4.2. Урогенитальный микоплазмоз. Биологические свойства возбудителей урогенитального микоплазмоза

За последние 15 – 20 лет произошел качественный скачок в методологии исследований и в уровне наших знаний о микоплазмах. Представители класса Mollicutes очень широко распространены в природе.

Наиболее актуальны для клинической практики виды M. hominis и U. urealyticum. Необходимо отметить, что известно 14 сероваров U. urealyticum, формирующих 2 биовара (Parvo, T-960). Биовар Parvo включает серовары 1, 3, 6 и 14. Остальные серовары входят в состав биовара Т-960 (Kong F. [et al.], 1999). Генетический полиморфизм двух биоваров U. urealyticum обнаружен на уровне гена уреазы.

Рис. 4.6. Микрофотография урогенитальных микоплазм

Рис. 4.7. Таксономия микоплазм

M. hominis и U. urealyticum растут на полужидких и жидких средах.

Рис. 4.8. Урогенитальные микоплазмы

Своеобразие биологии уреаплазм выражается в их уреазной активности и относительно быстром росте. В этих микроорганизмах отсутствует гликолиз (Robertson J. A. [et al.], 1987) и расщепление аргинина (Shepard M.

Микоплазмы нуждаются в нуклеиновых кислотах или их предшественниках и обладают ДНК-полимеразой и нуклеазами. В присутствии микоплазм резко изменяется включение в структуру ядра инфицированной клетки – тимидина и уридина (Upchurch S. [et al.], 1982). В инфицированных микоплазмами клетках обнаружено повышение ДНКазной, РНКазной и тимидинкиназной активностей, что оказывает существенное влияние на процесс митоза при делении клеток, так как фермент участвует в регуляции транспорта предшественников ДНК. Нуклеазы микоплазм разрушают нуклеиновые кислоты клеток хозяина, поскольку они часто являются для микоплазм единственным источником пуринов и пиримидинов (Randall C. C. [et al.], 1965). При этом микоплазмы не столько влияют на транспорт предшественников нуклеиновых кислот, сколько на процессы транскрипции и транслокации в геноме клетки хозяина. В инфицированных клетках обнаруживаются также новые типы РНК и ДНК, свойственные микоплазмам по физико-химической характеристике и отличающиеся от нуклеиновых кислот клетки (Schneider E.

Для реализации своего патогенного воздействия микоплазмы должны прикрепляться к клеткам хозяина. Достаточно важным моментом в формировании патологического процесса при микоплазменной инфекции является взаимодействие патогенов с факторами иммунорезистентности, в частности с системой комплемента. Известно, что С_3а компонент in vitro при отсутствии АТ за 15 мин убивает 90 % клеток M.

Патогенез и клинические проявления урогенитального микоплазмоза (M. hominis и U. urealyticum) у подростков и их партнеров

Клинические проявления микоплазменной инфекции во многом определяются биологическими свойствами возбудителей и особенностью реакции системы иммунорезистентности в ответ на внедрение патогенов в макроорганизм. Микоплазменные инфекции имеют ряд характерных особенностей.

1. По клинико-морфологическим признакам микоплазменные инфекции сходны с заболеваниями, вызываемыми другими микроорганизмами (хламидиями, вирусами, грибами), и имеют полиэтиологическую природу.

2. Микоплазменные инфекции могут протекать остро, но чаще имеют хроническое рецидивирующее течение.

3. Развитие микоплазмозов в значительной степени определяется чувствительностью организма хозяина к инфекции. Данные о генетически детерминированной чувствительности к микоплазмам получены при моделировании инфекции на животных. Показано, что и человеческая популяция неоднородна по этому признаку.

4.

5. Микоплазмы вызывают локальную инфекцию. Однако нередко наблюдается диссеминация возбудителя в организме, что приводит к генерализации процесса.

6. Для микоплазменных инфекций характерно длительное персистирование возбудителя в инфицированном организме. Персистирование микоплазм играет важную роль в патогенезе хронических микоплазмозов человека, протекающих с периодами ремиссий и обострений. Клиническое благополучие, наступающее после активной специфической терапии, часто не сопровождается гибелью возбудителя, а способствует переходу манифестной формы инфекции в носительство. При этом обнаружить возбудитель обычными методами лабораторной диагностики весьма затруднительно или невозможно.

