Влияние объема резекции на общую продолжительность жизни больных со злокачественными глиомами головного мозга

Несмотря на достижения лучевой и химиотерапии в современной нейроонкологии ведущим компонентом комбинированного лечения злокачественных глиом остается хирургическая циторедукция [Парфенов В.Е.

Вопрос о влиянии степени резекции на дальнейший прогноз у пациентов со злокачественными глиомами всё ещё остается дискутабельным. По мнению некоторых авторов, степень радикальности резекции не влияет на длительность выживаемости [Levin V.A. et al., 2002; Puduvalli V.K.et al., 2003; Tortosa A. et al., 2003; Pope W.B. et al., 2005]. Тем не менее, в последние десятилетия появляется все больше исследований, которые демонстрируют, что более радикальное удаление опухоли является залогом успешного комбинированного лечения, увеличения продолжительности безрецидивного периода и общей выживаемости [Daneyemez M. et al., 1998; Mohan DS. et al., 1998; Scott JN. et al., 1999; Hulshof MC. et al., 2001; Hentschel S.J., Lang F.F., 2003; Keles GE. et al., 2004]. Так, N. Sanai и Berger M.S., (2008) рассмотрели основные клинические публикации за период 1990-2008 о влиянии объема операции на выживаемость у пациентов со злокачественными глиомами. На основе обзора 38 статей был сделан вывод, что, несмотря на низкий уровень доказательности большинства исследований по данному вопросу, накапливается все больше данных о том, что увеличение степени резекции связано с увеличением продолжительности жизни как для пациентов со злокачественными глиомами, так и с глиомами низкой степени злокачественности [Sanai N., Berger M.S., 2008]. W. Stummer (2009) и соавт. пришли к выводу, что данные последних исследований демонстрируют преимущества максимальной циторедукции не только в части улучшения исходов у пациентов со злокачественными глиомами головного мозга, но и повышения эффективности адьювантной терапии [Stummer W.

по определению значимых прогностических факторов существенно влияющих на выживаемость пациентов со злокачественными глиомами. Результаты показали, что наряду со степенью злокачественности опухоли и возрастом пациента объем резекции является сильным фактором, влияющим на выживаемость данной группы пациентов [Laws E.R. et al., 2003].

Прорывом в изучении влияния степени резекции злокачественных глиом на прогноз выживаемости явилась работа Lacroix M. и соавт. (2001 г.) Авторы провели ретроспективный анализ 416 наблюдений пациентов с гистологически подтвержденной глиобластомой головного мозга. Оценивались 5 независимых прогностических признаков: возраст, статус по Карновскому, объем удаления опухоли, обширность некроза и измененного сигнала по данным МРТ исследования. По результатам анализа значимое увеличение продолжительности жизни отмечалось при резекции более 98% (медиана выживаемости 13 месяцев), по сравнению с 8,8 месяцев при объеме резекции менее 98% [Lacroix M. et al., 2001].

Интерес представляют результаты ряда крупных исследований. Так, McGirt

M.J. и соавт. (2009г.) провели ретроспективный анализ 1215 наблюдений пациентов, прооперированных по поводу первичных и рецидивных злокачественных глиом головного мозга (Grade III, Grade IV). Из них в 949 случаях был определен объем резекции по данным послеоперационной МРТ. У 700 пациентов гистологически была верифицирована степень злокачественности опухоли Grade IV, у 249 Grade III. Для пациентов с первичными глиобластомами медиана выживаемости составила 13 мес. при тотальной резекции, 11 мес. при субтотальной и 8 мес. при частичном удалении. У пациентов с продолженным ростом 11, 9, 5 месяцев соответственно. Для пациентов с первичными астроцитомами Grade III медиана выживаемости составила 58 мес. при тотальной резекции, 46 мес. при субтотальной и 34 мес. при частичном удалении. Проводился многофакторный регрессионный анализ с учетом таких прогностических факторов как степень резекции, возраст, статус по шкале Карновского, адъювантная химиотерапия.

увеличение степени резекции было связано с улучшением выживаемости независимо от возраста, степени утраты трудоспособности, или последующих методов лечения [McGirt M.J. et al., 2009]. Sanai N. et al. (2011 г.) провели ретроспективный анализ выживаемости у 500 пациентов с глиобластомами. Анализ показал, что степень резекции более 78% являлась независимым прогностическим фактором для увеличения сроков выживаемости, медиана для данной группы составила 12,5 мес. При пошаговом увеличении степени резекции на 2%, этот критерии продолжал являться независимым прогностическим критерием для улучшения сроков выживаемости. При этом наибольшее влияние на выживаемость было установлено при объеме резекции более 95 %. В группе со степенью резекции 100% по данным послеоперационной МРТ медиана выживаемости составила16 месяцев [Sanai N. et al., 2011].

