8.1. Варианты гетеротопической реконструкции мочевого пузыря

Использование аппендикса в качестве континентной катетеризируемой мочевой стомы впервые было предложено и популяризировано Mitrofanoff в 1980 году. Аппендикс, так же как и терминальный отдел подвздошной кишки используются в различных модификациях для создания континентных механизмов удержания мочи.

хирургическом крае), при существующей недостаточности сфинктерного механизма (например, после радикальной простатэктомии). До трети женщин после ОЦ нуждаются в интермиттирующей самокатетеризации для полного опорожнения неоцистиса. Некоторые из пациенток предпочитают континентную кожную деривацию ортотопической, поскольку катетеризация через пупок для них удобнее, чем по уретре. Отбор пациентов является чрезвычайно важным для успеха и эффективности этого типа отведения мочи. Континентная кожная деривация мочи не показана при отсутствии мотивации больного, возраста старше 75 лет, невозможности

самокатетеризации (гемиплегия, тетраплегия). Предоперационная оценка должна включать исследования исключающие патологию кишечного сегмента, из которого будет сформирован резервуар. В частности необходимо выполнить колоноскопию, КТ колонографию с ретроградным двойным контрастированием.

Аппендикостома является континентным механизмом первого выбора при континентной кожной деривации мочи, при условии, что червеобразный отросток нормальных размеров и просвет его удовлетворительного диаметра. Прежде чем принять решение о длине резерцируемого участка кишки для будущего резервуара необходимо проверить калибр просвета аппендикса. Несмотря на нормальный внешний вид и размеры просвет червеобразного отростка может быть сужен или облитерирован. Предоперационно пациенты должны быть информированы что, несмотря на великолепные результаты континенции при использовании червеобразного отростка частота облитерации аппедикостомы вследствие малого диаметра существенно выше по сравнению с инвагинированным подвздошным клапаном. Если возможно и планируется создание аппендикостомы необходимо резецировать только 20-25 см терминального отдела подвздошной кишки. При невозможности использовать червеобразный отросток или при его отсутствии инвагинированный подвздошный клапан может быть использован как альтернативный механизм континенции. В этом случае необходимо увеличить длину резецируемого участка на 12 см. Эти проксимальные 12 см подвздошной кишки остаются интактными и необходимы для формирования инвагинированного клапана.

У 11 (3,1%) пациентов в качестве метода отведения мочи нами выполнена кожная континетная деривация по методу Mainz-pouch. У 10 (2,8%) пациентов в качестве механизма континенции использовался червеобразный отросток и у одного (0,3%) инвагинированный подвздошный клапан. При данном методе деривации мочи необходима мобилизация правой половины поперечно-ободочной кишки. При нормальных размерах и длине червеобразного отростка с целью проверить его проходимость и просвет мы отсекали кончик на верхушке. Оптимальным считаем диаметр просвета, если по нему можно установить катетер Фолея 14-16 Ch.

Рис. 111 Перед выбором механизма континенции отсекаем кончик аппендикса и проверяем его проходимость и диаметр внутреннего просвета

Слепая и восходящий отдел поперечно-ободочной кишки до печеночного угла мобилизуются от передней брюшной стенки. Для илеоцекального резервуара с аппендикостомой берётся 10-12 см слепой и восходящей кишки и 20-25 см дистального отдела подвздошной кишки. В местах планируемой резекции накладываются держалки. Брыжейка восходящей кишки рассекается между правой ободочно-кишечной артерией и подвздошно-ободочно-кишечной артерии, в этом месте обычно пересекается только одна аркада, прилежащая к кишке. Брыжейку подвздошной кишки пересекаем при проходящем через неё свете для верификации кровеносных сосудов. Изолированный сегмент промываем теплым раствором фурацилина (рис. 112).

Рис. 112 Для будущего резервуара изолируем 10-12 см слепой и восходящей кишки и 20-25 см дистального отдела подвздошной кишки

Восстанавливаем непрерывность кишечной трубки. Для нивелирования разности диаметров подвздошную кишку стапулируем по антибрыжеечному краю. Илеоасцендоанастомоз выполняем стандартной методикой конец-в- конец непрерывным однорядным серозно-мышечным викриловым 4-0 швом. Раздельно двумя ниткам ушиваем переднюю и заднюю стенки. Дефект в брыжейке также ушиваем непрерывным викриловым швом (рис. 113).

Рис. 113 Непрерывность кишечной трубки восстанавливаем анастомозом

конец-в-конец

Для сферической реконфигурации резервуара сегменты подвздошной и восходящей поперечно-ободочной кишки рассекаем по антибрыжеечному краю.

Рис. 114 Сегменты подвздошной и восходящей поперечно-ободочной кишки рассекаем по антибрыжеечному краю

Заднюю стенку резервуара формируем, сшивая бок-в-бок детубуляризированные, прилежащие друг к другу петли восходящей и подвздошной кишки. Анастомозы выполняем однорядными, через все слои непрерывными викриловыми швами 4-0 на прямой игле. Прямой иглой сшивание стенок происходит быстрее, чем изогнутой на иглодержателе. На протяжении шва нитки завязываем между собой, чтобы шов не расходился (рис. 115).

