Респираторный микоплазмоз

Микоплазменная инфекция, вызываемая M.pneumoniae (респираторный микоплазмоз) — острое антропонозное заболевание преимущественно с капельным механизмом передачи, характеризующееся избирательным поражением дыхательных путей (лат.

Краткие исторические сведения. Первый представитель семейства микоплазм — Mycoplasma mycoides, вызывающий плевропневмонию у крупного рогатого скота, был изолирован еще в 1898 г. E.Nocard, E.R.Roux. B последующие годы из организма животных и объектов окружающей среды были выделены микроорганизмы, весьма сходные с M.mycoides, что послужило основанием дать всем им общее название — плевропневмониеподобные организмы (PPLO — pleuropneumonia-like organisms — англ.). B 1944 г. M.Eaton выделил у человека фильтрующийся агент, который в условиях эксперимента вызывал пневмонию у хлопковых крыс и нейтрализовался сыворотками крови реконвалесцентов после первичной атипичной пневмонии. Возбудитель получил название «агент Итона». Только в 1962 г. R.Chanock, Hauflick1 Barilie доказали, что этот микроорганизм относится не к вирусам, а является представителем самостоятельного семейства Mycoplas- mataceae.

B 1963 г. он получил новое название «Mycoplasma pneumoniae», к которому к этому времени были отнесены и PPLO.

Актуальность. Респираторный микоплазмоз относится к инфекционным заболеваниям, учет которых не предусмотрен официальной медицинской документацией, из-за чего все сведения о заболеваемости могут быть получены в основном из научно-исследовательских работ.

B промышленно развитых странах как возбудитель острой пневмонии M.pneumoniae занимает 3-е место после пневмококка и Legionella pneumophila. Ho и эти данные, по-видимому, не отражают истинной ситуации, поскольку пневмония, вызываемая микоплазмами, может протекать относительно легко, большинство заболевших переносят ее в виде «амбулаторной» пневмонии, и лишь незначительной части больных ставится правильный диагноз.

M.pneumoniae является одной из основных причин респираторных инфекций у школьников и молодых людей, пик заболеваемости приходится на возраст 10—17 лет. Еще недостаточно изучено ее влияние на организм в период полового созревания. Ho доказана связь уродств развития плода, мертворождений, ранней детской смертности с микоплаз- менной инфекцией в результате внутриутробного заражения плода.

Течение гриппа, парагриппа и других вирусных заболеваний осложняется, если к ним присоединяется респираторный микоплазмоз. Так, имеются данные о том, что при смешанной микоплазменно-гриппоз- ной инфекции летальность может достигать 10%.

Этиология. Клетки микоплазм чрезвычайно полиморфны, они имеют вид кокковидных, шаровидных, кольцевидных, звездчатых образований, могут быть собраны в виде ветвящихся бус, но M.pneumoniae имеет преимущественно форму коротких нитей длиной до 2—5 MKM1 диаметром до 0,3—0,8 мкм (они проходят через бактериальные фильтры). Высокая степень полиморфизма при развитии в тканях хозяина затрудняет их идентификацию.

Клетка микоплазм окружена трехслойной мембраной толщиной

7,5— 10 нм. Отсутствуют характерные для других микроорганизмов выросты мембраны. Ha полюсе у клетки может формироваться терминальная структура, или «волдырь», который имеет сложное строение. Он обеспечивает прикрепление к чувствительной клетке.

Циркулярная двойная нить ДНК микоплазм отличается необычным химическим составом и малой массой (около 500 кД), она может содержать информацию примерно о 700 белках. B рибосомах микоплазм выявлены 3 вида информационных РНК.

Обладающая трехслойным строением мембрана клетки микоплазм имеет большее, чем у бактерий, значение из-за отсутствия клеточной стенки. Поэтому у них мембрана составляет значительную часть тела. Микоплазмы не способны к синтезу жирных кислот и холестерола, поэтому эти вещества обязательно должны содержаться в питательных средах, используемых для их выращивания. Считают, что в организме человека и животных липопротеиды сыворотки крови служат основным источником жирных кислот холестерола для микоплазм.

Микоплазмы, в отличие от вирусов, хорошо культивируются на специальных питательных средах — Хейфлика, «SP-4», «New-York city» и других. При этом необходимым условием роста является наличие холестерола, липопротеидов, достаточная влажность. Температурный оптимум для роста большинства микоплазм составляет 37 °С, а оптимальные условия pH — 6,0—8,0. M.pneumoniae растет медленнее, чем другие микоплазмы, колонии появляются через 5—10 дней и позже. Размножаются бинарным делением.

Микоплазмы весьма неустойчивы к действию неблагоприятных факторов окружающей среды. Так, на них губительно действует высушивание, прогревание во влажной среде до +45 °С в течение 3 ч приводит к их гибели. При температуре +56 0C микоплазмы теряют жизнеспособность через несколько минут. Микоплазмы разрушаются ультразвуком, переменным замораживанием и оттаиванием в дистиллированной воде. Они весьма чувствительны к 0,5% растворам формалина и фенола, хлорамину, к желчи, поверхностно-активным веществам, рентгеновскому и гамма-излучению.

Bce штаммы M.pneumoniae принадлежат к одному серотипу. Они имеют общие антигены с некоторыми бактериями (стрептококк). У микоплазм выявляют три активных антигена, два из которых связаны с мембранами, а третий — с цельной клеткой. Мембранные антигены, главные антигенные детерминанты клеточной поверхности, по природе своей являются гаптенами. Мембранные гликолипиды содержат детерминанты, к которым у больных образуются антитела. Однако в тканях легких, печени, сердца, мозга, а также у стрептококков группы M имеются общие антигенные детерминанты с мембранными гликопротеидами микоплазм, что может обеспечивать перекрестные реакции. Холодовые гемагглютинины класса IgM1 которые образуются примерно у 50 % больных микоплазменной пневмонией, перекрестно реагируют с гликолипидными детерминантами антигена эритроцитов человека. Это затрудняет оценку полученных при обследовании больных результатов. Наличие у микоплазм антигенов, общих для них и человека, как полагают, сказывается на вирулентности определенных штаммов микоплазм, повышая ее.