7. Микоплазменные инфекции часто сопровождаются различными иммунопатологическими реакциями (Прозоровский С. В. [и др.], 1995).

Первым барьером на пути развития инфекции при урогенитальных микоплазмозах является местная защитная реакция. Как уже было сказано ранее, в большинстве случаев микоплазмы либо не фагоцитируются макрофагами, либо фагоцитоз не эффективен. Переваривание же осуществляется только в присутствии АТ и/или комплемента. Для продукции АТ и активации Т-клеточного иммунитета необходима кооперация Т– и В-лимфоцитов с активированными АГ-представляющими клетками (Прозоровский С. В. [и др.], 1995). M. hominis и U. urealyticum колонизируют урогенитальный тракт человека, вызывая различные воспалительные процессы. Возможно, что в этих случаях местно секретируемые АТ могут являться протективными. Так, IgA были обнаружены в моче при обострении пиелонефрита и при остром пиелонефрите микоплазменной природы (Раковская И. В. [и др.], 1995). Микоплазмы индуцируют синтез гуморальных антител всех классов, появление которых носит обычно характер временной последовательности. О первичном контакте макроорганизма с микоплазмой свидетельствуют секреторные IgA, выявляемые в секретах урогенитального тракта, и сывороточные IgM. По мере развития иммунного ответа синтезируется все большее количество сывороточных IgG. Антитела к M. hominis и U. urealyticum иногда присутствуют в крови взрослых здоровых людей, а также в крови новорожденных (Taylor-Robinson D. [et al.], 1981).

Многочисленные публикации свидетельствуют о том, что хотя M. hominis и U. urealyticum могут обнаруживаться как у здоровых, так и у зараженных людей с клиническими проявлениями инфекции, титр специфических антител к указанным патогенам достоверно выше у имеющих инфекцию. При острой микоплазменной и уреаплазменной инфекции, а также при обострении хронической инфекции титр АТ резко возрастает (Taylor-Robinson D. [et al.], 1980; Brown M. B. [et al.], 1983; Paavonen J. [et al.], 1983). При моделировании на животных микоплазменной инфекции урогенитального тракта отмечено нарастание уровня специфических АТ.

Экспериментальные и клинические данные свидетельствуют о том, что инфекция урогенитального тракта микоплазменной и уреаплазменной этиологии сопровождается значительным нарастанием уровня специфических гуморальных АТ. Необходимо отметить, что специфические антитела к микоплазмам довольно часто встречаются у практически здоровых людей (особенно после лечения инфекции). Однако серологические исследования очень важны для определения роли урогенитальных микоплазм. Получая специфический иммунный ответ, микоплазмы вызывают иммуносупрессивный эффект (Fiala M. [et al.], 1974).

Новый принципиально важный аспект взаимодействия микоплазм с инфицированным организмом открывает теория универсального управления системой распознавания (Кульберг А. Я., 1987). Согласно этой теории, основную функцию регуляции гомеостаза выполняют внеклеточные участки мембранных рецепторов – R-белки. Они в отсутствии АГ (специфического индуктора) ингибируют процесс пролиферации и дифференцировки В-лимфоцитов, которые продуцируют антитела против распознавания этими рецепторами антигенов. Будучи мембранными паразитами, микоплазмы вызывают изменения в рецепторном аппарате клеточных мембран, что может привести к нарастанию уровня внеклеточного R-белка и нарушению гомеостаза. Экспериментально доказано, что при некоторых патологических процессах инфекционной и аутоиммунной природы у человека уровень R-белка значительно возрастает. Установлено, что инфекция, вызванная U. urealyticum, сопровождается значительным повышением количества R-белка в сыворотке крови у пациентов с этой микробной флорой (Прозоровский С. В. [и др.], 1995).

