Колапсотерапевтичні методи лікування хворих на туберкульоз легень

Міжнародні стандарти, ДОТС-стратегія і рекомендації ВООЗ не передбачають колапсотерапевтичних методів лікування хворих на туберкульоз легень, оскільки вони мало ефективні й не виключають паралельного застосування стандартизованої антимікобактеріальної терапії.

Колапсотерапевтичні методи лікування хворих на туберкульоз легень - не радикальні втручання, оскільки не видаляють специфічних туберкульозних вогнищ. Проте вони вельми коштовні і потребують додаткових фінансових затрат. Виходячи з цих міркувань ВООЗ рекомендує уникати цих втручань іц застосовувати контрольовану антимікобактеріальну терапію. Зважаючи на те, що деякі фтизіохірурги і нині в Україні застосовують колапсотерапевтичні методи лікування хворих на туберкульоз легень, ми не можемо оминути їх опису, хоча б як історичну минувщину.

Колапсотерапевтичні методи лікування хворих на туберкульоз легень займають проміжне місце між консервативним і оперативним лікуванням. Незважаючи на те, що на тлі успіхів сучасної антимікобактеріальної терапії колапсотерапевтичні методи лікування втратили своє значення і призабуті, сьогодні спостерігається їх відродження. Про це свідчать непоодинокі публікації останніх років, присвячені колапсотерапевтичним методам лікування хворих на туберкульоз легень. Серед різних колапсотерапевтичних методів лікування хворих на туберкульоз легень найважливіше місце належить штучному пневмотораксу і пневмоперитонеуму.

Штучний пневмоторакс - це введення повітря в плевральну порожнину з лікувальною метою.

Показаннями до накладання штучного пневмотораксу є малі форми туберкульозу легень у фазі розпаду: 1) інфільтративний туберкульоз легень у фазі розпаду; 2) вогнищевий туберкульоз легень у фазі розпаду; 3) обмежений дисемінований туберкульоз легень у фазі розпаду; 4) вперше діагностований кавернозний туберкульоз легень з розмірами порожнини розпаду, що не перевищують 2-3 см, яка розташовується між субплевральної і прикореневою зонами легень.

При наявності зазначених показань лікування штучним пневмотораксом здійснюють у таких випадках:

1) коли неможливо проводити раціональну антимікобактеріальну терапію у зв’язку з непереносністю протитуберкульозних антибактеріальних препаратів або виділенням хворим полірезистентних мікобактерій;

2) у хворих із супутнім алкоголізмом, наркоманією, які ухиляються від систематичного лікування;

3) при відмові хворого від хірургічного втручання;

4) при несприятливих епідеміологічних умовах, зокрема контакті з дітьми;

5) при кровотечах із свіжих порожнин розпаду та каверн, коли вичерпала себе гемостатична терапія і неможливо провести хірургічне втручання;

6) при поєднанні туберкульозу із вагітністю, цукровим діабетом.

У зазначених випадках штучний пневмоторакс доцільний тоді, коли неможливо провести хірургічне лікування хворому.

Протипоказання до штучного пневмотораксу: 1) фіброзно-кавернозний туберкульоз легень; 2) казеозна пневмонія; 3) розповсюджені форми дисемінованого туберкульозу легень; 4) циротичний туберкульоз легень; 5) туберкульоми; 6) роздуті, підплеврально розташовані каверни; 7) наявність стійкого часткового або сегментарного ателектазу, який не піддається лікуванню; 8) активні специфічні зміни у великих бронхах, особливо із стенозуванням; 9) хвороби серцево-судинної системи із недостатністю кровообігу.

Методика. Фізикально і рентгенологічно визначають місце пункції. Дотримуючись правил асептики і антисептики, у вибране міжребер’я по верхньому краю ребра, знечулюючи розчином 0,5 % розчину новокаїну, вводять в плевральну порожнину голку, яку підключають до пневмотораксного апарату. Повітря вводять у плевральну порожнину невеликими порціями по 50100 куб. см.

При первинному накладанні штучного пневмотораксу вводять біля 250350 куб. см. повітря. На протязі перших 10 діб інсуфляція повітря здійснюється з інтервалом 2-3 доби при постійному рентгенологічному контролі. Після формування газового пухиря, який стискає легеню не менше ніж на одну третину, інтервали між піддуваннями збільшуються до 5-7 діб, а кількість повітря, що вводиться, складає 400 куб.

Ускладнення: 1) повітряна емболія, зумовлена попаданням повітря в кровоносні судини; 2) травматичний або спонтанний пневмоторакс на контрлатеральному боці; 3) підшкірна, межистінна та інші види емфіземи; 4) пневмоплеврит; 5) неефективний штучний пневмоторакс через наявність злук у плевральній порожнині; 6) внутрішньоплевральна кровотеча. Ці ускладнення можна попередити при дотриманні методики накладання пневмотораксу.

Пневмоперитонеум - це введення повітря в черевну дуплину, зокрема у піддіафрагмальний простір, з лікувальною метою, щоб обмежити екскурсію діафрагми й здавити уражену легеню.

Показання до застосування пневмоперитонеуму: 1) двобічні або однобічні інфільтрати у фазі розпаду, особливо із схильністю до кровотеч та у похилому віці; 2) підгострі дисеміновані процеси з явищами перифокального запалення і розпаду; 3) кавернозний туберкульоз легень у фазі засіву й схильністю до кровотеч; 4) ті ж клінічні форми туберкульозу у жінок зразу після пологів; 5) сповільнене розправлення легені й залишкова плевральна порожнина після фтизіохірургічних втручань.

Протипоказання до пневмоперитонеуму: 1) довготривалий туберкульоз легень з цирозом; 2) туберкульоз легень, ускладнений амілоїдозом печінки, кишківника та інших органів; 3) виражений загальний атеросклероз; 4) легеневе серце внаслідок туберкульозу легень; 5) вагітність; 6) гострі й хронічні запальні процеси у черевній дуплині.

Техніка. Переважно по лівому краї прямого м’язу живота, відступивши на 2-3 см нижче пупка, проводять прокол черевної дуплини платиновою голкою із збереженням всіх правил асептики і антисептики. До голки підключають пневмотораксний апарат і вводять переважно 500-600 куб. см. повітря. При наступних пункціях можна вводити 800-1000 куб. см. повітря і більше.

Ускладнення: 1) прокол стінки кишки; 2) підшкірна емфізема; 3) розшарування очеревини повітрям; 4) перитоніт; 5) емфізема межистіння (при відшаруванні парієтальної плеври від верхньої поверхні діафрагми); 6) повітряна емболія; 7) внутрішньочеревна кровотеча; 8) серцево-судинна недостатність.

Дотримання техніки накладання пневмоперитонеуму дозволяє запобігти зазначених ускладнень.

Стосовно колапсохірургічних методів лікування, то позаплевральний пневмоліз і пневмоторакс, олеоторакс, торакопластика, операції на нервовій системі (діафрагмальному нерві, паравертебральна алкоголізація міжреберних нервів, новокаїнова блокада нижніх шийних симпатичних вузлів та ін.) за останні роки не застосовуються.

Під впливом колапсотерапевтичних методів лікування у поєднанні із антимікобактеріальними препаратами клінічного вилікування можна досягти у 90-95 % хворих при мінімальних залишкових змінах в легенях й збереженні працездатності, хоча загострення й рецидиви туберкульозного процесу спостерігаються у 5-8 % хворих.

Таким чином, зважаючи на досягнення сучасної антимікобактеріальної терапії лише у мінімальної частини хворих можливе застосування колапсотерапевтичних методів лікування.

5.5.3.