D. Orringer и соавт. (2012 г.) ретроспективно проанализировали степень радикальности резекции и факторы, на нее влияющие у 46 пациентов, оперированных по поводу глиобластомы головного мозга. Выводы авторов подтвердили положительное влияние увеличения объёма удаления опухоли на однолетнюю выживаемость данной группы пациентов. Кроме того было показано, что ощущение хирурга при определении степени тотальности удаления опухоли, в сравнении с результатами послеоперационной контрольной МРТ, зачастую субъективно и не позволяет давать адекватную оценку. Это лишний раз подтверждает важность развития и применения методов интраоперационной визуализации [Orringer D. et al., 2012]. Chaichana K.L. и соавт. (2013 г) проанализировали значение агрессивной резекции для пациентов с первичными глиобластомами, с тяжелым общим состоянием в предоперационном периоде (≤60 баллов по шкале Карновского). Полученные результаты продемонстрировали лучшую выживаемость при максимальной хирургической резекции опухоли [Chaichana K.L. et al., 2013].

Аналогичные результаты были получены при оценке влияния степени резекции опухоли на выживаемость у детей.

периода и выживаемости у детей со злокачественными глиомами [Wisoff J.H. et al., 1998; Das K.K. et al., 2012].

Увеличению степени резекции способствует применение различных методов интраоперационной навигации [Коновалов А.Н. и соавт., 2000; Лапшин Р.А., 2006]. Использование УЗ навигации, нейронавигации, интраоперационной МРТ, нейрофизиологического контроля позволило не только повысить частоту безопасной тотальной резекции, но и значительно уменьшить объем остаточной опухоли. Это привело к увеличению выживаемости у пациентов без увеличения частоты осложнений [Коновалов А.Н. и соавт 2000, Лапшин Р.А., 2006; Лошаков В.А. и соавт., 2010; Kuhnt D. et al.,2011]. Так, использование интраоперационной МР-навигации позволило увеличить на 10% частоту тотальной резекции, способствовало значительному снижению объема остаточной опухоли [Лапшин Р.А. и соавт., 2006; Kuhnt D. et al.,2011]. Кроме того, увеличение радикальности не приводило к увеличению числа осложнений [Kuhnt D. et al.,2011].

Спорной остается тактика лечения при продолженном росте злокачественных глиом. Многие авторы сообщают, что хирургическая циторедукция при рецидиве злокачественных глиом позволяет увеличить общую выживаемость, эффективность последующих лучевой и химиотерапии, повысить уровень качества жизни пациентов [Helseth R. et al., 2010; Park J.K. et al.,2010]. O.Bloch et al. в 2012 г опубликовали работу о влиянии степени резекции опухоли на выживаемость при рецидиве глиобластомы [Bloch O. et al., 2012]. Достоверно лучшие результаты выживаемости были получены в группе больных, в которой и при первичной и повторной операции удалось достичь тотального удаления опухоли.

Тем не менее, ряд авторов сообщают о ряде ограничений в показаниях к повторным операциям у больных с продолженным ростом злокачественных глиом, таких как время, прошедшее после первой операции (не менее 6 месяцев) и статус по шкале Карновского не менее 60 баллов [Burger P.C., Scheithauer B.W., 1994; Chaichana K.L. et al., 2008].

Нерешенным остается также вопрос оправданности стремления к удалению максимального объема опухоли у пациентов пожилого возраста со злокачественными глиомами. Однако, ряд авторов продемонстрировал важность максимально возможной циторедукции у данной группы больных [Oszvald A. et al., 2012; Konglund A. et al., 2013]. A. Oszvald и соавт. (2012 г.) оценили результаты хирургического лечения пациентов старше 65 лет, с первичной глиобластомой головного мозга. Результаты ретроспективного анализа 234 случаев показали, что возраст являлся отрицательным фактором только в группе больных, которым была выполнена биопсия (выживаемость составила 4,0 мес. у пациентов старше 65 лет, у более молодых больных - 7,9 мес., р=0,007 ), но не у пациентов, которым была выполнено частичное и субтотальное удаление опухоли (13 и 13,3 мес., соответственно). Продолжительность жизни пожилых пациентов, которым было выполнено тотальное удаление опухоли, составила 17,7 мес. Авторами был сделаны вывод, что в случаях, когда локализация опухоли и соматический статус позволяют, возраст не может быть причиной отказа от максимально возможной циторедукции [Oszvald A. et al., 2012]. Подобные выводы были сделаны и другими исследователями [Konglund A. et al., 2013].

По сообщениям I. Duran с соавт. (2007) более обширная краевая резекция с последующей адъювантной терапией увеличивает длительность безрецидивного периода и общей продолжительности жизни [Duran I. et al., 2007].

Справедливость данного заключения подтверждена также по результатам многих других исследований [Curran W.J. et al., 1992; Simpson J.R. et al., 1993; Buckner J.C. et al.,2001; Brown P.D. et al.,2005; Lamborn K.R. et al., 2004; Stark A.M. et al., 2005; Ushio Y. et al.,2005; Nomiya T. et al., 2007].

Таким образом, максимально безопасное хирургическое удаление является основой успешного лечения пациентов со злокачественными глиомами, залогом увеличения продолжительности жизни, длительности безрецидивного периода и эффективности применения адъювантной терапии.