Гнойно-септические осложнения послеоперационных ран

Частота ИОХВ после операций на толстой и прямой кишке достигает 38% [319, 352]. Эти осложнения удваивают риск послеоперационной летальности, увеличивают время пребывания пациентов в реанимации на 60% и в 5 раз увеличивают вероятность повторной госпитализации [202].

Szynglarewicz B. et al (2007), анализируя проспективно собранную информацию о лечении 65 больных раком прямой кишки, которым выполнялись сфинк- терсохраняющие операции, установили, что одним из фактором риска развития

ИОХВ является возраст больше 75 лет [327].

Согласно результатам исследования, проведенного Eagye K.J. et al (2009), включающего 1127 пациентов, перенесших плановые операции по поводу различных колоректальных операций, одним из независимых факторов ИОХВ был мужской пол.

Szynglarewicz B. et al (2007) отнесли к факторам риска ИОХВ ожирение

л

(ИМТ более 30 кг/м [327]. Itatsu K. et al (2014) в результатах ретроспективнопроспективного исследования, в котором участвовали 1980 пациентов, перенесших плановые операции по поводу колоректального рака, также указывают, что высокое значение ИМТ статистически значимо влияет на частоту нагноений послеоперационных ран [177]. Balentine C.J. et al (2010) считают ожирение фактором риска ИОХВ, но отмечают, что ИМТ обладает плохой прогностической эффективностью и предлагают использовать для этой цели значение окружности талии пациента [74]. Tsukada K. et al (2004) изучали влияние избыточного подкожного жира и внутрибрюшного ожирения на развитие осложнений после плановых операций по поводу рака желудка, толстой и прямой кишки у 139 пациентов. Независимым фактором риска для послеоперационных хирургических осложнений, в том числе и ИОХВ, было избыточное подкожное отложение жира [336]. Bot J. et al (2013) в ретроспективно-проспективном когортном исследовании, в котором участвовали 740 пациентов после различных оперативных вмешательств по поводу колоректального рака, определили, что независимым фактором риска является не только ожирение, но и недостаточность питания [88].

По мнению Szynglarewicz B. et al (2007), расположение новообразования на расстоянии менее 6 см от кожно-анальной линии значимо повышает частоту ИОХВ [327]. Biondo S. et al (2012) в своем многоцентровом ретроспективном исследовании, где анализировались результаты лечения больных из 29 медицинских центров, которым выполнялись сфинктерсохраняющие операции по поводу рака прямой кишки, выделяют локализацию новообразований ниже 11 см от анального края и НПР как факторы риска ИОХВ [80].

Многомерный анализ, проведенный Ishikawa K. et al (2014) в проспективном нерандомизированном исследовании, показал, что III-IV стадия колоректального рака — это независимый фактор риска ИОХВ [176]. Согласно результатам многоцентрового ретроспективного исследования Biondo S. et al (2012) к одним из независимых факторов риска для ИОХВ у пациентов, перенесших операции по поводу рака прямой кишки, также была отнесена стадия заболевания [80]. По мнению Bot J. et al (2013), местнораспространенные опухоли (Т4) также являются независимым фактором риска развития ИОХВ [88].

Konishi T. et al (2006) анализировали ранние результаты 339 плановых операций на толстой и 217 на прямой кишке по поводу различной колоректальной патологии, включая и онкологическую. ХИ лапаротомных ран развилась у 9,4% и 18,0% пациентов соответственно. Значимым факторам риска для ИОХВ после операций на прямой кишке была предоперационная ЛТ [208]. На значительное возрастание частоты местных послеоперационных ГСО при комбинированном лечении рака прямой кишки, в сравнении с только хирургическим лечением, указывают Воробей и соавт. (2005), Szynglarewicz B. et al (2007), Захарченко А.А. и соавт. (2013) [25, 33, 327]. Согласно результатов Swedish Rectal Cancer Trial, у пациентов, которым проводилась предоперационная ЛТ, наблюдалось повышение частоты ГСО со стороны промежностной раны после БПЭ с 10% до 20% [170, 171, 227]. Статистически значимое повышение частоты развития ГСО со стороны промежностной раны после БПЭ прямой кишки также было продемонстрировано в результатах исследования, проведенного Dutch Colorectal Cancer Group [232].