Другим возможным следствием неспецифической стимуляции иммунитета микоплазмами является индукция аутоиммунных реакций. Она может развиваться в результате митогенного воздействия микоплазм на аутореактивные клоны лимфоцитов или являться следствием перекрестно реагирующих АГ микоплазм с тканями хозяина (Witebsky E., 1965). Специфика взаимоотношений микоплазм с клетками инфицированного организма, а также образование при микоплазмозах специфических иммунных комплексов обусловливает развитие аутоиммунных и иммунопатологических реакций. Решающее значение в этом процессе имеет факт длительной персистенции микоплазм и их слабоиммуногенных АГ в инфицированных тканях. Вторым предположением является то, что при низкой иммунологической реактивности (возможно, генетически детерминированной) организм не способен реализовать полноценную иммунобиологическую защиту от микоплазм, что и обеспечивает их длительную персистенцию. Накопление чужеродных АГ приводит к выработке против них АТ, образованию иммунных комплексов и повреждению ими клеток тканей с развитием аутоиммунного процесса.

При аутоиммунных процессах не последнюю роль играет дисбаланс в системе, регулирующей активность ИЛ-2 (Fukushima T. [et al.], 1987). Будучи мембранными паразитами, микоплазмы обладают мембранными лигандами, идентичными или комплементарными рецепторам соответствующих клеток эукариот, что позволяет им не распознаваться как «чужое» (Tarshis M. A. [et al.], 1983). Однако присутствие таких дополнительных детерминант может привести к нарушению иммунологического равновесия, выработке против них антиидиотипических АТ и развитию аутоиммунного процесса.

Разнообразие клинических признаков микоплазменной инфекции связано с формированием острых и хронических воспалительных очагов в органах мочеполовой системы. В табл. 4.5 приводятся характерные для микоплазменной инфекции заболевания, диагностированные на основании клинического материала и заражения экспериментальных животных. Кроме этого, представлены осложнения, которые могут возникать при данной инфекции. По мнению некоторых исследователей, появление разнообразных патологических состояний органов мочеполовой системы связано с размножением в половых путях микоплазм (Фофанова И. Ю., 2000).

Таблица 4.5

Характерные воспалительные процессы у подростков при урогенитальном микоплазмозе (M. hominis, U. urealyticum)

Большое значение придается изучению U. urealyticum в развитии урогенитальных заболеваний, особенно у подростков и мужчин. Можно считать доказанным, что в ряде случаев негонококкового уретрита, как острого, так и хронического, этиологическим агентом является U. urealyticum (Burstein G. R., Zenilman J. M., 1999). Это заключение основывается на том, что данные микроорганизмы чаще выделяют у подростков (мужчин) с НГУ, чем без НГУ. Происходит это на более высокой ступени эффективности лечения антибиотиками, обладающими активностью против уреаплазм. Данный факт подтверждают результаты, полученные при экспериментальном заражении (Taylor-Robinson D., 1996). D. Taylor-Robinson и G. W. Csonka (1981) показали, что интрауретральное заражение добровольцев чистой культурой U. urealyticum приводило к появлению симптомов уретрита, выявлению лейкоцитов в моче и выделению уреаплазм. Заболевание излечивали моноциклином. При экспериментальном моделировании уретрита у обезьян с помощью эндоуретрального введения свежевыделенных культур микоплазм и уреаплазм отмечено, что наиболее тяжелые формы уретрита с явлениями восходящей инфекции развиваются при введении смеси данных микроорганизмов (Moller B. R., Freundt E. A., 1983). Возможна этиологическая роль M. hominis и U. urealyticum в развитии острого уретрального синдрома. По крайней мере, у части обследованных пациентов это было доказано W. E. Stamm. Некоторые авторы (Potts J. M. [et al.], 2000) получили подтверждение роли уреаплазм в генезе цистита. Однако существуют и противоположные мнения об этиологии этой разновидности патологии (Лопаткин Н. А. [и др.], 2000; De Campos D. A. [et al.], 1997).