Гликопротеиды микоплазм ответственны за реакции клеточного иммунитета при естественной экспериментальной микоплазменной пневмонии. У микоплазм имеется белок P1, способствующий цитадгезии M.pneumoniae, он отсутствует у микоплазм-сапрофитов. Способность к адсорбции на клетках, продукция гемолизина также определяют степень вирулентности микоплазм. Антитела к белку Pl препятствуют возникновению инфекционного процесса.

Отличительной особенностью M.pneumoniae является способность к продукции гемолизина. Большинство изученных штаммов M.pneumoniae обладают гемадсорбирующими свойствами.

Считают, что одним из основных токсических продуктов микоплазм является перекись водорода, которая, хотя и не относится K высокотоксичным веществам, но вырабатывается M.pneumoniae в огромных количествах. Даже меньшие количества перекиси водорода, действуя постоянно, способны вызывать окислительные поражения тканей: перекись водорода является основным гемолитическим фактором M.pneumoniae.

У микоплазм обнаружена потенциальная способность к обмену генетической информацией с вирусами. Однако не выяснено, происходит ли она в природе, например, при смешанной микоплазменно-виру- сной инфекции.

У микоплазм существуют факторы защиты от фагоцитоза, на что указывает наличие живых микоплазм внутри фагоцитов при экспериментальном моделировании инфекции. Фагоцитоз при микоплазмозе слабо выражен и заканчивается элиминацией микоплазм только в присутствии антител и комплемента. Вирулентные штаммы микоплазм образуют лейкотоксический фактор, который снижает интенсивность фагоцитоза и вызывает деструктивные изменения в ядре макрофагов. Этот фактор выделяется в окружающую среду и нейтрализуется специфической сывороткой. Вирулентные штаммы продуцируют его в большем количестве, чем менее вирулентные.

Разрушенные клетки M.pneumoniae являются слабым митогеном для лимфоцитов. При заболевании может наступать системная активация В-лимфоцитов, проявлением которой является неспецифическое повышение титров антител к вирусным антигенам, с которыми встречались люди до заболевания респираторным микоплазмозом.

Микоплазмы резистентны к антибиотикам, ингибирующим биосинтез клеточной стенки (природным и синтетическим пенициллинам, це- фалоспоринам, ванкомицину), к полимиксинам, рифампицину, сульфаниламидам, нитрофуранам. Они умеренно чувствительны к аминогли- козидам, левомицетину, чувствительны к макролидам, высокочувствительны к тетрациклинам.

Эпидемиология. B естественных условиях источником инфекции является только человек. Особенно опасны больные острой пневмонией в начале заболевания, когда кашель становится продуктивным и M.pneumoniae выделяется с респираторным секретом. Обнаружить возбудителя в секрете можно уже за 2—8 дней до начала клинических проявлений. За 1—2 дня до развития болезни и в первые 2—3 дня заболевания концентрация микоплазм в секрете особенно высока, затем начинает снижаться, но в небольших количествах M.pneumoniae могут обнаруживаться еще несколько недель (до 12—14).

Основной путь передачи возбудителя — воздушно-капельный. Воздушно-пылевой механизм заражения, видимо, не является распространенным, так как микоплазмы быстро погибают при высушивании и под воздействием различных факторов окружающей среды.

Для заражения микоплазмозом требуется тесный и длительный контакт с источником инфекции. Даже из контактирующих с больным членов семьи заболевают немногие. Тем не менее, через несколько недель или месяцев все контактировавшие лица, восприимчивые к этой инфекции, оказываются инфицированными. Наиболее часты заболевания микоплазмозом во вновь сформированных коллективах, при этом наибольшее значение для распространения инфекции имеет общение

в спальных комнатах. Дети — основной источник респираторного ми- коплазмоза как в семье, так и при внесемейном распространении.

Вероятность заболевания человека респираторным микоплазмозом чрезвычайно вариабельна и зависит в первую очередь от патогенности и вирулентности возбудителя (варьирует у разных штаммов). Доказано повышение восприимчивости к респираторному микоплазмозу во время эпидемий гриппа. Неблагоприятный преморбидный фон (рахит, гипотрофия, анемия, экссудативный диатез) способствует развитию ми- коплазменной инфекции. B промышленно развитых странах дети в возрасте до 5 лет и взрослые старше 50 лет болеют редко.

B летнее время заболеваемость респираторным микоплазмозом возрастает. Есть сведения, что 50 % «летних» пневмоний вызываются M.pneumoniae.

Возрастание заболеваемости респираторным микоплазмозом в

1,5— 2 раза по сравнению с обычным уровнем происходит с интервалом 5—6 лет. Эпидемический период продолжается 1—2 года, затем заболеваемость медленно снижается. Причины такой цикличности не установлены. При сопоставлении сведений о годовой заболеваемости гриппом, другими ОРЗ и респираторным микоплазмозом обнаружено, что эпидемический процесс при этих заболеваниях развивался без выраженной связи. Эпидемические циклы респираторного микоплазмоза в разных регионах не были синхронизированы.

Респираторный микоплазмоз широко распространен во всех странах мира, встречается во всех климатических поясах, но чаще регистрируется в зонах с умеренным климатом. Ha распространение инфекции могут оказывать влияние плотность населения и социально-экономические условия.

B разных странах и местностях состояние коллективного иммунитета при респираторном микоплазмозе неодинаково. Это, вероятно, отражает разную интенсивность циркуляции возбудителя в человеческих популяциях.

После перенесенной инфекции, как правило, формируется длительный иммунитет. Антитела класса IgM обнаруживают и через 2 года после перенесенного заболевания, a IgG даже через 10—12 лет. Исключение составляют больные с иммунодефицитом (особенно при нарушении синтеза секреторных IgA, Т-лимфоцитов-киллеров). Слабый иммунитет к микоплазменной инфекции формируется при сочетании ее с другими ОРЗ, в частности с гриппом.

Так как пожизненного иммунитета нет, возможны повторные заражения, но при этом число бессимптомных и стертых форм увеличивается.