Многие исследователи указывают на влияние сопутствующей патологии, определяющей исходное состояние пациента, на развитие ИОХВ. Szynglarewicz B. et al (20,07) установили, что одним из фактором риска развития ИОХВ является сахарный диабет [327]. Аналогичное исследование провели Itatsu K.

У многих исследователей появилось мнение, что механическая подготовка толстой кишки увеличивает частоту послеоперационных осложнений. Целью Ко- крановского систематического обзора, опубликованного в 2011 г., была оценка безопасности и эффективности механической подготовки кишечника и влияние ее на частоту послеоперационных осложнений и летальность. Относительно развития ИОХВ статистически значимого различия в сравниваемых группах не было: 9,6% и 8,5%. Также не различалась частота раневой ХИ в группах, где подготовка кишечника проводилась с применением различных препаратов и клизм: 9,9% против 8,0%. [149]. В отношении подготовки кишечника к плановым операциям на прямой кишке авторы обзора сделали осторожные выводы, так как лишь 2 из 18 РКИ были посвящены этой проблеме, причем с противоположными выводами. Одно из исследований, проведенное Bretagnol F. et al (2010) установило, что частота ИОХВ была статистически значимо выше в группе без применения механической подготовки кишечника 34% против 16%. Это исследование продемонстрировало, что хирургические вмешательства на прямой кишке без предварительной подготовки кишечника сопровождаются более высоким риском развития ИОХВ [91]. В исследовании, организованном Scabini S. et al (2010), участвовали 244 пациента.

Serra-Aracil X. et al (2011) выделяют гипергликемию (уровень глюкозы в сыворотке крови более 11 ммоль/л) и температуру тела пациента 36°C в момент хирургического разреза как факторы риска для развития ИОХВ [319]. Ishikawa K. et al (2014) в проспективном нерандомизированном исследовании отмечают, что гипотензия во время оперативного вмешательства также независимый фактор риска ИОХВ [246]. К таким же вывода пришли и Yamamoto S. et al (2007) [364].

В многоцентровом ретроспективном исследовании Biondo S. et al (2012) участвовал 2131 больной. Многофакторный анализ показал, что ХИ послеоперационных ран, как правило, была связана с открытой хирургией [80]. На то, что открытая хирургия является (в сравнении с лапароскопической) фактором риска ХИ инцизных ран после операций по поводу рака толстой и прямой кишки указывают и Nakamura T. et al (2008), Serra-Aracil X. et al (2011) [254, 319]. Itatsu K. et al (2014) установили, что длина операционной раны коррелирует с частотой нагноений. Чем длиннее лапаротомный разрез, тем чаще развивается его нагноение [177]. Исследование Bot J. et al (2013), в котором принимали участие 740 пациентов, проведенное на базе специализированного колопроктологического отделения, также определило, что открытая хирургия в сравнении с лапароскопической является независимым фактором риска ГСО послеоперационных ран [88]. Анализ базы данных Национальной программы американского колледжа хирургов по улучшению качества хирургической помощи (ACS NSQIP) также продемонстрировал преимущества лапароскопического доступа перед открытым в отношении ИОХВ [144]. В выводах своего исследования Poon J.T.

Японские исследователи Ito M. et al (2009), изучая непосредственные результаты лапароскопических передних резекций по поводу рака прямой кишки установили, что на частоту ИОХВ оказывает влияние опыт оперирующего хирурга. По их мнению конечной точкой кривой обучения, демонстрирующей снижение частоты этого осложнения, является выполнение оперирующим хирургом 2040 передних резекций прямой кишки в год [178]. Dalton S.J. et al (2011), анализируя результаты хирургического лечения 500 пациентов, отмечают, что у пациентов, оперированных опытным хирургом, частота послеоперационных осложнений, в том числе и ИОХВ, значимо ниже [110].

