Несостоятельность колоректальных анастомозов

НА одно из самых грозных осложнений в хирургии рака прямой кишки, сопровождающееся высокой летальностью и часто требующее формирования постоянной колостомы. Основными предполагающими причинами НА являются ограниченный доступ к операционному полю, затрудняющий визуализацию и манипуляции в малом тазу, и особенности кровоснабжения.

Среди факторов риска НА, известных еще в дооперационном периоде, большинство исследователей относят мужской пол и средне-нижнеампулярную локализацию новообразования [42, 78, 106, 122, 130, 182, 198, 203, 215, 219, 225,

229, 239, 277, 286, 305, 350, 366]. Согласно результатам общенационального ретроспективного исследования, проведенного в США, в котором анализировались сведения о лечении 72 055 больных раком прямой кишки, подвергшихся ПР, мужской пол отнесен к независимому фактору риска НА [189].

Moran B.J. (2010), Luna-Perez P. et al (2002) отмечают, что основным фактором, влияющим на НА, является высота формирования анастомоза. По их мнению, все анастомозы, расположенные на 7 см и ниже от кожно-анальной линии, имеют повышенный риск развития несостоятельности [229, 250]. Lee M.R. et al (2006), Wang L., Gu J. (2010) уровнем риска НА считают его расположение в 4,53,5 см от кожно-анальной линии [220, 350].

Kim J.S. et al (2009), анализируя факторы риска, влияющие на НА при применении техники лапароскопического интракорпорального формирования колоректального анастомоза после операций по поводу рака прямой кишки, отмечают, что мужской пол и средне-нижнеампулярная локализация опухоли, во-первых, независимые факторы риска НА, а, во-вторых, являются причинами, вынуждающими выполнять многократное степлерное прошивание прямой кишки, которое в результате также становится фактором риска НА [200].

В ретроспективном многоцентровом исследовании, организованном Итальянским обществом колоректальных хирургов (SICCR), включавшем анализ результатов лечения 520 пациентов, страдающих раком прямой кишки и перенесших НИР, установили, что НА зависела от возраста пациента, опыта хирургов менее 20 операций в год, ожирения, недостаточности питания [67].

Многие исследования демонстрируют, что дооперационный нутритивный статус пациента оказывает влияние на частоту развития НА [130, 226, 229, 369]. Исследователи из Китая изучали взаимосвязь между нутритивным статусом пациентов, определенным с помощью «Score of preoperative Nutritional Risk Screening 2002» (NRS 2002), и НА. В исследовании участвовал 641 пациент, подвергшийся ПР по поводу рака прямой кишки. Доля НА у пациентов с NRS 2002 >3 баллов была статистически значимо выше, чем у больных с NRS 2002 30 кг/м ) [68]. Kim M.J. et al (2011), Xiao L. et al (2011) установили, что риск развития НА после НПР прямой

Л

кишки возрастает у пациентов с ИМТ выше 25 кг/м [198, 362]. Аналогичные результаты получили Yamamoto S. et al (2012). Статистический анализ показал, что увеличение значения ИМТ является независимым фактором риска для НА у больных, перенесших лапароскопические сфинктерсохраняющие операции по поводу средне- и нижнеампулярного рака прямой кишки [363].

Влиянию предоперационной ЛТ или ХЛТ на НА посвящено относительно немного публикации, большая часть из которых имеют взаимоисключающие выводы [97, 119, 129, 141, 182, 260, 266, 303, 316, 350]. Немецкое многоцентровое ретроспективное исследование, организованное Garlipp et al (2010) для изучения влияния предоперационной ХЛТ терапии на НА и послеоперационную ДМП, включало 2085 пациентов, перенесших сфинктерсохраняющие операции по поводу рака прямой кишки I-III стадии.

Более века существует догма о том, что содержимое кишечника влияет на частоту НА и, в связи с этим, механическая подготовка кишечника рассматривалась как эффективное средство профилактики НА. За последние 10-15 лет опубликовано 4 Кокрановских систематических обзора, посвященных механической подготовки кишечника в плановой колоректальной хирургии. В последнем обновленном обзоре (2011) были проанализированы восемнадцать испытаний, включающих 5805 участников. Пациенты были разделены на тех, кому выполняли операцию на прямой и толстой кишке. НА после НИР в группе с подготовкой кишечника составила 8,8%, без подготовки —10,3%.

