Реконструкция ШМП, задняя реконструкция мышечнофасциальных структур, наложение уретро-везикального анастомоза

Инструменты:

Правая рука - большой иглодержатель

Левая рука - большой иглодержатель

Третья рука - зажим

Оптика - O⁰

Ассистент - лапароскопические ножницы и иглодержатель, аспиратор.

Формирование уретровезикального анастомоза является важнейшим этапом радикальной простатэктомии. Для его выполнения мы используем нить, длина которой может быть различной и зависит от диаметра и сохранности шейки мочевого пузыря. Применение шва «Rocco» кажется нам весьма перспективным и полезным для облегчения выполнения данного этапа операции (Рисунок 3.47 и Рисунок 3.48).

Рисунок 3.47 - Наложение первого ряда шва Rocco

Рисунок 3.48 - Наложение второго ряда шва Rocco

Данная техника была предложена в 2007 году Francesco Rocco и Bemardo Rocco для функциональной и анатомической реконструкции рабдосфинктера и сближения шейки мочевого пузыря и мочеиспускательного канала при выполнении открытой радикальной простатэктомии [35]. При помощи шва авторы соединяли фиброзную ткань задней полуокружности сфинктера с фасцией Деновилье на задней стенке мочевого пузыря, отступя 1-2 см от шейки. При выполнении данного технического элемента авторы отметили уменьшение пациентов с недержанием мочи в послеоперационном периоде. Однако выполнение этого элемента может быть сложным для начинающего хирурга, поскольку эффективность шва прямо пропорциональна правильности его технического исполнения. Важнейшим моментом в наложении шва «Rocco» является строгая симметрия первого и последующих стежков, что является определяющим в направлении сближения мочевого пузыря и мочеиспускательного канала. При несимметрично наложенном первом стежке выполнение анастомоза будет крайне затруднительно.

Еще одним весьма полезным пособием является компрессия промежности для лучшей визуализации мочеиспускательного канала на этапе наложения шва «Rocco» и формирования уретровезикального анастомоза. Для этого мы используем большой тупфер, расположенный в промежности пациента, в проекции мочеиспускательного канала. Необходимость выполнения данного пособия определяется степенью выделения на этапе выделения верхушки предстательной железы.

После сближения мочевого пузыря и мочеиспускательного канала, перед началом формирования уретровезикального анастомоза необходимо подготовить нить для выполнения данного технического элемента. Мы используем MVAC шов, предложенный в 2003 году для формирования уретровезикального анастомоза при выполнении лапароскопической радикальной простатэктомии. Техника наложения шва подразумевает экстракорпоральное связывание двух нитей таким образом, чтобы каждая заканчивалась иглой, длина которых также может быть различной. После выполнения первого шва, продолжение формирования анастомоза производится одной нитью по часовой стрелке, другой - против часовой. Скрепляющий две нити и завязанный экстракорпорально узел исполняет роль отправной точки для каждого из двух непрерывных швов. При этом возможна путаница с выбором правильной нити. Для предотвращения подобной путаницы возможно применение нитей разных цветов, что исключает возможность неправильного направления швов. Большинство специалистов начинает формирование анастомоза с 6 часов условного циферблата, что является технически сложно исполнимым. Основываясь на собственном опыте, мы пришли к выводу, что оптимальной точкой начала выполнения анастомоза является 4 часа условного циферблата. Выполнив несколько оперативных вмешательств по данной методике, мы пришли к выводу, что качество анастомоза остается удовлетворительным, тогда как исполнение данного элемента технически менее сложно.

Рисунок 3.49 - Наложение везико-уретрального анастомоза

Затем в мочевой пузырь устанавливается уретральный катетер, страховой дренаж помещают через один из портов ассистента в нижнем правом квадранте живота. Простата в лапароскопическом контейнере удаляется в зоне проведения оптического троакара. Длина разреза для удаления простаты редко превышает 4 см.

На основании предложенной техники выполнения РРП была разработана программа подготоки специалистов с пошаговой оценкой выполнения данной операции (Приложение В).

3.3