Исследователям удалось выделить U. urealyticum из пузырной порции мочи и из камней прооперированных по поводу уролитиаза. Возбудитель при этом был обнаружен в пузырной порции мочи у 2 – 13 % пациентов с метаболическими камнями и у 16 – 30 % – с инфекционными камнями. Эти результаты экспериментальных исследований на животных подтверждают теорию о значении уреаплазм в образовании камней мочевого тракта. Исследование возможной связи нефролитиаза с урогенитальной инфекцией, проведенное B. Dewan, показало, что из 70 подростков (мужчин) с почечными камнями у 33 пациентов (47 %) из камней выделены микроорганизмы 38 видов. Из них 14 расщепляют мочевину и 24 – не расщепляют. При этом U. urealyticum обнаружена лишь у 2 (2,9 %) пациентов.

Доказана способность U. urealyticum вызывать септические артриты у лиц с гипогаммаглобулинемией, а также реактивные артриты при половом пути заражения (Taylor-Robinson D., Furr P. M., 1997).

Этиологическая роль микоплазм и уреаплазм в возникновении некоторых случаев простатодинии и хронического простатита остается неясной. При исследовании уреаплазмы H. Brunner микробная флора была обнаружена в секрете предстательной железы у 13,7 % из 600 подростков (мужчин) с симптомами простатита. Эти же микроорганизмы были выявлены и у мужчин контрольной группы, но без случаев их локализации в предстательной железе. Проведенное лечение привело к исчезновению уреаплазм и симптомов заболевания у 71 из 82 пациентов. Однако следует отметить, что в исследование не была включена контрольная группа пациентов, принимавших плацебо. Выделение U. urealyticum из предстательной железы у 11 из 131 пациента с хроническим простатитом и отсутствие обнаружения в простатическом секрете этих подростков (мужчин) других микроорганизмов позволили авторам сделать вывод об этиологической роли U. urealyticum в развитии простатита. Этиологическая роль U. urealyticum в формировании простатита подтверждается также и другими авторами (Skerk V. [et al.], 2002; Badalyan R. R. [et al.], 2003). Имеются немногочисленные данные об участии M. hominis (наряду с уреаплазмами) в возникновении данной органной патологии (Shortliffe L. M. [et al.], 1992). Роль M. hominis и U. urealyticum в развитии нарушения фертильности у подростков остается спорной. Отмечено, что у инфицированных пациентов преимущественно за счет снижения подвижности сперматозоидов (метаболические эффекты, прикрепление патогенов к самим сперматозоидам) ухудшается качество спермы (Kohn F. M. [et al.], 1998; Levy R. [et al.], 1999).

Остановимся более подробно на взаимосвязи между биоварами уреаплазм (Parvo и Т-960) и их сероварами, а также выраженностью клинических проявлений микоплазменной инфекции у подростков. Есть немногочисленные данные обследований женщин, показывающие, что биовар Т-960 чаще других уреаплазм вызывает воспалительные заболевания органов малого таза и выкидыши. При заражении экспериментальных животных различными биоварами уреаплазм наибольшая выраженность воспалительного процесса (отечность, гиперемия) в уретре и мочевом пузыре отмечена при использовании штаммов U. urealyticum, относящихся к биовару Parvo. При оценке клеточного состава инфильтрата после заражения четко прослеживалась тенденция, отражающая развитие более агрессивного инфильтрата в ранние сроки при инфицировании животных уреаплазмой биовара Parvo. При анализе величины поврежденных эпителиоцитов по длине базальной мембраны установлено, что при инфицировании U. urealyticum биовара Parvo распространенность гидропической дистрофии уступала величине данного показателя при инфицировании U. urealyticum биовара Т-960. Вместе с тем распространенность колликвационного некроза по длине базальной мембраны при использовании уреаплазм биовара Parvo более чем в три раза превосходила аналогичный показатель при инфицировании U. urealyticum биовара Т-960 (Кисина В. И. [и др.], 2003). Данные некоторых авторов о возможном участии биовара Parvo уреаплазм в возникновении патологических процессов в органах малого таза свидетельствуют о полиморфизме уреаплазм в отношении патогенности. Наблюдаемые эффекты биоваров Parvo и Т-960 на организм человека попытались сопоставить с патогенностью некоторых сероваров, составляющих изучаемые биовары, известные по научным публикациям. Данные мировой литературы по этому вопросу также довольно противоречивы. Установлено, что уреаплазмы, обнаруживаемые у клинически здоровых лиц, в 80 % случаев относятся к 3 серовару, в 10 % случаев – к8именее чемв5 % случаев – к4и6сероварам (Jagielski M., 1987). Было клинически и экспериментально подтверждено образование камней под действием уреаплазм различных сероваров (1, 2, 3, 7), находящихся в мочевом пузыре и мозговом веществе почек (Texier J. [et al.], 1984). Имеются данные о серологически подтвержденных случаях внутриутробной респираторной инфекции плода, вызванной уреаплазмами чаще 4, 7, 8 и реже 3 серовара (Smetana Z. [et al.], 1994). Так, выделение уреаплазм 3,8и10сероваров из плаценты, легких и церебральной жидкости свидетельствовало о повышенной инвазивности (Watson H. L. [et al.], 1990). Повреждающее действие на хромосомы человеческих лимфоцитов в культуре in vitro наблюдали какв1и6, такив5,7,8,9,11и12сероварах (Cunha R. A. [et al.], 1997).