Для прогнозирования НА важны факторы риска, формирующиеся во время оперативного вмешательства [215]. По мнению Lipska M.A et al (2006), Park J.S. et al (2013), Bisgard A.S. et al (2013), чем продолжительней операция, тем чаще развивается НА [82, 225, 266]. На частоту НА также оказывает влияние интраоперационная кровопотеря и гемотрансфузия. Bertelsen C.A. et al (2010) отмечают, что увеличение объема интраоперационной кровопотери является важным прогностическим фактором НА [78]. Этот факт подтверждают Piecuch J. et al (2012), Vermeer T.A. et al (2014) [277, 345]. По мнению Wang L., Gu J. (2010) кровопотеря во время операции более 200 мл статистически значимо увеличивает частоту развития НА [350]. Lee M.R. et al (2006), Stumpf M. et al (2009), Bennis M. et al (2012), также установили, что гемотрансфузия —фактор риска НА [77, 220, 323].

Несмотря на то, что в настоящее время методики хирургического вмешательств при раке прямой кишки хорошо стандартизированы, вопрос об уровне перевязки нижней брыжеечной артерии остается дискутабельным. Целью систематического обзора, проведенного Cirocchi R. et al (2012), была оценка существующих научных доказательств целесообразности высокой или низкой перевязки нижней брыжеечной артерии. В анализ были включены 8666 пациентов. Относительно влияния на частоту развития НА, ни тот ни другой уровень перевязки не приводил к различию в частоте НА в сравниваемых группах [105].

Применение сшивающих аппаратов существенно улучшило результаты хирургического лечения больных средне- и нижнеампулярным раком прямой кишки.

Dauser B. et al (2013) предположили, что компрессионные сшивающие аппараты могут снизить частоту НА в сравнении с традиционными скрепочными устройствами. В исследование были включены 96 пациентов после НИР по поводу средне- и нижнеампулярного рака прямой кишки. НА развилась в 12,1% после степлерного сшивания и в 5,3% — после применения компрессионных устройств. Хотя частота НА после применения компрессионных аппаратов была в 2 раза ниже, статистической значимости это различие не достигло [111].

Согласно результатам многоцентрового РКИ, проведенного Floodeen H. et al (2013), на развитие НА влияет тип колоректального анастомоза. НА статистически значимо чаще была у пациентов, которым формировали анастомоз в конец в конец, чем у тех кому формировался боко-концевой анастомоз или J-образный резервуар [133]. Такую же закономерность получили Asteria C.R. et al (2008) [67].

Одно из направлений профилактики НА на этапе оперативного вмешательства является местная защита анастомоза: применение клеевых композиций, защитных пленок и т.п. Huh J.W. et al (2010) провели исследование, целью которого была оценка эффективности применения фибринового клея в качестве герметика линии анастомоза после лапароскопических ПР по поводу рака прямой кишки. Никакой статистически значимой разницы в частоте НА в группах с применением клея и без применения не было (5,8% против 10,9%) [168]. Parker M.C. et al (2013) отмечают снижение частоты НА при применении местного гемостатического препарата «TachoSil» [267]. Vakalopoulos K.A. et al (2013) в систематическом обзоре клинических и экспериментальных статей, опубликованных после 2000 года, посвященных применению тканевых клевых композиций для профилактики НА, включающем 20 исследований по колоректальным анастомозам, не нашли убедительных данных о преимуществе применения клея [338].

Bakker I.S.

Одной из концепций механизма развития НА является снижение кровотока в анастомозируемых кишечных концах. Применение методик, способствующих выявлению нарушения кровообращения в кишечной стенке, позволяло бы отказаться от формирования потенциально сомнительного анастомоза. Коротковолновая инфракрасная лапароскопия в сочетании с апликацией индоцина зеленого, предложенная Jafari M.D. et al (2013), обеспечивает визуализацию микроциркуляции до формирования анастомоза, что дает хирургу возможность выбора уровня пересечения кишки на оптимально перфузируемом участке [179]. Kudszus S. et al (2010), применяя интраоперационную лазерную флюоресцентную ангиографию, статистически значимо уменьшили частоту НА: 3,5% против 7,5% [214].