Механизм формирования иммунитета и его защитная роль недостаточно изучены. K заражению M.pneumoniae оказываются иногда невосприимчивыми лица, у которых отсутствуют в крови специфические антитела, вместе с тем наличие антител, даже в высоких титрах, не всегда защищает от заражения и заболевания. Безусловно, играет роль и генетический фактор, поскольку установлено, что лица с группой крови AB (IV) реже заболевают респираторным микоплазмозом.

Классификация. Общепринятой классификации заболеваний, вызываемых M.pneumoniae, нет. Классификация ВОЗ (1978) предусматривает выделение микоплазменной пневмонии как отдельной формы.

Однако M.pneumoniae может поражать не только легкие, одновременно или изолированно в процесс вовлекаются бронхи, бронхиолы, трахея, гортань.

Более того, заболевание, вызываемое M.pneumoniae, может протекать как полисистемное с поражением почти всех органов и тканей.

Исходя из этого, наиболее приемлемой из множества существующих классификаций следует считать предложенную в 1977 г. С.В.Про- зоровским и соавторами. B соответствии с этой классификацией выделяют следующие клинические формы микоплазмоза:

— острое респираторное заболевание (микоплазменное);

— микоплазменные пневмонии;

— внереспираторные формы заболевания;

— сочетанные формы (микоплазменно-вирусные и микоплазменно- бактериальные) заболевания.

Острые респираторные микоплазменные заболевания могут протекать в виде ринита, фарингита (ринофарингита), трахеита или их сочетаний.

Внереспираторные формы микоплазмоза (менингит, менингоэнце- фалит, миокардит, гепатит, панкреатит, артрит, поражения кожи, гемолитическая анемия) обычно сочетаются с микоплазменной пневмонией или ОРЗ. Как отдельную форму микоплазмоза можно выделить микоплазменные менингит и средний отит, которые могут быть самостоятельным проявлением инфицирования M.pneumoniae.

По степени тяжести выделяют легкое, среднетяжелое и тяжелое течение респираторного микоплазмоза.

Примерная формулировка диагноза. При формулировке диагноза необходимо учитывать клиническую форму, тяжесть течения, наличие осложнений.

1. Респираторный микоплазмоз (острый ринофаринготрахеит), течение средней тяжести.

2. Респираторный микоплазмоз (правосторонняя очаговая пневмония в нижней доле, правосторонний серозно-геморрагический мирин- гит), течение тяжелое.

Патогенез. Изучен недостаточно, так как нет полноценной экспериментальной модели.

C мелкими частичками аэрозоля, образующимися при кашле и чиханье больного, M.pneumoniae попадают в нижние отделы дыхательных путей — бронхи и бронхиолы. C помощью особого «прикрепляющего» фактора (P) они фиксируются на специальных рецепторах эпителиальной клетки. Внутрь клеток микоплазма не проникает, но, располагаясь на мембранах эпителиальных клеток, начинает размножаться, постепенно проникая в более глубокие слои. Сохранению и накоплению возбудителя на поверхности мембран клеток способствуют незавершенный фагоцитоз, подавление микоплазмами активной подвижности макрофагов, а в дальнейшем и нарушение синтеза макрофагов из клеток-пред- шественников. Основной токсической субстанцией (токсическим фактором) микоплазм является перекись водорода. Она продуцируется в таких огромных количествах, что нарушает метаболизм соседствующих с микоплазмами клеток, а это в дальнейшем приводит к их гибели и некрозу. B зоне расположения микоплазм (в слизистой оболочке бронхов, бронхиол, альвеол, перибронхиальной ткани) возникает инфильтрация лимфоцитами и плазматическими клетками. Лейкоцитарная инфильтрация, достигающая к моменту появления клинических симптомов своего максимума, не способна купировать процесс. Распространение микоплазм вглубь и гибель окружающих клеток приводят к образованию очагов некроза. Тяжесть поражения в значительной мере определяется вирулентностью штамма микоплазм, дозой возбудителя, попавшего в организм, и состоянием иммунной системы больного.

Долгое время считали, что M.pneumoniae за пределы дыхательной системы не выходят, а повреждение других органов и систем обусловлено действием ИК и аутоантител. Однако многочисленные наблюдения показали, что микоплазмы, в частности M.pneumoniae, можно обнаружить практически во всех органах и тканях — в печени, почках, сердечной мышце, спинномозговой жидкости и веществе мозга, элементах кожных высыпаний, перикардиальной и внутрисуставной жидкости и т.д. Были обнаружены M.pneumoniae и в крови, что дает основание утверждать, что респираторный микоплазмоз может протекать как генерализованная инфекция с диссеминацией возбудителя и развитием полиорганных поражений, причем эти поражения могут сочетаться с респираторными проявлениями или даже выявляться самостоятельно, если процесс в дыхательных путях протекает субклинически. Внереспираторные проявления у больных, связанные с диссеминацией возбудителей и их непосредственным действием, можно обнаружить B течение первых 2—3 нед болезни. Более поздние бывают обусловлены действием ИК и аутоантител.

Иммунным реакциям при микоплазменной инфекции принадлежит особая роль. M.pneumoniae выделяет митогенный фактор, который вызывает поликлональную активацию как T-, так и В-лимфоцитов. Одним из проявлений активации В-лимфоцитов является неспецифическое повышение титров антител к антигенам вирусов, с которыми больные встречались до заболевания микоплазмозом (поэтому возможны ошибки в трактовке результатов, полученных при обследовании больных: повышение титров антител против возбудителей гриппа, парагриппа, аденовирусов на фоне микоплазменной инфекции может быть показателем не инфекции-микст, а следствием «иммунологической пометки»).

Выздоровление наступает благодаря совместному действию факторов неспецифической (макрофаги) и специфической резистентности организма. Секреторные IgA — короткоживущие, именно с их появлением связано стихание местных проявлений болезни. IgG в секрете сохраняются более длительное время, хотя и в невысоких титрах, они защищают организм от повторного заражения. Ho в этом процессе могут принимать участие и сывороточные антитела: они способны проникать в местный очаг воспаления (в легочную ткань, слизистую оболочку бронхов и бронхиол). B результате их нейтрализующего действия заболевание может приобретать стертое и абортивное течение (инфекция протекает с минимальным поражением клеток дыхательной системы).