Рис. 115 Заднюю стенку резервуара создаем, сшивая между собой детубуляризированные сегменты восходящей ободочной кишки и

подвздошной кишки

Антирефлюксную имплантацию мочеточников, создавая 3-4 см подслизистый тоннель, выполняем техникой «открытый конец». Подслизистый тоннель создается от края пересеченной восходящей ободочной кишки. На слизистую по краям будущего тоннеля накладываем держалки. Ножницами тупым и острым путем отделяем слизистую от мышечного слоя, начиная от пересеченного края. Отсепаровывать слизистый слой легче, если участок кишки растянут между держалками и тоннель создается вдоль ленты, а не гаустры. При технических сложностях в подслизистый слой через иглу вводим физиологический раствор, что облегчает отделение слизистой от мышечного слоя. Мочеточник по вентральной поверхности стапулируем на протяжении 3-4 мм. На держалке с помощью тонкого зажима мочеточник укладываем в тоннель. Мочеточник подшиваем викриловыми узловыми швами 5-0 дистальным концом через всю толщу его стенки к серозно-мускулярному и слизистому слою стенки кишки. Снаружи так же фиксируем викриловыми швами 6-0 стенку мочеточника к серозно-мышечному слою кишки (рисунок 116).

Рис. 116 При имплантации мочеточников создаем подслизистый

антирефлюксный тоннель

Транспозицию левого мочеточника в правое ретроперитонеальное пространство осуществляем за брыжейкой нисходящего отдела поперечноободочной кишки и перед крупными абдоминальными сосудами.

Мочеточник должен быть проведен выше нижней брыжеечной артерией, чтобы избежать его сдавление между аортой и этим сосудом. Мочеточники дренируем интубаторами 6F (при расширенных мочеточниках обычно устанавливаем 8F), которые подшиваем к слизистой неоцистиса кетгутовыми швами. Мочеточниковые интубаторы выводим через правую половину передней стенки резервуара, где так же фиксируем их кетгутовыми швами (рис. 117).

Рис. 117 Мочеточники имплатированы в резервуар и интубированы.

Интубаторы выведены через переднюю стенку резервуара

Механизм континенции для аппендикса создаем, формируя подслизистый тоннель по передненижней поверхности слепой кишки. Серозно-мышечный слой передней свободной тении рассекаем до слизистого слоя на протяжении 5 см. Если все же повреждаем слизистую, ушиваем дефект викрилом 6-0 без каких-либо проблем в послеоперационном периоде. Аппендикс укладываем в образовавшийся после рассечения серозно - мышечного слоя желоб. С целью сохранения кровоснабжения при проходящем свете брыжейку аппендикса рассекаем между перпендикулярно идущими сосудами нижней аркады аппендикулярной артерии. Через аппедикс интубируем резервуар катетером Фолея. На катетере аппендикс укладываем в подслизистый желоб. Серозно-мышечные швы викрил 4-0, проведенные над аппендиксом и через окна в брыжейке завязываются, и завершается фиксация червеобразного отростка в сформированном желобе (рисунок 118).

Рис. 118 Создаем антирефлюксный механизм для червеобразного отростка

Переднюю стенку резервуара ушиваем несколькими непрерывными викриловыми швами 4-0.

Рис. 119 Окончательный вид континентного кожного резервуара по Mainz- pouch, с аппендикостомой в качестве континентного механизма

По методу Mainz-pouch с аппендикокутанеостомой континентная кожная деривация мочи выполнена нами у 10 (2,8%) пациентов. У одного пациента просвет червеобразного отростка был облитерирован, поэтому в качестве континентного механизма был создан инвагинированный подвздошный клапан. У этого больного так же был сформирован континентный кожный резервуар по Mainz-pouch, только с инвагинированным подвздошным клапаном. Особенности оперативного вмешательства заключаются в следующем. Помимо стандартных 20-25 см терминального отдела подвздошной кишки при формировании инвагинированного подвздошного клапана резецируем дополнительно ещё 12 см (рис. 120).

Рис. 120 При формировании инвагинированного подвздошного клапана в общем, резецируем 35-37 см терминального отдела подвздошной кишки

Выполняем илеоасцендоанастомоз, восстанавливаем непрерывность кишечной трубки. Восходящую ободочную кишку и 23-25 см терминального отдела подвздошной кишки рассекаем по антибрыжеечному краю. Детубуляризированные сегменты сшиваем медиальными краями, анастомозом бок-в-бок, формируя заднюю стенку будущего резервуара. Проксимальные 12 см подвздошного сегмента недетубуляризируем, из них создаем инвагинированный клапан. Брыжейку проксимального недетубуляризированного сегмента за первой сосудистой аркадой отсекаем от подвздошной кишки на протяжении 5 см для инвагинирования (рисунок 121).