Konishi T. et al (2006), анализируя ранние результаты планового лечения 217 пациентов, перенесших хирургические вмешательства на прямой кишке по поводу различной колоректальной патологии, указывают на статистически значимое повышение частоты ИОХВ в том случае, если операция завершается формированием стомы [208]. Biondo S. et al (2012) в многоцентровом ретроспективном исследовании показали, что операция Гартмана является одним из независимых факторов риска развития ИОХВ [80]. Itatsu K. et al (2014) в анализе проспективно собранной информации о результатах планового хирургического лечения 1980 пациентов по поводу колоректального рака также выделяют формирование стомы или ее закрытие как независимый фактор риска ИОХВ [177]. Yamamoto S. et al (2007) изучали клинические параметры, влияющие на возникновение раневой инфекции в плановой лапароскопической хирургии колоректального рака. В ретроспективном анализе участвовали 290 пациентов. Независимым фактором риска ХИ послеоперационных ран было формирование кишечной стомы [364].

К одной из причин ИОХВ некоторые авторы относят биологическую и физическую негерметичность кишечных анастомозов [25, 52, 55]. НА как фактор риска развития ХИ послеоперационных ран рассматривается в единичных исследованиях. Так Poon J.T. et al (2009), изучая факторы риска ХИ послеоперационных ран, провели ретроспективный анализ проспективно собранной информации о 1011 пациентах, перенесших плановые оперативные вмешательства по поводу колоректальной патологии. Частота ХИ послеоперационных ран и брюшной полости составила 4,8% и 1,7% соответственно. НА был одним из независимых факторов риска развития гнойных осложнений брюшной полости и ХИ послеоперационных [287]. Российские группа исследователей из РАМПО Воленко А.В. и со- авт. (2011), изучая результаты лечения 453 больных, оперированных по поводу различной колоректальной патологии, у которых вмешательства завершались формированием анастомоза разными способами (ручным и с помощью степлеров), установили, что нагноение послеоперационных ран развивается статистически значимо чаще у больных, которым толстокишечные анастомозы формировали ручным способом [12]. То есть, открытый способ формирования толстокишечных анастомозов является фактором риска ХИ послеоперационных ран. Хотя некоторые зарубежные исследования утверждают, что нет статистически значимого различия в перитонеальной контаминации и частоте ИОХВ при формировании кишечного анастомоза ручным способом (с открытием просвета кишки) или с применением степлерной техники (закрытая методика) [306].

Vamvakas et al E.C. (1996, 1998) предположили, что переливание аллогенной крови может быть связано с развитием ИОХВ. Чтобы исследовать эту взаимосвязь авторы изучили истории болезни 964 пациентов, перенесших плановую операцию по поводу колоректального рака. Раневая инфекция развилась у 11,4% пациентов, которым переливали кровь, против 3,9%, у которых гемотрансфузия не проводилась [340, 341]. К аналогичным выводам пришли Braga M. et al (1992), Vignali A. et al (1995), Jensen L.S. et al (1996) [89, 181, 346]. Miki C. et al (2006), Poon J.T. et al (2009) среди независимых факторов риска ИОХВ также выделяют гемотрансфузию и интраоперационную кровопотерю [247, 287].

Доклиническое прогнозирование ИОХВ является чрезвычайно важным направлением профилактики этого осложнения. Целью проспективного исследования, организованного Ramanathan M.L. et al (2013), в котором участвовали 337 пациентов, была оценка прогностической эффективности С-реактивного белка на 2-е сутки после операций по поводу колоректального рака. Было установлено, что пороговый уровнь С-реактивного белка, позволяющий прогнозировать ХИ послеоперационных ран, составляет 190 мг/л, а максимально эффективными сроками определения этого показателя с целью прогнозирования являются вторые послеоперационные сутки [298]. Takakura Y. et al (2013) исследовали эффективность прокальцитонинового теста в качестве инструмента для прогнозирования ХИ ран после плановых операций по поводу колоректального рака. Авторы отмечают, что прокальцитониновый тест является надежным лабораторным маркером для ранней диагностики ХИ послеоперационных ран, а С-реактивный белок может служить дополнительным диагностическим инструментом для той же цели [213, 330]. По мнению Miki C. et al (2006) увеличение уровня интерлейкина-6 (IL-6) в сыворотке крови также является предиктором развития ИОХВ [247].