Лабораторная диагностика урогенитального микоплазмоза

При проведении обследования подростка на наличие инфекции необходимо обязательное обследование полового партнера, так как по результатам наших исследований в парах, продолжительно (в течение трех месяцев и более) ведущих половую жизнь без применения барьерных методов контрацепции, клинико-лабораторные тесты по микоплазменной инфекции чаще определялись у женщин (Рищук С. В. [и др.], 2002). При этом доказано, что отрицательные лабораторные тесты по микоплазмам у подростков не являются убедительным доказательством отсутствия у них инфекции. При подтверждении диагноза хронический урогенитальный микоплазмоз у одного из половых партнеров (чаще женского пола) при половой жизни пары около трех месяцев и более без применения барьерных методов контрацепции доказано обязательное инфицирование другого партнера (Рищук С. В. [и др.], 2002; Рищук С. В., Костючек Д. Ф., 2005). В связи с этим мы будем освещать особенности диагностических подходов по микоплазменной инфекции как у подростков (мужчин), так и у девушек (женщин).

Для выявления урогенитальных микоплазмозов разработаны и апробированы различные лабораторные методы диагностики. К методам специфической диагностики относятся микроскопический, культуральный, генодиагностика и серодиагностика.

Из-за малых размеров и низкой восприимчивости к обычным красителям традиционные методы бактериоскопического исследования неприменимы при диагностике микоплазмозов. Попытка применить для этой цели люминесцентную микроскопию с окраской препаратов флюорохромами (например, акридиновым оранжевым) не получила широкого признания из-за низкой чувствительности. Однако некоторые авторы считают этот подход весьма эффективным при обнаружении U. urealyticum, адсорбированных на сперматозоидах (Прозоровский С. В. [и др.], 1995).

В нашей стране большие надежды в диагностике микоплазменной инфекции связывали с ПИФ. Препараты для этой цели выпускал целый ряд отечественных компаний: «МикоСлайд», «УреаСлайд» (АО «Лабдиагностика, г. Москва), «МикоГомоФлюоСкрин», «УреагениФлюоСкрин» (СП «Ниармедик», г. Москва). Эти диагностические наборы содержат меченые флюоресцеина изотиоцианатом (ФИТЦ) поликлональные кроличьи антитела к видоспецифическим антигенам M. hominis и U. urealyticum.

В то же время ПИФ используется значительно реже, чем при диагностике других урогенитальных инфекций, например хламидиоза. Это связано с особенностями антигенного строения представителей семейства Mycoplasmataceae (Thirkill C. E., Kenny G., 1975). Известно, что наибольшей иммуногенностью из компонентов бактериальной стенки обладает клеточная стенка, которая как раз и отсутствует у микоплазм. Кроме того, характерной особенностью микоплазм является высокий уровень их внутривидовой антигенной гетерогенности и лабильности. Кроме того, для них характерны общие антигены с мембранами клеток-мишеней. Все это затрудняет производство клона при использовании техники моноклональных антител и обусловливает высокую вероятность неспецифических реакций. Возможно, этим обстоятельством объясняется тот факт, что ведущие зарубежные микробиологические и иммунологические компании не производят препаратов для диагностики микоплазмозов в РИФ. Метод получил в целом отрицательную оценку и в работах некоторых отечественных авторов (Белоусова Е. В., 1999).