При первичном заражении сывороточные антитела появляются позже, чем секреторные, и роль их в освобождении от инфекции менее существенна. O длительности сохранения сывороточных антител в организме точных данных нет (называют сроки от 6 мес до 2 лет для IgM, до 12 лет — для IgG). Напряженность иммунитета поддерживается частыми повторными инфицированиями, что можно определить по нарастанию титров сывороточных антител в 4 раза и более без развития клинических признаков заболевания.

Микоплазменная инфекция характеризуется появлением в крови ИК и антител к различным тканям — миокарду, перикарду, коже, сосудам, ЦНС и т.д., дополнительным мощным повреждающим фактором. Возникающие при их действии поражения различных органов уже расцениваются как осложнения микоплазменной инфекции.

Многое в патогенезе микоплазмоза еще остается неизвестным, нуждается в изучении и уточнении.

B патогенезе респираторного микоплазмоза еще много неясного. Тем не менее, патогенез ориентировочно можно представить в виде схемы (рис. 14).

Клиника. ОРЗ — одна из наиболее распространенных форм респираторного микоплазмоза.

Инкубационный период составляет 3—11 дней. Чаще заболевание начинается постепенно с познабливания, ломоты в мышцах и суставах, повышенной утомляемости, першения и царапания в горле, сухости в носу, иногда появляются нерезкая головная боль, субфебрилитет.

Рис. 14

Схема патогенеза респираторного микоплазмоза

B последующие дни эти симптомы нарастают: температура достигает 38—38,5 0C1 усиливается боль в мышцах и суставах, становится интенсивнее головная боль. B это время можно уже говорить о разгаре болезни, когда катаральный синдром в сочетании с интоксикационным уже отчетливо выражен. Больной жалуется на сухой кашель, иногда — жжение за грудиной, боль в горле при глотании. Носовое дыхание затруднено из-за заложенности носа. Головная боль носит распространенный характер, бывает достаточно интенсивной.

Лихорадка обычно постоянного типа, достигая 39 0C1 она держится на этом уровне еще 3—4 дня, затем снижается, несколько последующих дней может сохраняться субфебрилитет. Примерно у 1/3 больных возникают повторные ознобы, повышенная потливость.

При осмотре обращают внимание на легкую гиперемию лица и двусторонний конъюнктивит у больного, могут появляться герпетические высыпания на губах и крыльях носа. У 30—40% больных выявляют увеличение лимфатических (чаще подчелюстных) узлов. Слизистая оболочка ротоглотки гиперемирована.

Иногда ОРЗ микоплазменной этиологии протекает в виде изолированного ринофарингита. При этом боль в горле и затруднение носового дыхания являются ведущими проявлениями болезни. Задняя стенка глотки ярко гиперемирована, виден ее отек, лимфатические фолликулы гипертрофированы. B большинстве случаев явления ринофарингита сочетаются с умеренными явлениями трахеобронхита.

Реже в клинической картине ОРЗ на первый план выступают явления трахеобронхита. При этом кашель становится мучительным, приступообразным, напоминающим коклюш. Появляется боль за грудиной. Из-за приступов кашля нарушается сон, больные становятся беспокойными, раздражительными. Частые приступы мучительного кашля могут быть причиной боли в животе, рвоты. B легких на фоне жесткого дыхания выслушивается множество сухих хрипов. ЧСС соответствует температуре. АД может немного снижаться, но чаще остается нормальным.

B период реконвалесценции длительно (до 2 нед) сохраняется асте- низация, а иногда и кашель на фоне нормальной температуры при отсутствии других признаков поражения дыхательных путей.

Критериями тяжести течения этой формы микоплазмоза являются выраженность и длительность респираторного и интоксикационного синдромов.

При легком течении отмечается кратковременная (до 5—6 дней) температура, обычно субфебрильная, но иногда она может повышаться до 38 0C и даже выше, но длительность такой лихорадки не превышает 1—2 дней. Интоксикационный синдром выражен слабо: чаще это отсутствие аппетита, нарушение сна, слабость. Катаральный синдром выражен умеренно, без боли за грудиной и приступов кашля. Период реконвалесценции протекает легко, явления длительной астенизации не характерны.

Тяжелое течение ОРЗ характеризуется острым началом с проявлениями катарального синдрома и интоксикации. Ha 2—3-й день болезни

температура может достигать 40 °С, но держится она не более 2—4 дней, затем постепенно снижается и сменяется субфебрилитетом. Появляется сильная, временами мучительная, головная боль, сопровождающаяся рвотой, иногда возникают менингеальные знаки (чаще как проявление менингизма), сильная слабость, мышечная боль, мучительный сухой кашель. Очередные приступы кашля могут сопровождаться рвотой, болью в животе. Возникают тахикардия, гипотензия. Период реконвалесценции затягивается до 2 нед и более.

Среднетяжелые формы занимают промежуточное положение по степени выраженности клинических симптомов.

Микоплазменная пневмония — наиболее распространенная и изученная клиническая форма респираторного микоплазмоза.

Инкубационный период составляет 7—32 дня. Обычно заболевание начинается постепенно с умеренной головной и мышечной боли, повышения температуры тела. Температура, непродуктивный кашель, мышечная боль — наиболее постоянные признаки микоплазменной пневмонии.

Температура тела в течение всего периода болезни может оставаться субфебрильной, но в отдельных случаях достигает 38,5—39 0C1 она держится на этом уровне до 7, реже — 10—12 дней. Снижается температура литически, а затем длительно (иногда до месяца) может cooxpa- няться субфебрилитет. Длительность и высота лихорадки определяются тяжестью процесса в легких: она менее выражена при интерстициальной пневмонии, очаговая и субдолевая пневмония протекают с более выраженной лихорадочной реакцией. Кашель появляется с первых дней болезни. Отсутствие кашля практически исключает диагноз микоплазменной пневмонии. Обычно кашель сухой, но иногда сопровождается небольшим количеством слизистой и даже слизисто-гнойной мокроты (при этом можно думать об инфекции-микст), в особо тяжелых случаях в мокроте могут обнаруживаться прожилки крови. Нередко при кашле появляются боль за грудиной, боль в грудной клетке при дыхании, усиливающаяся при глубоком вдохе.

