Лікування хворих категорії 4

До 4 категорії відносяться:

■ хворі на хронічний туберкульоз легень, тобто коли після повного курсу лікування під безпосереднім контролем зберігається бактеріовиділення (ВООЗ), реально це хворі-бактеріовиділювачі, які після 5-місячного (інколи - більше, якщо були перериви на 2 міс.

■ хворі на хіміорезистентний туберкульоз, зокрема полірезистентний (резистентність до 2 і більше антимікобактеріальних препаратів) й мультирезистентний туберкульоз (резистентність до H+R і будь-які інші антимікобактеріальні препарати або без них);

■ хворі на ВІЛ-асоційований хронічний і/або хіміорезистентний (полі- і/або мультирезистентний) туберкульоз;

Характерною особливістю цих хворих є стійкість до антимікобактеріальних препаратів, низька ефективність лікування, не зважаючи на тривале стаціонарне лікування.

Обов’язковим для хворих 4 категорії є визначення чутливості мікобактерій туберкульозу до антимікобактеріальних препаратів.

Їм проводять повторне лікування індивідуально підібраними антимікобактеріальними препаратами. Основні антимікобактеріальні препарати, що рекомендовані ВООЗ для лікування хворих 4 категорії наведені у таблиці 5.З.6.1.

Таблиця 5.3.6.1 - Характеристика основних антимікобактеріальних препаратів, рекомендованих ВООЗ для лікування хворих 4 категорії_______________________________________

Отже, хворим із хронічним туберкульозом легень з полі- й мультирезистентністю мікобактерій туберкульозу призначають індивідуальну терапію тими антимікобактеріальними препаратами, до яких збереглася чутливість мікобактерій, але не менше 5 препаратів. Для лікування хворих 4 категорії застосовують два варіанти лікування: емпіричний і стандартизований.

А. Емпіричне лікування інколи застосовують до отримання результатів чутливості антимікобактеріальних препаратів до мікобактерій туберкульозу. Найчастіше застосовують: ізоніазид, рифампіцин, піразинамід, етамбутол, капреоміцин, офлоксацин, інколи ще ПАСК.

Після отримання результатів чутливості мікобактерій туберкульозу до антимікобактеріальних препаратів проводять корекцію лікування і переходять на стандартизоване лікування.

Б. Стандартизоване лікування застосовується при відомій чутливості мікобактерій туберкульозу до антимікобактеріальних препаратів, зокрема:

I, інтенсивна фаза - 5 антимікобактеріальних препаратів, до яких збереглася чутливість, щодня протягом 6 місяців; якщо після 6-місячного інтенсивного курсу бактеріовиділення не припиняється, то інтенсивна фаза може бути продовжена на 1 - 2 міс.

II, фаза продовження - 3 антимікобактеріальні препарати, до яких збереглася чутливість, щодня або 3 рази на тиждень протягом 12 - 18 міс.

Якщо мікобактерії туберкульозу чутливі до зазначених нижче препаратів, то типовою є така схема лікування:

• у інтенсивній фазі лікування протягом 6 місяців призначають: етамбутол + офлоксацин + піразинамід + капреоміцин + етіонамід (або ПАСК, або циклосерин);

• у фазі продовження лікування протягом 12 - 18 міс призначають: етамбутол + офлоксацин + етіонамід (або ПАСК, або циклосерин).

Описані й такі варіанти антимікобактеріальної терапії:

1) ізоніазид + рифампіцин + піразинамід (або етамбутол);

2) ізоніазид + рифампіцин + стрептоміцин + піразинамід + етамбутол;

3) ізоніазид + рифампіцин + канаміцин + піразинамід + етамбутол + тіоацетазон.

Якщо є резистентність до H+R+S, то рекомендують 3 міс. канаміцин + капреоміцин + амікацин + етамбутол + піразинамід + етіонамід + фторхінолон і 18 міс. - етіонамід + етамбутол + фторхінолон.

Якщо є резистентність до H+R+S+етамбутол, то рекомендують 3 міс.

аміноглікозид + етіонамід + піразинамід + фторхінолон + циклосерин і 18 міс. - етіонамід + фторхінолон + циклосерин.

А загальний принцип такий, що хворих 4 категорії інтенсивно лікують до конверсії харкотиння, в середньому 6 міс, і ще 12 - 18 міс. після конверсії харкотиння призначається підтримуюча фаза.

Зараз фтизіатри повертаються до ПАСКу. При полі- чи мультирезистентному туберкульозі рекомендується ще така схема лікування: 6 міс. призначають піразинамід + офлоксацин + капреоміцин + етіонамід + ПАСК + циклосерин і 12 міс. дають етіонамід + офлоксацин + ПАСК + циклосерин.

Орієнтовне дозування їх наведене вище або індивідуальне.

Середня тривалість лікування - 18 - 24 місяців. В деяких випадках можна призначати ізоніазид, якщо й до нього мікобактерії туберкульозу стійкі, але краще внутрішньовенно і як 6-й препарат.

В обов’язковому порядку хворих показують хірургу на предмет хірургічного лікування.

При нестачі ліків, бактеріовиділенні й безперспективності хірургічного лікування хворих 4 категорію ВООЗ рекомендує пожиттєве приймання ізоніазиду з надією, що це буде сприяти зниженню контагіозності й передачі лікарсько-стійких штамів мікобактерій туберкульозу.

За даними зарубіжних фахівців, короткострокові режими хіміотерапії із застосуванням ізоніазиду, рифампіцину, піразинаміду, стрептоміцину, етамбутолу мають високу антимікобактеріальну активність. Вони знищують мікобактерії туберкульозу у фазі активного росту (у фазі швидкого розмноження та інтенсивної метаболічної активності), а також стерилізують вогнища ураження від персистуючих мікобактерій, тобто мікроорганізмів, що знаходяться у квазидрімаючому стані й характеризуються пригніченими процесами метаболізму.

Українські фахівці так виклали лікування хворих 4 категорії (табл. 5.3.6.2).

Таблиця 5.3.6.2 - Лікування хворих на туберкульоз 4 категорії

Таким чином, викладені стандартизовані режими хіміотерапії - не догма. Можлива їх науково обґрунтована та індивідуалізована видозміна залежно від характеру патологічного процесу, режиму попереднього лікування, його переносності, побічної дії хіміопрепаратів, чутливості до них мікобактерій, а також від шляхів введення ліків. Слід відзначити, що застосування зазначених стандартизованих режимів антимікобактеріальної терапії, не суперечить додатковому застосуванню патогенетичних та інших препаратів. До того ж, при неефективності й безперспективності хіміотерапії показані інші методи лікування, у т.ч. хірургічні.

5.4.