Профилактика — это механизм, позволяющий влиять на большинство факторов риска развития ИОХВ и, тем самым, улучшать послеоперационные результаты. Согласно Surgical Care Improvement Project (SCIP), для предотвращения ИОХВ необходима антибиотикопрофилактика (с адекватным подбором антибиотиков) за один час до хирургического вмешательства, профилактическое введение антибиотиков в течение 24 часов, адекватное удаление волос при подготовке операционного поля, контроль и коррекция уровня глюкозы и поддержка нормотер- мии во время и после операции [29]. По мнению коллектива российских авторов, представляющих РАСХИ (Российская Ассоциация Специалистов по Хирургическим Инфекциям), периоперационную антибиотикопрофилактику необходимо применять прежде всего для операций с высоким риском инфекционных осложнений. Если руководствоваться классификацией операций по степени чистоты раны, антибиотикопрофилактика показана при чистых, условно чистых и конта- минированных операциях, к которым относятся плановые операции на толстой и прямой кишке. При «грязных» операциях назначение антибиотиков также показано, но это по сути антибактериальное лечение, включающее и периоперационную антибиотикопрофилактику [55]. Согласно результатам ретроспективнопроспективного исследования Ho V.P. et al (2011), включавшего 605 наблюдений, правильный выбор и время введения антибиотиков для профилактики имеют решающее значение для снижения вероятности развития ИОХВ после плановых колоректальных операций с формированием анастомоза [165]. В необходимости проведения периоперационной антибиотикопрофилактики большинство исследований не сомневаются, продолжаются лишь дискуссии о препаратах, способе введения и продолжительности введения [120, 128, 138, 175, 205, 228, 310, 325, 326]. Тем не менее, существует и мнение о нецелесообразности применения антибиотиков с целью профилактики ИОХВ. Sato .T (2009) в рандомизированном контролируемом исследовании оценили влияние антибиотикопрофилактики на развитие ИОХВ в плановой колоректальной хирургии у 100 больных. Никаких значимых различий в частоте ИОХВ в сравниваемых группах не наблюдалось [312].

В проспективном многоцентровом исследовании Serra-Aracil X. et al (2011) определялись факторы риска и распространенность ИОХВ после плановых операций по поводу рака толстой и прямой кишки. Участвовали 611 пациентов. У всех больных, включенных в исследование, применялись научно доказанные стандартные предоперационные и интраоперационные меры профилактики ИОХВ. К ним относили душ, удаление волос с операционной зоны с помощью одноразового электронного клипера, определение и поддержание уровня глюкозы крови ниже 11,1 ммоль/л, проведение антибиотикопрофилактики за 30 минут до разреза, замена халата и перчаток перед ушиванием лапаротомной раны, промывание хирургической раны 500,0 мл физиологического раствора перед ушиванием кожи, достижение и поддержание нормотермии (36,6^оС) тела пациента в течение всей операции и 3-6 часов после операции. ИОХВ развилась у 23,2% оперированных на толстой кишке и у 27,6% на прямой кишке. Авторы исследования в заключении делают выводы, что несмотря на строгое выполнение всех стандартных мер профилактики, частота развития ИОХВ остается высокой [319].

В многоцентровом РКИ, проведенном Ortiz H. et al (2012), участвовали 969 пациентов, перенесших плановую операцию по поводу рака толстой и прямой кишки. В одной группе перед закрытием раны менялись набор инструментов, перчатки у всех членов хирургической бригады, простыни вокруг лапаротомной раны, а в другой заменялись все простыни, вся хирургическая бригада снова перемывалась, меняла стерильную хирургическую одежду, и использовался новый хирургический набор инструментов. Усиление антисептических мероприятий на

этапе закрытия лапаротомной раны не привело к снижению частоты ИОХВ [262].

Kercher K.W. et al (2004) сравнивали результаты лечения пациентов с применением защитной пленки, наклеиваемой на переднюю брюшную стенку, и без нее. Статистически значимого различия в частоте нагноений послеоперационных ран в сравниваемых группах не было выявлено (10,7% против 14%) [195].