Мышечная боль является наиболее частым и отчетливо выраженным признаком интоксикации. Она также возникает с первых дней болезни, наиболее интенсивна на высоте температуры. Нередко она сочетается с умеренной головной болью, которая бывает лишь в первые дни болезни. При выраженном интоксикационном синдроме (что бывает довольно редко) могут возникать тошнота, рвота, резкая мышечная слабость. ЧСС обычно соответствует температуре, иногда возникает относительная брадикардия. АД остается нормальным или имеет тенденцию к снижению. Бледность и цианоз появляются лишь при тяжелой пневмонии. Обычно воспалительный процесс в легких одышкой не сопровождается.

Физикальные данные в большинстве случаев малоинформативны, что и является основной причиной того, что в амбулаторных условиях микоплазменную пневмонию распознают редко и обычно ставят диагноз «ОРЗ». При интерстициальной пневмонии (а именно она чаще других возникает при поражении легких M.pneumoniae) над зоной поражения выслушивают сухие и (или) влажные хрипы, а при более массивном процессе определяется и укорочение перкуторного звука с жестким дыханием над зоной поражения. Лишь рентгенография легких позволяет распознать такую пневмонию. При этом часто обращает на себя внимание несоответствие физикальных и рентгенологических данных.

Преимущественно легкое течение микоплазменной пневмонии послужило основанием для ее названия — «ambulances pneumoniae» (англ.) — «амбулаторная пневмония». Для нее характерна субфебрильная или нормальная температура (длительность лихорадки не более 4—6 дней), незначительно выражены симптомы общей интоксикации, легкое першение в горле и заложенность носа. Основной клинический симптом — умеренный кашель, который может носить приступообразный характер, сохраняясь дольше (2—4 нед), чем другие признаки болезни, но большого беспокойства он больному обычно не причиняет.

Тяжелое течение микоплазменной пневмонии (обычно это субдолевые пневмонии) встречается редко. Заболевание начинается остро: появляется озноб, температура тела поднимается до 39—40 0C, сохраняясь на таком уровне 10—12 дней, возникает мучительный кашель с болью в грудной клетке, а иногда и в животе. Ha этом фоне нередко бывают тошнота, рвота, могут появляться менингеальные знаки. Ho даже при таком течении признаки дыхательной недостаточности не характерны. B период реконвалесценции длительное время (несколько недель) могут сохраняться астенизация и умеренный кашель.

Сложность распознавания микоплазменной пневмонии обусловлена не только скудностью физикальных данных, но и тем, что одновременно часто выявляют и признаки поражения верхних дыхательных путей. Иногда симптомы ринита, фарингита, ринофарингита могут выступать на первый план (особенно боль в горле), нередко сопровождаясь увеличением подчелюстных и шейных лимфатических узлов. Кроме того, при респираторном микоплазмозе в процесс могут вовлекаться слизистые оболочки придаточных пазух или среднего уха и барабанной перепонки. При поражении барабанной перепонки слизистая оболочка бывает отечна, сосудистый рисунок усилен, иногда появляются кровоизлияния и даже везикулы. Больных беспокоит боль в ушах, усиливающаяся при глотании и кашле. Синусит обычно протекает бессимптомно и выявляется при случайном или целенаправленном обследовании.

У грудных детей респираторный микоплазмоз протекает тяжело, с выраженным токсикозом, ринореей, бронхитом, бронхиолитом, диспепсическими явлениями. У них чаще возникает отит, который при присоединении вторичной инфекции приобретает гнойный характер.

У детей дошкольного возраста заболевание протекает легко (легче, чем у взрослых), несмотря на наличие более продолжительного катарального синдрома и ринита.

При респираторном микоплазмозе возможны различные внелегоч- ные поражения, при этом на фоне развернутой клинической картины пневмонии или ОРЗ возникают кожные высыпания различного характера (иногда везикулезные), артриты (с выпотом), миокардит, перикардит, панкреатит, менингит и др. Главным доказательством того, что в этих случаях такие поражения являются проявлением генерализации инфекции, является обнаружение микоплазм в соответствующих тканях и биологических жидкостях.

Осложнения. Многие, особенно возникшие в поздние сроки внерес- пираторные проявления заболевания, вызываемого M.pneumoniae, рассматриваются как проявление аллергических, аутоиммунных процессов.

У части больных возникает гемолитическая анемия, при этом в крови обнаруживают холодовые агглютинины. B свою очередь на фоне гемолитической анемии может развиться ОПН. Из гематологических осложнений заслуживают также внимания ДВС-синдром и тромбоцито- пения.

Имеются сообщения о возможности развития у больных респираторным микоплазмозом гепатита, панкреатита. B различные периоды болезни возможно возникновение артрита в виде как моноартрита, так и мигрирующего полиартрита, сочетающихся с синовитом.

У 10—15 % больных возникают кожные поражения самого различного характера: макулопапулезная и уртикарная сыпь, многоформная эритема, узловатая эритема и др. Однако трактовка причин, вызвавших такие повреждения, неоднозначна. Полагают, что при наличии их необходимо учитывать возможность влияния нескольких факторов: медикаментозного, аутоиммунного и непосредственного действия микоплазм. He исключено, что в таком патологическом процессе принимают участие последовательно или одновременно все три фактора, но этот вопрос еще требует уточнения.

Причины возникновения таких осложнений, как менингит, менин- гоэнцефалит, моно- и полиневрит, поперечный миелит, синдром Гийе- на—Барре, психоз и другие, недостаточно изучены. He исключается возможность возникновения их в результате как непосредственного действия микоплазм (в пользу этого в тяжелых случаях свидетельствует раннее, с первых дней заболевания, развитие менингита, менинго- энцефалита), так и аутоиммунных реакций (этому мнению пока отдается предпочтение). Так же осторожно решается вопрос о возможном генезе миокардита, перикардита, плеврита.