Вследствие регрессивного характера эволюции имеющие медицинское значение микоплазмы утратили целый ряд ферментов и ферментативных систем, подавляющее большинство которых удается культивировать на питательных средах. Это делает возможным использование культурального метода для диагностики микоплазмозов и уреаплазмозов. Для этого исследования берут пробы со слизистой уретры (Лисин В. В. [и др.], 1988). Пробы мочи для выделения микоплазм предпочтительно брать из первой утренней порции – «середину струи». При подозрении на микоплазменный или уреаплазменный простатит следует получить для посева секрет предстательной железы.

Микоплазмы высокочувствительны к воздействию факторов внешней среды (Прозоровский С. В. [и др.], 1995; Vrazquez F. [et al.], 1995), поэтому доставка материала должна осуществляться в кратчайшие сроки. Специальные среды для транспортировки этой группы микроорганизмов не разработаны. Обычно доставку проб осуществляют в жидкой питательной среде. Для этих целей возможно использование среды 199, обогащенной лошадиной сывороткой и дрожжевым экстрактом. В зависимости от конкретной схемы исследования, в дальнейшем проводят высев на плотную или на жидкую среду из транспортного бульона или его разведений. В некоторых современных диагностических системах, например «Mycoplasma IST», «Mycoplasma LYO» («BioMerieux», Франция), для транспортировки используют основу уреааргининового бульона (R1). При этом сроки транспортировки могут составлять 4 – 5 ч при комнатной температуре или до 2 сут при условии хранения пробы при +4 °C.

Для реализации культурального метода диагностики могут быть использованы жидкие и/или плотные питательные среды. В настоящее время ассортимент питательных сред для этих целей достаточно широк, причем многие из них выпускаются промышленными способами. Как плотные, так и жидкие среды для первичного выделения Mycoplasmataceae часто наделяют дифференцирующими свойствами. В качестве дифференцирующих факторов используют моносахариды, например глюкозу, мочевину, аминокислоту и аргинин.

Для выявления M. hominis, как правило, используют способность этих микроорганизмов к ферментации аргинина. Способность к расщеплению мочевины является ключевым признаком для дифференциации уреаплазм на жидких питательных средах. Образующийся аммиак сдвигает рН среды в щелочную сторону, что легко выявляется с помощью индикатора. В плотные питательные среды в качестве дифференцирующего субстрата также включают MnSO₄. Рост на этих средах U. urealyticum сопровождается образованием MnO₂, окрашивающим колонии этих микроорганизмов в коричневый цвет, в то время как колонии микоплазм остаются бесцветными. Для подавления роста сопутствующей микрофлоры к питательным средам добавляют антибиотики. Для этого используют группу пенициллинов и цефалоспоринов, к которым микоплазмы и уреаплазмы резистентны.

Использование плотных питательных сред в условиях практических лабораторий затрудняет ряд обстоятельств, важнейшим из которых является необходимость использования микроаэрофильных условий инкубации. Это связано с тем, что при культивировании микоплазм из-за укороченности электронтранспортных цепей, оканчивающихся флавиновыми ферментами, в питательных средах накапливается большое количество токсичных для клеток перекисных соединений. Для создания микроаэрофильных условий приходится использовать специальное оборудование и газогенерирующие пакеты, что существенно удорожает исследование. Кроме того, колонии микоплазм, а особенно уреаплазм, на плотных питательных средах малы, что требует применения для учета результатов микроскопа. При культивировании микоплазм на жидких средах можно создать анаэробные условия, наслоив на поверхность среды стерильное минеральное масло. Учет результатов часто производят по изменению цвета среды.

В России для диагностики микоплазмоза и уреаплазмоза широкое распространение получила ПЦР. При этом для выявления в пробе U. urealyticum часто используют праймеры к гену уреазы, а для M. hominis – ген аргининдезаминазы (Бурменская О. В. [et al.], 1998). В настоящее время разработаны и с успехом используются методы выявления АГ микоплазм и уреаплазм в сыворотке крови и других субстратах – РАГА, ИФА, РИФ (Лисин В. В. [и др.], 1988). Однако для реализации этих методов необходимо наличие стандартных наборов антисывороток к разным серотипам возбудителя. Предложенные отечественными производителями наборы для ПИФ не получили высокой оценки при проведении испытаний в условиях практического здравоохранения (Белоусова Л. В., 1999).