По поводу необходимости формирования превентивной стомы в литературе много неоднозначных данных и дискуссий. Многие авторы полагают, что защитные стомы следует накладывать после сложных операций (очень низкая опухоль, узкий мужской таз, технические сложности во время формирования анастомоза и т.д.), у пациентов с плохим предоперационным состоянием (пожилой возраст, недостаточность питания, анемия), после предоперационной ХЛТ или ТМЭ [78, 106, 115, 130, 141, 186, 187, 226, 250, 317, 335, 350]. Den Dulk M. et al (2009) установили, что у пациентов, которым после НИР формировали превентивную стому, частота НА была статистически значимо меньшая, чем у пациентов без стомы: 7,8% против 11,6%. По заключению авторов, наличие превентивной стомы связано не со снижением частоты НА, а с меньшей степенью тяжести клинических проявлений несостоятельности анастомоза [115]. К похожим выводам пришли и Shiomi A. et al (2011). Согласно проведенному ими ретроспективному исследованию, наличие превентивной стомы не влияет на частоту НА. Что касается клинического течения, то частота релапаротомий была значительно выше у пациентов без превентивной стомы [321]. По мнению Luna-Perez P. et al (2002), Pronio A. et al (2007), Jestin P. et al (2008), Eberl T. et al (2008), Moran B.J. (2010) превентивная стома уменьшает последствия НА, снижая тем самым потребность в повторных операциях [122, 182, 229, 250, 289]. Kim J.S. et al (2009), Park J.S et al (2013) анализируя факторы, влияющие на НА при применении лапароскопической техники интра- корпорального формирования колоректального анастомоза после операций по поводу рака прямой кишки, установили, что отказ от формирования превентивной стомы является одним из независимых факторов риска НА [200, 266]. В отличие от выводов вышеупомянутых авторов Asteria C.R. et al (2008) установили, что отказ от формирования превентивной стомы как фактор риска НА имеет пограничную значимость [67]. К такому же выводу пришли Kanellos I. et al (2002), Matthiessen P. et al (2004), Mala T. et al (2008) [188, 231, 239]. Nisar P.J. et al (2012), изучая влияние неоадъювантной ЛТ на развитие НА и роль разгрузочной стомы в этой взаимосвязи, установили, что превентивная стома не снижает частоту НА, и показания для ее формирования должны быть индивидуальными в зависимости от оценки интраоперационной ситуации [260]. Более того, Kang C.Y. et al (2013), проводя ретроспективный анализ 72 055 пациентов, страдающих раком прямой кишки и подвергшихся передней резекции, установили, что после лапароскопических и открытых передних резекций, завершенных формированием превентивной стомы, частота НА была статистически значимо выше, чем без стомы (15,97% против 13,25%), что позволило авторам отнести формирование превентивной стомы к факторам риска НА [189]. Chen J. et al (2012) провели мета-анализ, целью которого была оценка преимуществ превентивного стомирования у пациентов, перенесших НПР прямой кишки. В мета-анализ были включены результаты пяти последних исследований, в которых в общей сложности участвовали 878 пациентов. Превентивная стома значительно снижает частоту НА и необходимость в релапаротомии [102]. Ulrich A. et al (2010) в рамках систематического обзора провели анализ данных 19 проспективных исследований, включающих более 9000 пациентов, которые продемонстрировали значительные преимущества формирования превентивной стомы после НПР прямой кишки [337].

Применение трансанального дренирования с позиционированием дренажа выше анастомоза, как альтернатива традиционному превентивному стомирова- нию, по мнению многих авторов уменьшает частоту развития НА [329, 362, 372]. Согласно результатам исследования Xiao L. et al (2011), применение трансанального дренирования позволило статистически значимо снизить частоту НА с 9,6% до 4% [362]. Еще одно похожее, но нерандомизированное, проспективное исследование проведено Zhao W.T. et al (2013) в Китае. В нем участвовали 158 больных раком прямой кишки. В группе трансанального дренирования, также как и в предыдущем исследовании, частота НА была статистически значимо меньше: 2,5% против 11,7% [372]. Kim J.H. et al (2013) для трансанальной разгрузки коло- анального анастомоза предложили специальное устройство для отведения кала (fecal diverting device — FDD). Прежде чем рекомендовать изобретение к применению, был проведен эксперемент на 34 собаках. Авторы изобретения утверждают, что нахождение устройства в толстой кишке до 6 дней безопасно и в случае развития НА может предотвратить развитие перитонита [199].