Таким образом, четкого представления о том, что следует считать внереспираторным проявлением респираторного микоплазмоза, а что — осложнением аутоиммунного генеза, пока нет.

Вторичная бактериальная инфекция может осложнять течение респираторного микоплазмоза. Ho ее удельный вес среди других осложнений очень невелик. Роль вирусно-микоплазменных ассоциаций изучают.

Исходы. B подавляющем большинстве случаев заболевание заканчивается полным выздоровлением. Тем не менее, имеются данные о возможной связи функциональной патологии легких, бронхоэктатической болезни, ателектаза легкого, гиперреактивности бронхов с перенесенным ранее респираторным микоплазмозом.

Методы диагностики. Общеклинические методы. B анализе крови в разгар болезни выявляют небольшое увеличение количества лейкоцитов, при тяжелом течении болезни может появляться умеренный лейкоцитоз (до 15* 109/л). Число эритроцитов несколько снижено, что обусловлено наличием в крови, даже при легком течении болезни, холодовых агглютининов. Возможна тромбоцитопения. СОЭ нормальная или слегка увеличена. B формуле крови — лимфоцитоз, сочетающийся с увеличением числа палочкоядерных клеток, но иногда число нейтрофилов может достигать 80 %.

При исследовании мочи обнаруживают изменения, характерные для приходящих общетоксических нарушений (умеренная альбуминурия, цилиндрурия, изредка — небольшое количество эритроцитов). Изменения, наблюдаемые при урогенитальном микоплазмозе, описаны в соответствующих руководствах.

При наличии менингеального синдрома показана диагностическая пункция. При этом изменения в составе спинномозговой жидкости могут не выявляться (менингизм), а при менингоэнцефалите увеличивается количество клеток с преобладанием лимфоцитов или нейтрофилов, но всегда в значительном количестве выявляют мононуклеары, повышается количество белка, снижается уровень сахара (но он может оставаться и нормальным).

Специфическая диагностика. M.pneumoniae можно выделить из мокроты и носоглоточных смывов в последние дни инкубационного периода, в течение всего периода болезни (особенно на 2-й неделе болезни), а иногда и в период реконвалесценции. Посев производят на специальные питательные среды. Так как растут микоплазмы очень медленно, ответ иногда можно получить лишь через несколько недель (признаки роста выявляют в сроки от 5—7 дней до 2—7 нед). Однако даже при самом тщательном соблюдении правил посева, а именно — у постели больного, в оптимальные сроки, до начала антибактериальной терапии — M.pneumoniae удается выделить не более чем у 60—65 % больных.

Апробирован новый метод выращивания и идентификации микоплазм в органной культуре трахеи цыплят, предварительно обработанной стафилококковым токсином. При этом в большинстве случаев микоплазмы можно было идентифицировать на 5—10-й день с момента посева мокроты, а чувствительность выделенных штаммов к антибиотикам можно было учитывать на 10—14-й день. Это очень важно, поскольку в последние годы от больных микоплазменной пневмонией начали выделять лекарственно-устойчивые штаммы.

Для специфической идентификации микоплазм разработан метод иммунного связывания.

РИФ для выявления микоплазм в мокроте в настоящее время используют редко из-за ее низкой чувствительности.

Новое направление в экспресс-диагностике микоплазмоза основано на изучении гибридизации нуклеиновых кислот. Полученные ДНК- зонды M.pneumoniae не давали перекрестной гибридизации при испытании с ДНК микоплазм других видов и микробов. Этот метод весьма перспективен, он считается наиболее чувствительным и точным. Для диагностики респираторного микоплазмоза уже начато промышленное производство 2 зондов ДНК.

Серологические методы. Антителообразование при респираторном микоплазмозе идет медленно, поэтому необходимое для подтверждения диагноза нарастание титров антител в 4 раза можно выявить, если пробы крови исследуют с интервалом не менее чем 2—4 нед. Следовательно, этот метод может быть использован как подтверждающий для ретроспективной диагностики. Применяемые методики имеют различную диагностическую ценность.

Чаще используют РСК, а также ELISA. Последний метод дает возможность раздельно определять антитела классов IgM и IgG, что ускоряет диагностику (наличие антител класса IgM в титре 1:32 достаточно для обоснования диагноза).

РНГА позволяет обнаружить повышение титров антител в сыворотке крови уже к концу 2-й недели, а в носовом секрете и глоточной слизи у детей (но не у взрослых!) — с 5—6-го дня болезни. Поэтому РНГА можно использовать для ранней диагностики респираторного микоплазмоза.

Достаточно доступным является тест гю определению холодовых агглютининов, закономерно присутствующих в крови больных респираторным микоплазмозом. Он не абсолютно специфичен, но титр 1:128 и выше указывает на наибольшую вероятность того, что заболевание вызвано M.pneumoniae. При отрицательном результате или низких титрах исследование следует проводить в динамике.

B последнее время все шире используется для диагностики микоплазмоза ПЦР, которая позволяет в ранние сроки и с высокой степенью точности обнаруживать микоплазмы и их антигены в исследуемом материале.

Дополнительные методы. При своем росте M.pneumoniae образует кислоту, что приводит к изменению цвета среды с феноловым красным. B отличие от других микроорганизмов, действующих аналогичным образом, микоплазмы из-за своего медленного роста изменяют цвет среды лишь после 3-го дня роста, тогда как остальные возбудители — в 1—2-й день.

Рентгенография является обязательным методом исследования в том случае, если врач подозревает микоплазменную природу респираторного синдрома. B большинстве случаев выявляются изменения, характерные для интерстициальной, реже очаговой пневмонии, локализующейся преимущественно в нижних отделах легких. Скудность физи- кальных данных, сопровождающих микоплазменную пневмонию, делают этот метод ценным особенно тогда, когда необходимо провести дифференциальную диагностику между различными клиническими формами респираторного микоплазмоза.

C учетом частоты и характера поражения ЛОР-органов обязателен осмотр больных отоларингологом.

