Респираторный дистресс- синдром взрослых

Респираторный дистресс-синдром взрослых (РДСВ) — тяжелая, прогрессирующая дыхательная недостаточность, развивающаяся на фоне различных, угрожающих жизни критических состояний и характеризующаяся развитием гипоксии, резистентной к оксигенотерапии.

Jlam.— disfunctiones respiratirium syndrome in adultorium.

Англ. — adultrespiratory distress syndrome (ARDS).

Острое повреждение легких и острый респираторный дистресс- синдром (ОРДС)представляют серьезную проблему клинической медицины. Клиницисты находятся в постоянном изучении причин развития острого респираторного дистресс-синдрома и поиске новых методов его диагностики и лечения. Ha основании работ 1967— 1975 гг. возникла концепция, что ОРДС должен рассматриваться как крайнее проявление процесса, именуемого «острое повреждение легких». Имеется значительный прогресс в установлении провоци- рующих факторов и патогенеза, однако до сих пор не существует единой оценки диагностических критериев, которые могут быть использованы для верификации этого состояния и уточнения его фазы. Поэтому имеющиеся в литературе сведения о РДСВ достаточно противоречивы, а данные, свидетельствующие о наличии этого синдрома, не всегда убедительны. Затрудняют анализ и сопоставление приведенной в научной литературе информации многообразие патологических состояний, которые являются пусковыми механизмами РДСВ.

Традиционно диагноз «острый респираторный дистресс-синдром» ставится на основании характерной клинической картины и ее динамики, двухсторонней инфильтрации легких, выявляемой на рентгенограмме, и тяжелой гипоксемии при отсутствии признаков кардиогенного отека.

Значительная дискуссия развернулась относительно различий между острым повреждением легких и ОРДС, на основе величины индекса оксигенации (Pa02/Fi02). Американо-европейская согласительная конференция по проблеме ОРДС (1992) рекомендует считать, что этот уровень при ОРДС должен быть < 150 мм рт.

ОРДС включает 2 вида — респираторный дистресс-синдром новорожденных (РДСН), имеющий целый ряд особенностей, и респираторный дистресс-синдром взрослых (РДСВ).

Представление о РДСВ является относительно новым и еще не вполне очерченным. Термин «Adult respiratory distress syndrome» (ARDS) предложили D. Ashbaugh и соавторы в 1967 г. B литературе до сих пор употребляется еще около 20 названий этого синдрома («шоковое легкое», «влажное легкое», «посттравматическая легочная недостаточность», «легкие Дананга», «синдром дыхательных расстройств» ит.д.), что отражает как его широкое распространение, так и наличие противоречий в понимании сущности РДСВ. Представление о связи глубокой, прогрессирующей легочной патологии с перенесенной травмой впервые появилось в период американской агрессии во Вьетнаме; недаром одно из первых названий синдрома— «легкие Дананга». B дальнейшем стало очевидно, что травма — не единственная причина дыхательной недостаточности — синдром часто развивается у больных с анафилактическим и септическим шоком, после массивных кровопотерь, при перитоните, панкреатите и других тяжелых заболеваниях. Стало очевидным, что для возникновения РДСВ обязательно крайне тяжелое состояние больного, обусловленное прежде всего нарушением системного кровообращения и полиорганной дисфункцией. Вероятно поэтому, стараясь подчеркнуть его неспецифичность, но пытаясь в то же время сохранить представление об особенностях его патогенеза у взрослых, этот синдром стали называть «респираторный дистресс- синдром взрослых».

РДСН — это поражение легких, при котором требуется слишком большое усилие для их расправления при вдохе новорожденного. Слабые мышцы новорожденного не могут долго развивать такое усилие, постепенно объем вдоха снижается и ребенок погибает, если не применяются ИВЛ и другие методы интенсивной терапии.

1) нарушение при ишемии легких продукции сурфактанта — фосфолипидов, снижающих поверхностное натяжения альвеол при уменьшении их размеров (выдох) и позволяющих поэтому приложить меньше усилий для увеличения их объема (вдох);

2) ишемия легких увеличивает проницаемость альвеолярно-капиллярной мембраны, фибриноген плазмы крови проникает в

альвеолы и образует пленку— гиалиновую мембрану. Таким образом, гиалиновая пленка — следствие, а не причина РДСН.

B основе подтверждения РДСВ при различных состояниях лежат критерии, предложенные A.B. Соореги соавторами (1999):

1. Сепсис — при наличии двух и более из перечисленных ниже пяти факторов:

— температура тела больного > 38,5 °С или < 36 °С;

— количество лейкоцитов в периферической крови > 12х109/л или < 3,5хЮ9/л или >20 % незрелых форм;

— выделение патогенной культуры из крови (чаще это грамот- рицательная микрофлора, смешанная, стафилококковая, анаэробная);

— большой внутриполостной гнойник;

— плюс один или более из следующих трех факторов:

• системная артериальная гипотензия более 2 ч

(при АДсист < 90 мм рт.ст.; 40 38,5 °С или < 36 °С;

— количество лейкоцитов в периферической крови > 12х109/л или < 3,5хЮ9/л или > 20 % незрелых форм.

7. Ингаляционные повреждения, приводящие к развитию гипо- ксемии в течение 3—6 сут.

8. Ожог более 28 % поверхности тела 11—Ill степени.

9. Острый панкреатит при уровне амилазы, трехкратно превышающем верхнюю границу нормы.

10. Передозировка некоторых лекарственных препаратов (опиаты, барбитураты, некоторые сердечно-сосудистые средства).

П.Шок: системная артериальная гипотензия более 2 ч

(АДсист