Особенности диагностики туберкулеза легких у ВИЧ-инфицированных с язвенной болезнью

Диагноз туберкулеза устанавливается по клиническим, микробиологическим и рентгенологическим данным. Тактика обследования ВИЧ-инфицированных при подозрении на туберкулез не отличается от тактики обследования пациентов, не инфицированных ВИЧ [Lange С.

Диагностика туберкулеза на «поздних» стадиях ВИЧ-инфекции из-за атипичного течения, особенностей лучевой диагностики и нередко генерализованного характера поражения бывает значительно затруднена. Существующие традиционные алгоритмы диагностики теряют свою актуальность у этой категории больных. Туберкулинодиагностика ввиду пассивной анергии при иммунодефиците оказывается несостоятельной [Зимина В.Н. и соавт., 2011].

Основные трудности дифференциальной диагностики заключаются в том, что заболевания легких у пациентов с ВИЧ-инфекцией вызывают более 20 инфекционных агентов и, кроме того, у 80% умерших больных с ВИЧ- инфекцией выявляется различная легочная патология (туберкулез, пневмоцистоз, ЦМВ-инфекция, нетуберкулезные микобактеризы, лимфопролиферативные заболевания) [Крофтон Дж. и соавт., 1996; Литвинова Н.Г. и соавт., 2007; Бартлетт Дж и соавт., 2010, Хоффман К. и соавт., 2011]. Приводятся данные, что у пациентов с ВИЧ-инфекцией на поздних стадиях из вторичных заболеваний нередко регистрируются: кандидозный стоматит (30%), кандидоз висцеральный (9-14%), герпес рецидивирующий (11,4%), манифестная ЦМВ-инфекции (11,4-20%), энцефалопатия, обусловленная ВИЧ (11%), саркома Капоши (7-15,2%), токсоплазмоз головного мозга (9,1 -16,6%), пневмоцистная пневмония (16,6%). Кроме того, в отдельных случаях регистрируется пневмоцистоз, криптококкоз, аспергиллез [Хальфин Р.А., 2006; Кравченко А.В. и соавт., 2009; Беляков Н.А. и соавт., 2012]. Последние исследования несколько упростили дифференциально диагностический поиск при различных СПИД- ассоциированных заболеваниях. Это связано с тем, что для любого из них необходимо пороговое снижение концентрации CD4 клеток.

При этом клинико-рентгенологическая картина, изменения функциональных показателей дыхательной системы, лабораторные данные при поражениях различной этиологии идентичны, что обуславливает несвоевременную постановку этиологического диагноза, позднее начало этиотропной терапии и, как результат, в ряде случаев гибель больного. Приводятся данные, что нераспознанными остается до 50% всех вторичных заболеваний у ВИЧ-инфицированных пациентов, умерших в «поздних»

стадиях. При этом наиболее частым вторичным заболеванием является туберкулез [Пархоменко Ю.Г. и соавт., 2004].

Приводятся данные, что скиалогический синдромокомплек с ТЛ на «поздних» стадиях ВИЧ-инфекции в большинстве наблюдений бывает атипичным, что затрудняет рентгенологическую диагностику заболевания. Наиболее часто (до 72%) отмечается увеличение корней легких и верхнего средостения за счет поражения внутригрудных лимфатических узлов, часто с прикорневой инфильтрацией [Зимина В.Н. и соавт., 2011; Батыров, Ф.А. и соавт., 2009]. Еще в 28% случаев, рентгенологические изменения в легких могут не регистрироваться, либо возможно лишь наличие усиления легочного рисунка за счет субмилиарной диссеминации [DaSilvaR.M. etal., 2009; ColebundersR. etal., 2006]. Диссеминация возбудителя туберкулеза в 4В стадии ВИЧ-инфекции часто проявляется появлением по всем легочным полям мелких полиморфных или мономорфных очагов средней интенсивности. При рентгенологическом исследовании легких описана характерная триада: двусторонняя очаговая или фокусная диссеминация, увеличение трех и более групп внутригрудных лимфатических узлов, экссудативный плеврит. При этом имеет место более быстрая динамика изменений рентгенологической картины, как в положительную сторону, так и в отрицательную [Батыров Ф.А. и соавт., 2010].