Вопрос о целесообразности дренирования брюшной полости после абдоминальных операций с целью контроля и профилактики послеоперационных осложнений продолжает находится в состоянии обсуждения. Hermeneit S. et al (2008) в проспективном исследовании, в котором участвовало 299 пациентов, перенесших плановые оперативные вмешательства по поводу колоректального рака и дивер- тикулярной болезни 0-II стадии по Hinchey, выявили, что ХИ послеоперационных ран чаще развилась у пациентов без дренирования брюшной полости (8,6% против 4,9%) [164]. В 2004 году был опубликован Кокрановский систематический обзор о целесообразности применения профилактического дренирования брюшной полости после формирования межкишечных анастомозов. Он включал 6 РКИ, сравнивающих результаты лечения плановых колоректальных операций. Участвовали 1140 пациентов. ГСО послеоперационных ран развивались одинаково часто в обеих группах — в 5% наблюдений [183].

Одним из методов профилактики ХИ послеоперационных ран является их подкожное дренирование. Allaire A.D. et al в 2000 году организовал РКИ, в которое были включены 76 женщин, перенесших кесарево сечение. Использование дренирования подкожного пространства послеоперационной раны после кесаревого сечения у тучных женщин снизило частоту ИОХВ [64]. Al-Inany H. et al (2002), Magann E.F. et al (2002), Raca A.M. et al (2011) также выявили значительное преимущество подкожного дренирования после кесаревого сечения у тучных женщин в отношении развития осложнений послеоперационных ран [62, 230, 296]. Blank J. et al (2003) установили, что закрытое подкожное аспирационное дренирование ран также эффективно и после операций по поводу идеопатического сколиоза у подростков [84]. Chowdri NA et al (2007) в рандомизированном проспективном сравнительном исследовании отметил эффективность подкожного дренирования только в отношении образования сером лапаротомных ран после холецистэктомии у тучных пациентов [103]. Анализируя раневые осложнения у тучных женщин после кесаревого сечения, Ramsey P.S. et al (2005), в отличие от предыдущих авторов, не выявили никакого преимущества подкожного дренирования послеоперационных ран [299]. В 2007 году Heliums E.K. et al опубликовали систематических обзор и результаты мета-анализа данных об эффективности профилактического подкожного дренирования ран у женщин после кесаревого сечения. В мета-анализ были включены 6 РКИ. Использование профилактического подкожного дренажа не было связано со снижением частоты ХИ ран в сравнении с женщинами, у которых подкожное дренирование не применялось [161]. В отличие от результатов выше описанного исследования, Inotsume-Kojima Y. et al (2011), благодаря применению подкожного дренирования лапаротомных ран и дополнительных швов на подкожную клетчатку у женщин с ожирением, оперированных по поводу различной акушерской и гинекологической патологии, получили статистически значимое снижение частоты нагноений [172]. Baier P.K. et al (2010) организовали РКИ, целью которого было оценка влияния подкожного дренажа по Редону на частоту развития нагноений послеоперационных ран. В исследование были включены 200 пациентов, перенесших различные плановые абдоминальные операции. Различий в сравниваемых группах по частоте ХИ послеоперационных ран выявлено не было [70]. Российские исследователи Давыдов Ю.А., Ларичев А.Б (1989), Каншин Н.Н. (1989), применяя аспирационно-промывной принцип дренирования послеоперационных ран, добились значительного снижения ГСО [17, 31]. Imada S. et al (2013) в ретроспективном исследовании сравнивали частоту нагноений послеоперационных ран у пациентов с применением подкожного дренажа Пенроуза и без применения. Не было получено никаких преимуществ применения дренажа в целом и отдельно среди пациентов с высоким риском ИОХВ [169]. Целью одного из последних систематических обзоров, опубликованного Kosins A.M. et al в 2013 году, было уточнение значения профилактического дренирования подкожных послеоперационных ран в хирургии. Пятьдесят два РКИ, включающих 6930 пациентов, вошли в мета-анализ. Мониторировались: гематомы, серомы и гнойно-септические осложнения (абсцессы и нагноения) у больных после различных хирургических, гинекологических и акушерских операций. Профилактическое подкожное дренирование имело преимущество только в отношении предотвращения образования гематом и сером [209].

Таким образом, к бесспорным факторам риска ИОХВ можно отнести ожирение, предоперационную лучевую терапию, наличие сопутствующей патологии, открытую хирургию, формирование или закрытие кишечных стом, НА, кровопотерю. На все перечисленные факторы можно оказать влияние, путем проведения различных профилактических мероприятий и процедур, что в свою очередь приведет к снижению частоты ИОХВ.

1.4.