Для диагностики микоплазмозов и уреаплазмозов неоднократно предлагалось использовать серодиагностику, чаще всего РСК, РИМ, РПГА, ИФА (Лисин В. В. [и др.], 1988). Сопоставление различных методов показало низкую эффективность серологии (по сравнению с ПЦР и культуральным тестом) в выявлении урогенитальных микоплазм (Levy R. [et al.], 1999). Однако, по мнению С. В. Прозоровского, в связи с тем что гуморальные антитела к M. hominis и U. urealyticum могут присутствовать у клинически здоровых лиц, а инфицирование людей U. urealyticum не всегда сопровождается повышением уровня специфических антител, методы серологического их выявления эффективны лишь в определенных, как правило острых, случаях. Неоднократно выполняемые работы по сопоставлению сравнительной эффективности отдельных методов диагностики зачастую давали противоречивые результаты. Поэтому авторы рекомендуют использовать комплекс методов, так как это повышает достоверность обследования. При сравнительном изучении ПЦР и гибридизации in situ при выявлении U. urealyticum и M. hominis с различными урогенитальными синдромами практически во всех образцах они дали сходные результаты (Fernandez C. [et al.], 1998). Проведено сравнительное выявление U. urealyticum в выделениях 618 пациентов (165 мужчин и 453 женщин) методом ПЦР с ингибиторным контролем и культуральным методом. У мужчин чувствительность ПЦР по сравнению с культуральным методом составила 64, а специфичность – 99 %; у женщин – 84 и 98 % соответственно. При этом 80 % ПЦР-положительных образцов содержали биовар Parvo, 13,5 % – биовар Т-960 и 6,5 % – оба биовара (Povlsen K. [et al.], 1998). Сравнение эффективности серологических методов выявления уреаплазм в ПЦР и культурального метода показало неэффективность определения АТ (Levy R. [et al.], 1999).

Помимо методов, основанных на выявлении возбудителя в материале, разработан тест для выявления негонококкового уретрита, основанный на определении эстеразы в лейкоцитах мочи, количество которой коррелирует с числом лизированных клеток в осадке мочи. Тест оказался чувствительным в 96 – 100 % случаев и специфичным в 52,8 – 55,0 % (Veeravahu M. [et al.], 1987). Обследование контингента с воспалительными заболеваниями гениталий показало, что при клинически выраженных случаях заболевания, вызванных U. urealyticum, повышается уровень ЦИК и естественных АТ, в то время как при бессимптомном носительстве уреаплазм эти показатели находятся в пределах нормы (Фейзулла М. Ф. [и др.], 1988). Теория универсального управления системой распознавания Кульберга (Кульберг А. Я., 1987) открыла новые возможности для выявления лиц с различными патологическими изменениями, связанными с инфекционными процессами и приводящими к нарушению гомеостаза. Согласно этой теории, основную функцию регуляции гомеостаза выполняют участки мембранных рецепторов – R-белки. В свете этой теории количество рецепторов на мембране и их топология приобретают особое значение. Будучи мембранными паразитами, микоплазмы вызывают изменения в рецепторном аппарате клеточных мембран, что может привести к повышению уровня внеклеточного R-белка и нарушению гомеостаза. По данным НИИЭМ им. Н. Ф. Гамалеи, микоплазменные инфекции, вызванные M. hominis и U. urealyticum, сопровождаются значительным повышением титров R-белка. Определение его количества при массовом обследовании пациентов, бесспорно, способствует выявлению лиц с урогенитальными инфекциями, в том числе микоплазменной и уреаплазменной природы.

Диагностика урогенитального микоплазмоза и его носительства у подростков

На основании имеющихся литературных источников можно представить алгоритм обоснования диагноза хронической микоплазменной инфекции (M. hominis, U. urealyticum) у подростка и его полового партнера с учетом продолжительности их половой жизни и использования барьерных методов контрацепции (рис. 4.9).