Данные по обнаружению МБТ в мокроте у больных ВИЧ-инфекцией носят противоречивый характер. Часть авторов считают, что бактериовыделение при туберкулезе на «поздних» стадиях ВИЧ-инфекции обнаруживается реже и колеблется в диапазоне от 17,4% до 36,3% [Фролова О.П. и соавт., 2004; ChampM.E. etal., 1993], что обусловлено более редким обнаружением очагов распада в легочной ткани. По результатам других исследований, бактериовыделение у больных с ВИЧ-инфекцией встречается даже чаще, чем у ВИЧ-негативных (81%, против 65%) [Загдын З.М. и соавт.,

2010]. При этом на «поздних» стадиях ВИЧ бактериовыделение регистрируется чаще, по сравнению с «ранними» стадиями [Пантелеев А.М. и соавт., 2010; NambuyaA. etal., 1998; PregoV. etal.,1999]. Тем не менее, все авторы сходятся во мнении, что чувствительность обнаружения МБТ в мокроте и промывных водах бронхов традиционными микробиологическими методами, особенно на «поздних» стадиях ВИЧ-инфекции недостаточна, что создает необходимость трехкратного исследования мокроты на наличие МБТ и использования дополнительных методов диагностики для верификации диагноза. Рекомендуется мокроту собирать в разные дни, три дня подряд, для посева и один образец, для приготовления мазка, окрашенного на кислотоустойчивые бактерии, для прямой микроскопии. Указывается, что выполнение флюоресцентной микроскопии является более чувствительным методом (49%) по сравнению со световой микроскопией (38%). Однако следует отметить, что при бактериологическом исследовании удается определить МБТ приблизительно у 50% пациентов, у которых не удавалось выявить МБТ при микроскопическом исследовании [CattamanchiA. etal., 2009; Хоффман К. и соавт., 2011]. Для получения адекватных результатов требуется получение достаточного количества мокроты (3-5 мл), откашлянной из нижних отделов дыхательных путей. Для стимуляции отхождения мокроты предлагается проводить ингаляцию 3% гипертонического раствора хлорида натрия в течение 10-15 минут.

чувствительность обнаружения ДНК МБТ в бронхоальвеолярной лаважной

жидкости составляет 71%, специфичность - 88,5%; в биоптатах бронха - 61,2% и 98%, соответственно [Шахгильдян В.И. и соавт., 2006]. Зарубежные авторы дают меньшую степень чувствительности ПЦР при обнаружении МБТ в образцах утренней мокроты, ограничивающейся 36-82% [BoehmeC.C. etal., 2010; RachowA. etal., 2011]. Метод ПЦР значительно более чувствителен и специфичен, чем микроскопия окрашенного на наличие кислотоустойчивых бактерий мазка, поскольку позволяет отличить МБТ от нетуберкулезных микобактерий [Калюк А.Н., 1995]. Необходимо отметить, что исследование лаважной жидкости не является более чувствительным и специфичным методом на предмет обнаружения МБТ, по сравнению с исследованием мазка мокроты, но выполнение бронхоскопии может исключить или подтвердить наличие ряда заболеваний, которые могут определяться у больных с ВИЧ-инфекцией.

У пациентов с подозрением на туберкулезную инфекцию требуется выполнение посева мокроты и других образцов биологических жидкостей, что позволяет обнаруживать МБТ с высокой чувствительностью и специфичностью. Обнаружение культуры МБТ из биологических образцов является эталонным методом диагностики туберкулеза [Хоффман К. и соавт., 2011].

При морфологическом исследовании удаленных лимфатических узлов часто определяются массивные конгломераты с тотальной казеификацией.

При морфологическом исследовании туберкулезного процесса регистрируются преимущественно альтеративные реакции (некроз) (76%).

2009]. В большинстве наблюдений (72%) при глубоком иммунодефиците в мазках-отпечатках с участков поражения обнаруживается очень большое количество МБТ, в ряде случаев сопоставимое с чистой культурой [Батыров Ф.А. и соавт., 2005].

Фибробронхоскопия (ФБС) является важным методом инструментальной диагностики ТЛ у пациентов с ВИЧ-инфекцией. Считается, что наиболее вескими аргументами в пользу туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией при проведении ФБС являются косвенные признаки увеличения внутригрудных лимфатических узлов в виде яркой, застойной полнокровной слизистой, «сглаженности» и/или «напряженности» картины, признаки сдавления бронхов извне и изъязвление слизистой оболочки бронхов [Литвинова Н.Г. и соавт., 2007]. Наличие генерализованных форм ТЛ у пациентов на поздних стадиях ВИЧ-инфекции с частым поражением мезентериальных лимфатических узлов, селезенки, печени диктует необходимость применения УЗИ органов брюшной полости и проведение исследований морфологического материала подозрительных участков поражения. Приводятся сведения о том, что ЭХО-признаками возможного туберкулезного поражения служат увеличение лимфатических узлов и селезенки, наличие в их паренхиме гипо - и анэхогенных очаговых изменений, слияние лимфоузлов в конгломераты. При этом выделение МБТ из аспиратов лимфатических узлов составляет более 70% [Зимина В.Н. и соавт., 2011; Серова В.В. и соавт., 2004].