Послеоперационный период насыщен событиями, которые также могут повлиять на частоту развития НА. Park J.S. et al (2013) среди многих других факторов риска НА выделяют и стадию заболевания. Чем выше стадия, тем чаще после сфинктерсохраняющих операций по поводу рака прямой кишки развивается НА. Эта же группа исследователей акцентирует внимание на том, что при развитии послеоперационных кровотечений частота НА возрастает [266].

В последнее время появилось довольно много работ, посвященных взаимосвязи нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) и НА. Согласно гипотезе, объясняющей эту взаимосвязь, НПВП влияют на нормальную воспалительную реакцию, которая сопровождает заживление любой раны, тогда логично предположить, что НПВП мешают нормальному заживлению анастомоза. [204, 308, 309]. Gorissen K.J. et al (2012) изучали влияние НПВП на заживление колоректальных анастомозов у 795 пациентов, оперированных в двух центрах. Пациенты, у которых для обезболивания применяли различные НПВП, имели более высокую частоту НА: 13,2% против 7,6%. Этот эффект был обусловлен главным образом неселективными НПВП: 14,5% против 9% [143]. В датском проспективном многоцентровом исследовании анализировались результаты лечения 2766 пациентов, перенесших плановую операцию по поводу колоректального рака, которая завершалась формированием кишечного анастомоза. НА была значительно выше среди пациентов, получавших диклофенак и ибупрофен: 12,8% и 8,2% против 5,1%). Многомерный логистический регрессионный анализ показал, что фактором риска для НА было применение только диклофенака [203]. К аналогичным выводам пришли авторы других похожих исследований Rosenberg J. & Harvald T. (2007) [304], Holte K. et al (2009) [167], Subendran J. et al (2014) [324] и другие.

Для предсказания послеоперационных осложнений и летальности уже давно применяются ряд прогностических шкал, основанных на анализе множества факторов риска предоперационного и интраоперационного периодов. Основные прогностические бальные системы представлены шкалами POSSUM (Physiological and operative severity score for enumeration of mortality and morbidity), CR-POSSUM (Colorectal Physiological and operative severity score for enumeration of mortality and morbidity), AFC (4-item predictive score of mortality after colorectal surgery), ASA (American Society of Anesthesiologists), APACHE (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation) [65, 73, 223, 351, 365]. Недостатками всех бальных систем является неполный и порой субъективный учет факторов риска, влияющих на послеоперационную летальность и развитие осложнений в целом.

Еще один очень интересный раздел касается доклинического прогнозирования НА с помощью различных маркеров [104, 140, 237, 269, 289]. По мнению Cini C. et al (2013), основанному на проведенном мета-анализе, установление повышения уровня цитокинов перитонеальной (дренажной) жидкости (альфа-фактор некроза опухоли (TNF-альфа) и интерлейкина (IL-6) или матриксных металлопротеиназ (МПП)) в течение первых трех суток после операции позволяет диагностировать НА на предклинической стадии [104]. Garcia-Granero A. et al (2013) утверждают, что повышение уровня прокальцитонина и С-реактивного белка на 3-5 послеоперационные сутки — надежные предикторы НА. Исследователи считают, что более точным является прокальцитониновый тест, проведенный на 5 послеоперационные сутки (0,31 нг/мл) [140]. По мнению Pedersen T. et al (2012), лучшим пороговым временем для определения С-реактивного белка как предиктора НА являются 3-е послеоперационные сутки, а уровень этого показателя, позволяющий говорить о развитии НА, составляет 200 мг/л и более (чувствительность 68%, специфичность 74%) [269].

Владея информацией о факторах риска, мы можем прогнозировать развитие

НА. Устранение их по возможности у каждого конкретного больного позволит улучшить непосредственные результаты сфинктерсохраняющих операций по поводу средне- и нижнеампулярного рака прямой кишки. Концентрация научно доказанных факторов риска НА в прогностической шкале или программе ЭВМ могла бы иметь большую научно-практическую значимость.

1.3.2.