Рис. 121 Проксимальные 12 см подвздошного сегмента недетубуляризируем, из них формируем инвагинированный клапан

Два зажима Allis проводим через илеоцекальный клапан и изнутри на расстоянии приблизительно 5 см от внутреннего отверстия недетубуляризированного сегмента, посередине созданного окна в брыжейке, захватываем стенку подвздошной кишки с противоположных сторон и вытягиваем 5 см участок недетубуляризированного сегмента внутрь полости резервуара. Таким образом, создаем изоперистальтический инвагинированный клапан (рис. 122).

Рис. 122 Двумя зажимами Allis проведенными через илеоцекальный клапан и через внутреннее отверстие недетубуляризированного сегмента захватывается стенка подвздошной кишки на расстоянии 5 см и инвагинируется в полость резервуара

Изоперистальтический инвагинированный клапан длиной 5 см проводим зажимами Allis через илеоцекальный клапан (рис. 123).

Рис. 123 Инвагинированный клапан проводится зажимами Allis через

илеоцекальный клапан

Илеальный инвагинированный клапан стабилизируем и фиксируем к илеоцекальному тремя рядами скобок. Два ряда устанавливаем изнутри резервуара и один снаружи. Третий ряд устанавливаем снаружи. Степлер заводится в серозную расщелину между внутренним и наружным слоями инвагинированного клапана и соскальзывает к кончику клапана. Степлер таким образом, захватывает два слоя: наружный слой инвагинированного клапана и нижнюю стенку резервуара с илеоцекальным клапаном. Этот ряд скоб фиксирует клапан, к стенке резервуара предотвращая смещение клапана из его правильной позиции (соскальзывание инвагинированного клапана) (рис. 124).

Ушиваем узловыми викриловыми швами перфоративные дефекты в стенке резервуара и инвагинированного клапана от направляющей степлера. Верхушку инвагинированного клапана сшиваем по окружности с илеоцекальным клапаном узловыми викриловыми швами 4-0. Диастаз между наружной стенкой инвагинированного клапана и стенкой резервуара и брыжейкой ушивается узловыми викриловыми 3-0 швами (рис. 125).

Рис. 124 Инвагинированный клапан фиксируется к илеоцекальному клапану

тремя рядами скоб

Рис. 125 На верхушке инвагинированный клапан сшивается с илеоцекальным узловыми викриловыми швами

Несколькими непрерывными викриловыми швами 4-0 ушиваем переднюю стенку резервуара. Аналогично, узловыми швами снаружи подшиваем оба мочеточника в местах их входа в подслизистые тоннели резервуара, оба мочеточниковых интубатора и резервуаростому в месте их выхода из передней стенки (рис. 126).

Рис. 126 Окончательный вид континетного кожного резервуара по Mainz-pouch с инвагинированным подвздошным клапаном

При формировании пупочной стомы пупок отсепаровываем от абдоминальной фасции. Проще это делать со стороны операционного разреза. Отверстие в абдоминальной фасции и брюшине делаем небольшим крестообразным разрезом. Кожу воронкообразного сужения пупочного кольца и эфферентного сегмента резервуара (аппендикс или инвагинированный илеальный клапан) стапулируем на противоположных сторонах (рис. 127).

Рис. 127 Послойно отсепаровываем апоневроз и брюшину. Пупочное кольцо и эфферентный сегмент резервуара стапулируем на противоположных

сторонах

Эфферентный сегмент (подвздошный инвагинированный клапан или аппендикс) при помощи зажимов Allis проводим через переднюю брюшную стенку и подшиваем к апоневрозу несколькими узловыми викриловыми 2-0 швами. Кожа пупка анастомозируется с эфферентным сегментом викриловыми швами 3-0 на режущей игле. Сначала подшиваем правую (заднюю) половину анастомоза, затем левую (переднюю) (рис. 128).

Рис. 128 Эфферентный сегмент подшиваем к апоневрозу и коже пупка

После завершения анастомоза эфферентного сегмента с пупочным кольцом в резервуар заводим катетер Фолея 18 Ch. При аппендикостоме катетер Фолея заводим в полость резервуара до формирования подслизистого тоннеля. И дистальный конец катетера Фолея ретроградно проводим через разрез в брюшине, апоневрозе и через пупочное кольцо. В брюшной полости переднюю стенку резервуара подшиваем к париетальной брюшине передней брюшной стенки викрил 3-0 (рис. 129).

Рис. 129 В завершении реконструкции эфферентный сегмент подшиваем к пупочному кольцу

Таким образом, резервуар дренируем трансумбиликально катетером Фолея 16-18 Ch, дополнительно перкутанно выводим резервуаростому. Так же перкутанно выводим мочеточниковые стенты. Все дренажи узловыми шелковыми лигатурами фиксируем к коже (рисунок 130).

Рис. 130 Все дренажи фиксируем узловыми шелковыми швами к коже