Критерии диагноза. Учитывая сложность лабораторного подтверждения респираторного микоплазмоза (медленный рост возбудителя, позднее появление антител и др.), клиническое обоснование диагноза приобретает особое значение. При постановке диагноза имеют значение следующие признаки;

— наличие подобных заболеваний у других членов семьи или в коллективе;

— возникновение болезни в летнее время;

— молодой возраст заболевших (5—30 лет);

— постепенное начало;

— полиморфизм проявлений поражений дыхательной системы с наиболее частым общим признаком — кашлем;

— характер кашля непродуктивный, часто приступообразный (обращать внимание на наличие кашля, сходного с коклюшным, у взрослого);

— отсутствие признаков дыхательной недостаточности даже при выраженном респираторном синдроме;

— интоксикация выражена слабее по сравнению с респираторным синдромом;

— несоответствие физикальных и рентгенологических данных (при пневмонии);

— возможна кратковременная высокая лихорадка с длительным последующим субфебрилитетом;

— возможность внелегочных проявлений (наиболее часто различные высыпания);

— особенность поражения ЛОР-органов, нередко сочетанных (отеч

ность слизистой оболочки носа, сопровождающаяся затруднением носового дыхания, но без ринореи; боль в горле с явлениями фарингита, но без вовлечения в процесс миндалин; явления везикулярного, везикулярно-геморрагического мирингита или среднего отита);

— отсутствие существенных изменений в гемограмме при наличии выраженного респираторного синдрома и даже пневмонии.

Диагноз может быть подтвержден специальными методами исследования, значимость которых следует сопоставлять с периодом болезни.

Дифференциальный диагноз. Дифференциальный диагноз респираторного микоплазмоза с другими респираторными заболеваниями достаточно сложен и не всегда возможен клинически, учитывая большой спектр клинических проявлений этого заболевания и сходство с другими ОРЗ.

Как и при гриппе, при респираторном микоплазмозе наблюдают лихорадку, заложенность носа, сухой кашель, сопровождающийся болью за грудиной.

Отличают грипп от респираторного микоплазмоза:

— сезонность (холодное время года);

— острое внезапное начало;

— высокая более длительная температура тела постоянного типа (до

5— 6 дней);

— отсутствие выраженного фарингита;

— значительный общеинтоксикационный синдром;

— внешний вид больного («лицо заплаканного ребенка»);

— отсутствие кожных высыпаний;

— лейкопения при неосложненном гриппе.

Риновирусные заболевания отличаются обильной ринореей, чего никогда не бывает при респираторном микоплазмозе, отсутствием кашля.

Аденовирусные заболевания, как и некоторые формы микоплазмоза, могут протекать в виде ринофарингита (заложенность носа, боль в горле, явления гранулезного фарингита). Однако в отличие от респираторного микоплазмоза они характеризуются:

— не только заложенностью носа, но и ринореей;

— отсутствием выраженного трахеобронхита, тем более в виде коклюшеподобных приступов;

— частым развитием пленчатого или фолликулярного конъюнктивита (преимущественно одностороннего);

— увеличением (нередко значительным) шейных, подчелюстных, а иногда и других лимфатических узлов;

— закономерным увеличением печени, а иногда и селезенки;

— соответствием интоксикационного синдрома степени поражений дыхательной системы.

Постепенное начало, умеренная интоксикация, заложенность носа, кашель (иногда в виде приступов) наблюдаются и при парагриппе, который, тем не менее, отличают:

— изменение тембра голоса (осиплость);

— лающий кашель;

— вероятность возникновения ложного крупа (особенно у детей);

— отсутствие гранулезного фарингита;

— лейкопения.

РС-инфекция, как и респираторный микоплазмоз, обычно начинается постепенно с познабливания, першения в горле, кашля, заложенности носа; кашель может носить приступообразный характер. Ho отличают РС-инфекцию такие признаки:

— наличие отчетливого интоксикационного синдрома, в значительной степени усиленного гипоксемией;

— на фоне пневмонии часто появляются цианоз губ, бледность кожи;

— явления дыхательной недостаточности (одышка, тахипноэ);

— перкуторно над легкими выявляют эмфизематозные участки;

— обилие хрипов (сухих и влажных), определяемых при аускультации;

— отсутствие высыпаний на коже;

— частое присоединение вторичной (бактериальной) инфекции.

Реовирусную инфекцию, протекающую также с насморком, кашлем, лихорадкой, экзантемой, отличают:

— часто возникающие симптомы поражения пищеварительного тракта (диарея, рвота);

— болезненность при пальпации в надчревной области;

— увеличение печени.

Частое поражение легких при респираторном микоплазмозе требует исключения туберкулеза, для которого характерны:

— повышенная потливость;

— кашель без приступов со слизистой мокротой, иногда с прожилками крови;

— отсутствие ринита, фарингита, отита;

— изменения в легких с характерным поражением верхушек;

— отсутствие высыпаний на коже.

Первичная бактериальная пневмония в отличие от микоплазмен- ной:

— сопровождается довольно значительными явлениями общей интоксикации (степень интоксикации коррелирует с тяжестью процесса в легких);

— не сочетается с болью за грудиной, как и с приступообразным коклюшеподобным кашлем, ринитом, фарингитом, конъюнктивитом;

— характеризуется четкими физикальными данными (ослабление дыхания, укорочение перкуторного тона, хрипы, крепитация), выраженность которых зависит от тяжести и периода болезни;

— в крови выявляют лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом, увеличение СОЭ.

Орнитоз от респираторного микоплазмоза отличают следующие признаки:

— эпидемиологические данные (возможность заражения от птиц);

— преимущественно острое начало;

— длительная высокая температура тела;

— выраженные явления общей интоксикации;

— относительная брадикардия;

— увеличение печени и селезенки;

— резко увеличенная СОЭ.

При орнитозной и микоплазменной пневмонии сложность дифференциальной диагностики заключается в том, что в обоих случаях сухой кашель сочетается с весьма скудными физикальными данными, возможны полиморфные высыпания, в крови бывает лимфомоноци- тоз.

Ку-лихорадка (пневмориккетсиоз) также может протекать с катаральным синдромом, температурой, высыпаниями различного характера. Скудность физикальных данных, как и при микоплазменной пневмонии, делает рентгенографию основным методом выявления пневмонии.

