Примітки | |
| Кількість на 100 клітин | Кількість фрагментів на 100 клітин | Частота виникнення аберантних клітин,% | ||
| 0 | 0-3,2 | 0-22,5 | до 20 | Найбільш інформа- |
| 1 | 3,2-12,8 | 22,5-45,0 | 20-50 | тивне дослідження |
| 2 | 12,8-28,9 | 45,0-67,5 | - | кількості аберант- |
| 3 | 28,9-51,0 | 67,5-90,0 | - | них клітин, взятих з |
| 2 | 12,8-51,0 | 45,0-90,0 | 50-80 | кісткового мозку у період від 15 до 30 год. після опромінення |
| 4 | 51,0-81,0 | 90,0-112,5 | 80-100 | |
| 5 | 81,00- | 112,5-135,0 | число аберацій в метафазу зростає та складає в середньому на клітину до 10 і більше | |
| 6-7 | 116,0 158,0 | 135,0-157,0 |
Найбільш доступними і такими, що дозволяють з достатньою точністю діагностувати тяжкість ураження, є результати спостереження за термінами появи і характером розвитку ЗПР, а також змінами елементів крові.
З симптомів ЗПР найбільше діагностичне значення має блювота, характер якої (термін появи, виразність) найбільшою мірою відповідає поглиненій дозі опромінення (табл.4). Поряд з цим, діагностичне значення мають й інші прояви ЗПР: головний біль, свідомість, рухова активність. Показниками великої дози опромінення (6 Гр і вище) є деякі об'єктивні зовнішні ознаки: стійка гіперемія шкіри, ін'єкція склер, лихоманка. Часте, рідке випорожнення в поєднанні з багаторазовою блювотою, свідчить про вкрай важкий ступінь ГПХ з кишковим синдромом.
Ступінь тяжкості KMC при гострому зовнішньому опроміненні можна оцінити спираючись на виразність лімфопенії на 3-4 добу, гранулоцитопенії на 7-9 добу, тромбоцитопенії на 20-22 добу після опромінення (табл. 5). Хронічний вплив опромінення на показниках крові в ранній період не позначається так чітко. Первинний лейкоцитоз (лейкоцитоз перших годин, першої доби) показує лише перерозподіл клітин крові внаслідок інтоксикації. Цей показник має малу залежність від поглиненої дози: при рівні лейкоцитів більше 16х109/л можна тільки припустити наявність KMC IV ступеня. В разі оцінки променевого ураження за допомогою лабораторних тестів найбільше значення має абсолютна лімфопенія через 24-72 години після опромінення.
Таблиця 4
Характеристика клінічних проявів загальної первинної реакції при кі
стково-мозковій формі ГПХ різного ступеня тяжкості
| Симптоми | Ступінь тяжкості ГПХ | |||
| легка | середня | тяжка | вкрай тяжка | |
| Блювота (термін появи, виразність) | Нема або через 2-3 г, одноразова | Через 1 -2 г, по вторна | Через 30-40 хв., багаторазова | Через 5-20 хв., нестримна |
| М'язова слабкість (адинамія) | Незначна ко роткочасна | Помірна | Виражена | Різка (адинамія) |
| Головний біль | Немає або не значний | Помірний, тривалий | Виражений, періодичний | Виражений, постійний |
| Свідомість | Ясна | Ясна | Сплутана | Сплутана або відсутня |
| Температура тіла | Нормальна | Субфебри- льна (37,1 - 37,5) | Субфебрильна (37,6-38°С) | Фебрильна (>38°С) |
| Гіперемія шкіри | Незначна | Чітка | Виражена, стій ка | Різко вираже на |
| Тривалість ЗПР | Декілька го дин | 1 добу | 2 доби | Більше 2 діб |
| Гіпотонія | Нема | 110-100 | 100-80 | Нерідко колапс |
| ЧСС, за хв. | 80-100 | 100-120 | 130-150 | >150 |
Показником дози опромінення кісткового мозку є зменшення в пункта- ті кількості проліферуючих еритробластів (базофільних, поліхроматофіль- них) і мітотичного індексу на 4-у добу після опромінення.
У здорових людей мітотичний індекс (число мітозів на 1000 кістково-мозкових клітин, які ма-ють ядро) складає 6,3-10,3. При опроміненні в дозі понад 2,5 Гр з перших днів після ураження мітотичний індекс знижується і коливається в межах одиниці, зменшується кількість ретикулоцитів крові.
Таблиця 5
Зміна гематологічних показників при кістково-мозковій формі ГПХ різного ступеня тяжкості