Диагностика ЯБ и ее осложнений у пациентов с «поздними» стадиями ВИЧ-инфекции в значительной мере затруднена, что связано со стертостью клинической картины заболевания. Сложность представляет проведение дифференциальной диагностики между ЯБ и изъязвлениями, связанными с ЦМВ, туберкулезным поражением желудка, герпетической инфекцией, саркомой Капоши, лимфомами, нередко встречающимися в данной когорте больных [Шахгильдян В.И.

обусловлены активацией ЦМВ. При поражении желудка ЦМВ этиологии выявляются множественные дефекты различных отделов желудка в виде острых и подострых язв с цитомегалическими клетками в эпителии желез, эндотелии и лимфоидных узелках собственной пластинки. В биоптатах желудка методом ПЦР определяется ДНК ЦМВ. Часто поражение желудка сочетается с поражением пищевода ЦМВ этиологии. В средней и/или нижней трети желудка обнаруживаются плоские округлые или овальной формы язвенные дефекты. Около трети больных с ВИЧ-инфекцией с генерализованной ЦМВ-инфекцией имеют патологию пищеварительной системы. Аналогичное поражение желудка способен вызывать вирус простого герпеса [Шахгильдян В.И. и соавт., 2005]. У пациентов с язвенными поражениями желудка и двенадцатиперстной кишки, страдающих ВИЧ- инфекцией в области язвенного дефекта и на слизистой оболочке желудка могут определяться атипичные микобактериозы (криптоспоридиоз), токсоплазмы, грибы рода Candida, мукозная микрофлора, способные вызывать повреждение слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ. Не оставляет сомнения тот факт, что оппортунистическая микрофлора, размножающаяся на слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки, обладает способностью вызывать воспалительный процесс, затруднять рубцевание язвенного дефекта и индуцировать обострение язвенной болезни [Циммерман Я.С. и соавт., 2001; Циммерман Я.С., 2012]. Воспалительные изменения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки увеличивают вероятность возникновения эрозирования или язвообразования. Несмотря на то, что роль оппортунистической микрофлоры в качестве ульцерогенного фактора продолжает обсуждаться, следует предположить, что чрезмерное размножение мукозной микрофлоры в пилородуоденальной зоне в комплексе с различными патогенными факторами у пациентов с иммунодефицитом создает повышенный риск возникновения язвенной болезни [Червинец В.М. и соавт., 2002; Минушкин О.Н. и соавт., 2011].

Таким образом, диагностика и дифференциальная диагностика туберкулеза и ЯБ у ВИЧ-инфицированных базируется на проведении комплексного инструментального обследования (бронхоскопия, фиброгастродуоденоскопия - ФГДС, колоноскопия, офтальмоскопия, УЗИ и компьютерная томография органов брюшной полости и грудной клетки, МРТ головного испинного мозга), проведении диагностической биопсии, использовании молекулярных и бактериологических методов диагностики [Шахгильдян В.И. и соавт., 2008]. Для своевременного выявления туберкулеза на поздних стадиях ВИЧ-инфекции (4Б, 4В и 5) особое значение приобретает морфологическое и бактериологическое исследование биоптатов, поскольку в них обнаруживается высокое содержание микобактерий. Так же, для диагностики туберкулеза и других вторичных заболеваний в этот период целесообразно применять ПЦР, с помощью которой в ликворе, плевральной жидкости, лаваже, биопсийном материале обнаруживается генетический материал возбудителей [Кравченко А.В. и соавт., 2009].

Диагностика ЯБ у ВИЧ-инфицированных основывается на определении симптомов диспепсии, проведении ФГДС, морфологического, бактериологического и вирусологического исследований биоптатов слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. Для определения HP, в соответствии с Маастрихтскими соглашениями III (2005) и IV (2010) требуется выполнение, по крайней мере, 2-х подтверждающих методов исследований [MalfertheinerP. etal., 2012].

1.5.