Основные отличия Ку-лихорадки от микоплазменной пневмонии следующие:

— острое начало;

— выраженность интоксикационного синдрома, в тяжелых случаях бывают даже делириозные состояния;

— характерна периорбитальная боль;

— возможность носовых кровотечений;

— гиперемия лица, инъекция сосудов склер, нередко — энантема;

— кашель не носит приступообразного характера, чаще он бывает со скудной мокротой;

— увеличены печень и селезенка.

Болезнь легионеров от микоплазменной пневмонии отличают следующие симптомы:

— острое начало;

— выраженные явления общей интоксикации, нередко с признаками поражения ЦНС (галлюцинации, обмороки, нарушение походки, речи), возможно развитие ИТШ;

— кашель со слизисто-гнойной, а иногда и с примесью крови мокротой без коклюшеподобных приступов;

— поражения легких по типу очаговой или долевой пневмонии с соответствующими тяжести процесса физикальными данными;

— часто развивающиеся явления дыхательной недостаточности;

— нередко возникающая диарея;

— нейтрофильный лейкоцитоз.

При лихорадке Понтиак, как и при микоплазменном ОРЗ, могут наблюдаться кашель, ринит. При проведении дифференциальной диагностики следует учитывать то, что при легионеллезе:

— одновременно с респираторным может наблюдаться и диарейный синдром, рвота;

— выражена интоксикация;

— бывает умеренная ринорея, а не только заложенность носа;

— кашель не носит приступообразного характера.

Приступообразный кашель, возникающий у больного микоплазмен-

ным ОРЗ требует проведения дифференциального диагноза с коклюшем у детей. Его отличия:

— болеют в основном дети в возрасте до 3 лет;

— приступ кашля заканчивается выделением стекловидной мокроты;

— одутловатость лица в межприступный период;

— при осмотре, аускультации, рентгенографии легких выявляются признаки эмфиземы легких.

Пневмоцистная пневмония, легочный гистоплазмоз, крипто- споридиоз являются маркерами иммунодефицита и, прежде всего, ВИЧ-инфекции.

Окончательный диагноз во всех случаях обосновывают с учетом результатов соответствующих специфических методов исследования.

Лечение. Необходимость в госпитализации определяют прежде всего состоянием больного, особенностями течения болезни (поражение легких или верхних дыхательных путей), наличием и характером осложнений. Госпитализации подлежат больные с тяжелым течением заболевания, а также лица с неблагополучным аллергологическим анамнезом, коклюшеподобным течением респираторного синдрома, при наличии выраженных внереспираторных проявлений (поражение ЦНС, сердца и др.) и по эпидемиологическим показаниям (неблагоприятные жилищные условия, скученность).

Постельный режим назначают лишь при тяжелом течении респираторного микоплазмоза, особенно при развитии энцефалита, миокардита, перикардита. Особая диета не требуется.

Этиотропная терапия. Препаратами выбора при лечении респираторного микоплазмоза являются антибиотики тетрациклинового ряда и эритромицин. Тетрациклин назначают по 0,25 г 4 раза в сутки,

эритромицин — по 0,5 г 3 раза в сутки. При лечении детей предпочтение отдают эритромицину как менее токсичному. Kypc лечения обычно составляет 6—8 дней, но существует мнение, что его иногда нужно значительно продлить (до 2 нед и более), так как клиническое улучшение не всегда сопровождается полным освобождением организма от возбудителя при коротком курсе. Однако длительное лечение может иметь и неблагоприятные последствия — токсические и аллергические реакции, дисбактериоз. Поэтомудлительность курса, как и выбор антибиотика, определяют индивидуально. Возможно формирование резистентности к антибиотикам, поэтому при выделении возбудителя всегда следует определять его чувствительность к этим препаратам. K антибиотикам пенициллинового ряда, а также к сульфаниламидам микоплазмы не чувствительны. B отношении ампициллина мнения противоречивы.

Стоит ли назначать антибиотики при отсутствии поражений легких — вопрос дискуссионный. Есть мнение, что в таких случаях можно обойтись и без антибиотиков. Однако сложность распознавания пневмонии при респираторном микоплазмозе дает основание в каждом случае ориентироваться на тяжесть течения, характер респираторного синдрома, т.е. решать вопрос индивидуально.

Патогенетическая терапия. Объем и характер ее определяются периодом болезни, локализацией патологического процесса, характером осложнений.

Место иммуномодуляторов, глюкокортикостероидов в терапии ми- коплазмоза определено еще недостаточно четко, но следует помнить, что при их применении необходим иммунологический контроль. При артрите можно назначать нестероидные противовоспалительные препараты типа индометацина, вольтарена.

B процессе лечения может возникнуть необходимость в оксигеноте- рапии, коррекции КОС, десенсибилизирующих средствах (диазолин, тавегил), пероральной или парентеральной дезинтоксикации.

Заслуживают внимания бронхолитики, отхаркивающие микстуры без кодеина, паровые ингаляции, физметоды.

Порядок выписки из стационара специальными документами не регламентирован, поэтому главный критерий — состояние больного. Ho тот факт, что клиническое выздоровление часто отстает от очищения организма от микоплазм и полной нормализации структуры пораженных тканей и органов, может потребовать от лечащего врача наблюдения за реконвалесцентом еще в течение нескольких недель, особенно в тех случаях, когда возникают внелегочные осложнения.

Профилактика. Несмотря на относительно невысокую контагиоз- ность, длительный близкий контакт с больным способствует заражению общавшихся (в семье, общежитии, детских коллективах). Поэтому общая профилактика предусматривает изоляцию больного на период болезни (дома или в стационаре). Карантин на детское учреждение при выявлении случаев заболевания не накладывают.

Предлагавшаяся ранее экстренная профилактика тетрациклином себя не оправдала.

Специфическая профилактика. Созданы 2 группы вакцин против респираторного микоплазмоза — инактивированная и живая аттенуированная. Проведенные испытания пока не доказали высокой степени защищенности лиц, получивших эти вакцины, хотя живая вакцина оказалась несколько эффективнее. Продолжаются работы по совершенствованию этих вакцин, разработке наиболее надежных и безопасных схем лечения.