Актуальные и не решенные проблемы терапии пациентов с туберкулезом легких в сочетании с язвенной болезнью и ВИЧ- инфекцией.

В настоящее время считается, что лечение туберкулеза у ВИЧ- позитивных больных на ранних стадиях ВИЧ-инфекции имеет столь же

высокую эффективность, как и у ВИЧ-отрицательных пациентов [Кузьмин О.А.

Обзор проведенных исследований по эффективности 6-месячной противотуберкулезной химиотерапии у больных с ВИЧ-инфекцией и без нее показал, что эффективность основного курса была сопоставима в обеих группах, но у пациентов с ВИЧ-инфекцией риск рецидивов был достоверно выше (10%, против 3,4%) [Зимина В.Н. и соавт., 2011; El-Sadr W.M. etal., 2001; Hung C.C. et al., 2003]. В соответствии с существующими рекомендациями, при неосложненном ТЛ показан 6-месячный курс противотуберкулезной терапии, независимо от наличия или отсутствия ВИЧ- инфекции. В этом случае химиотерапию следует начинать с комбинации из 4-х препаратов (индукционная терапия): рифампицина, изониазида, этамбутола, пиразинамида в течение 2-х месячного периода. Далее пациенты должны получать 4-х месячный курс рифампицина и изониазида. Если посевы мокроты остаются положительными через 2 месяца индукционной терапии или при начале химиотерапии ТЛ с другой схемы, то лечение следует продолжить до 9 месяцев и более. Фаза продолжения терапии пролонгируется до не менее 7 месяцев в случае СПИДа, кавернозном туберкулезе, туберкулезном менингите [Хоффман К. и соавт., 2011].

При сравнительном анализе эффективности лечения больных туберкулезом с ВИЧ-инфекцией и без нее было выявлено, что исходы лечения значительно хуже у ВИЧ-позитивных пациентов, что связано с развитием ВСВИС и, как следствием этого, нарастанием клинических симптомов туберкулеза [LawnS.D. etal., 2008]. Так, уровень летальности пациентов с туберкулезом, по данным разных авторов, значительно различался в группах пациентов с ВИЧ-инфекцией (11-25%) и без нее (0,5­6,2%) [Murray J. et al., 1999; Ruiz-NavarroM.D.

2008] .

Известно, что наиболее значимым предиктором выживаемости является степень иммуносупрессии. Однако степень иммунодефицита не

является единственным предопределяющим фактором: неэффективность лечения туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией также связана с лекарственной устойчивостью и низкой приверженностью к лечению. Показано, что множественная лекарственная устойчивость МБТ определяется у 16% ВИЧ-инфицированных на территории РФ [WHO, 2010].

У ВИЧ-инфицированных с ТЛ, несмотря на возможное развитие ВСВИС, рекомендуется как можно более раннее назначение АРВТ [Хоффман К. и соавт., 2011; OARAC, 2011]. При возникновения ВСВИС, противотуберкулезную терапию следует продолжать [OARAC, 2011]. Строгих стандартов для терапии ВСВИС нет. Существуют рекомендации по применению преднизолона в дозе 1,5 мг/кг в течение 2-х недель, далее 0,5 мг/кг в течение еще 2-х недель [MeintjesG. etal., 2010]. Применение современных схем АРВТ при лечении ВИЧ-инфекции позволяет снизить уровень РНК ВИЧ ниже порога определения тест-системой и достичь существенного увеличения числа СD4-лимфоцитов (более чем на 100 клеток/мкл) через год лечения у большинства пациентов [Кравченко А.В.,

2008] . Диагноз туберкулеза не должен быть препятствием для назначения АРВТ пациентам с поздними стадиями ВИЧ-инфекции [Кравченко А.В. и соавт., 2008; Бартлетт Дж. и соавт, 2009; Хоффман К. и соавт., 2011]. Данное мнение основано на результатах исследований, которые подтверждают, что одновременное назначение АРВТ и противотуберкулезной терапии у пациентов с низким количеством CD4-лимфоцитов (менее 200 клеток/мкл) значительно улучшает показатели выживаемости [VelascoM. etal., 2009; BlancF.X. etal., 2010]. Так, эффективность лечения туберкулеза была сходна у пациентов обеих групп, но летальность в группе интегрированного лечения была достоверно ниже (6% против 13%). Несмотря на то, что ВСВИС встречался в первой группе достоверно чаще (12,1%, против 3,8%), он не влиял на окончательные результаты лечения и смертность [KarimS.A.

2009] .

Положение о том, что смертность от туберкулеза при раннем назначении АРВТ у ВИЧ-инфицированных с количеством CD4-лимфоцитов 200-350 /мкл в 2 раза ниже, по сравнению с группой больных, где такая терапия не применяется, подтверждается недавно проведенными исследованиями [Severe P. etal., 2010], что позволило включить АРВТ в стандарт лечения таких пациентов.

В соответствии с клиническими стандартами, ВИЧ-инфицированным с количеством CD4-лимфоцитов 200-350 /мкл рекомендуется назначение АРВТ. При количестве CD4-лимфоцитов 200-350 /мкл безотлагательно рекомендуется начинать АРВТ в развивающихся странах, что позволяет снизить заболеваемость туберкулезом, более чем в 2 раза [SevereP. etal.,

2010] . В соответствии с германо-австрийскими рекомендациями, пациентам с количеством CD4-лимфоцитов 350-500 /мкл назначать АРВТ «приемлемо», а при наличии дополнительных критериев «в целом рекомендуется» (т. е. при наличии сопутствующего вирусного гепатита, возраста пациента старше 50 лет). В США начитать АРВТ рекомендуется всем пациентам с количеством лимфоцитов CD4 не более 500/мкл [PalellaF.J. etal., 2003]. В отношении ВИЧ- инфицированных с CD4 более 500/мкл единого стандарта не существует [Kitahata M.M. etal., 2009]. В двух рандомизированных исследованиях, SAPITh STRIDE, в которых участвовали пациенты с туберкулезом (подтвержденным культуральным методом) и количеством лимфоцитов CD4