Забор материала на ПЦР у подростка производится взятием соскоба из уретры и секрета предстательной железы (в один эппендорф) после ее массажа. При отрицательных лабораторных тестах в других биоматериалах целесообразно взятие на ПЦР эякулята (Levy R [et al.], 1999), при этом случаи положительного результата единичны.

При получении положительного теста на M. hominis и/или U. urealyticum производится обязательный количественный посев на питательные среды для определения обсемененности. При проведении количественного культурального теста у подростка и получении роста патогена в титре < 10⁴ ЕИЦ/мл констатируется носительство, при этом показано обследование партнера. Лечебная тактика в этом случае будет определяться по его результатам. При росте микроорганизмов в титре ≥ 10⁴ ЕИЦ/мл показана оценка наличия у подростка коррелируемой с микоплазмозом патологии. В случае наличия M. hominis это проявление уретрита, простатита, острого пиелонефрита, орхита, эпидидимита, цистита (Руденко А. В. [и др.], 1985; Джикидзе Э. К. [и др.], 1987; Марантиди А. Н. [и др.], 1987; Texier J. [et al.], 1984; Taylor-Robinson D., Furr P. M., 1997; Delavierre D., 2003). При определении U. urealyticum это уретрит, простатит, цистит, орхит, эпидидимит, МКБ (Brunner H. [et al.], 1983; Texier J. [et al.], 1984; Stray-Pedersen B., 1985; Tully J. G. [et al.], 1986; Taylor-Robinson D., Furr P. M., 1997; Delavierre D., 2003).

При отсутствии выявления патологии органов мочеполовой системы предполагается носительство (хотя и в титрах, значимых в плане формирования инфекционного заболевания) с обследованием партнера. При определении патологии органов мочеполовой системы, констатируя хронический микоплазмоз у подростка, рекомендуется лечение пары независимо от результатов обследования.

Рис. 4.9. Алгоритм обследования подростка и его полового партнера на микоплазменную инфекцию

При положительной ПЦР и отсутствии роста на питательных средах показано повторение культурального теста. При повторном получении отрицательного культурального теста проводится обследование полового партнера и установление тактики в зависимости от результата обследования женщины. При получении роста на питательных средах оценка и дальнейший диагностический поиск будут зависеть от степени обсемененности и наличия органной патологии.

При наличии отрицательного результата ПЦР у подростка, подтвержденного отрицательным культуральным тестом по двум разновидностям микоплазм, проводится обязательное обследование на микоплазменную инфекцию полового партнера. Лечебная тактика в паре в данном случае определяется результатом обследования женщины. При отрицательной ПЦР у женщины констатируется отсутствие микоплазменной инфекции у половой пары.

При отсутствии выявления инфекции в органах мочеполовой системы предполагается носительство (хотя и в титрах, значимых в плане формирования инфекционного заболевания) с обследованием партнера. При определении инфекции в органах мочеполовой системы констатируется хронический микоплазмоз и рекомендуется лечение пары независимо от результатов обследования партнера. При отсутствии выявления инфекции в органах мочеполовой системы также предполагается носительство (хотя и в титрах, значимых в плане формирования инфекционного заболевания). При определении инфекции констатируется хронический микоплазмоз у женщины и рекомендуется лечение пары. При положительной ПЦР и отсутствии роста на питательных средах показано повторение культурального теста. При получении роста на питательных средах делается оценка обсемененности, и дальнейший диагностический поиск будет зависеть от степени инфицируемости и наличия воспалительной реакции в мочеполовой системе.

Таким образом, при установлении диагноза урогенитального микоплазмоза у подростка (при положительной ПЦР, обсемененности половых путей ≥ 10⁴ ЕИЦ/мл и наличии характерной патологии органов мочеполовой системы) независимо от результатов обследования женщины – полового партнера при половой жизни без применения презерватива и при ее продолжительности более трех месяцев показано лечение пары. При отрицательной ПЦР или доказательстве носительства M. hominis и U. urealyticum у подростка (на основании положительной ПЦР, обсемененности половых путей