Актуальные аспекты клиники туберкулеза легких у пациентов с язвенной болезнью и ВИЧ-инфекцией
В отличие от большинства вторичных заболеваний (в том числе остальных микобактериальных инфекций, развивающихся на поздних стадиях ВИЧ-инфекции), туберкулез может развиться на любой стадии ВИЧ- инфекции при любом количестве CD4-лимфоцитов.
Для ранних стадий ВИЧ- инфекции характерна типичная клиническая картина ТЛ, тогда как для поздних стадий, с явлениями выраженного иммунодефицита, остропрогрессирующий, генерализованный, диссеминированный туберкулез. Так, на ранних стадиях ВИЧ-инфекции туберкулез обычно проявляется изолированным торакальным процессом с образованием инфильтративноочаговых изменений, преимущественно в верхних долях легких, часто с образованием полостей распада [Хоффман К. и соавт., 2010]. Клиническая картина характеризуется изначально малосимптомным течением, затем постепенно развивается характерный для туберкулезной инфекции интоксикационный синдром, характеризующийся повышением температуры, преимущественно в вечернее время, слабостью, потливостью, позже присоединяется кашель с умеренным количеством слизисто-гнойной мокроты, нередко кровохарканье или легочное кровотечение. Чувствительность к туберкулину, как правило, сохранена и сопоставима с данными у пациентов без ВИЧ-инфекции [Ерохин, В.В., 2005; Турсунова, Н.А. и соавт., 2005]. В целом процесс протекает по типу вторичного туберкулеза [Зимина В.Н. и соавт., 2011]. На поздних стадиях ВИЧ- инфекции, когда количество Т-лимфоцитов, обеспечивающих эффективность иммунитета, снижается до критически низких значений, течение туберкулеза теряет типичность проявлений и характеризуется злокачественностью, быстропрогрессирующим течением. Большинство авторов свидетельствуют о том, что на поздних стадиях ВИЧ-инфекции доминируют диссеминированные процессы в легких с поражением лимфатических узлов(61%) или генерализованные формы туберкулеза (36%). При этом туберкулезная инфекция сопровождается поражением нервной системы (туберкулезный менингит), внутригрудных, периферических, мезентериальных лимфатических узлов, печени, брюшины, селезенки, плевры [Корнилова З.Х.
и соавт., 2005; , Шмерига Г.С. и соавт., 2007; Скопин М.С. и соавт., 2007; Пантелеев, А.М. и соавт., 2007; Шахгильдян В.И. и соавт., 2008]. Полости распада на поздних стадиях ВИЧ-инфекции определяются у 20-31% случаев, что связано с изменением тканевых реакций на фоне тяжелого иммунодефицита, т.е. быстрой диссеминацией туберкулезного процесса. В 32 % случаев яркая клиническая картина, опережает на 4-14 недель появление диссеминации, у ряда больных при этом на рентгенограмме изменения установить не удается. Среди клинических проявлений в данных наблюдениях преобладают явления выраженной интоксикации: резкая потливость, подъемы температуры до 39-400. В ряде случаев больных беспокоит мучительный кашель с очень скудной мокротой, в других - он вообще отсутствует. У трети больных имеет место кахексия [Кравченко А.В. и соавт., 2009; Макашева Е.В., 2011].Результаты исследования клинического течения туберкулеза на фоне длительной АРВТ показывают, что при воспалительном синдроме восстановления иммунной системы (ВСВИС) в 82 % наблюдений
специфический процесс опять приобретает черты вторичного туберкулеза с типичной клинико-рентгенологической картиной [GirardiE. etal., 2004]. При этом у пациентов с выраженным иммунодефицитом, получающих АРВТ в течение первых 3-х месяцев, вероятность появления тяжелых «демаскированных» форм туберкулеза составляет 25-60% [LawnS.D. etal., 2005]. При этом клиника ВСВИС складывается из симптомов лихорадки, лимфаденопатии, легочных инфильтратов, неврологической симптоматики, серозитов [MeintjesG. etal., 2008].
ЯБ, ТЛ и ВИЧ-инфекция взаимоотягощающая патология. Наличие ЯБ значительно увеличивает тяжесть послеоперационных осложнений
хирургического лечения ТЛ, ухудшает долгосрочные результаты оперативного лечения ТЛ, путем увеличения частоты послеоперационных рецидивов заболевания [El'kin, A.V. etal., 2005]. С другой стороны, YokoyamaT. etal. (2004) приводят данные по частоте резекции желудка у больных с ТЛ. По их данным она составляет 8% и с каждым годом этот показатель имеет тенденцию к увеличению.
Столь высокий процент оперативного лечения ЯБ у пациентов с ТЛ свидетельствует о тяжести течения ЯБ. После резекции желудка у больных, перенесших ТЛ значительно увеличивается риск рецидива специфического процесса в легких. В то же время, наличие ЯБ является очень серьезным препятствием для оперативного вмешательства у пациентов, страдающих ТЛ.У большинства больных ЯБ предшествует ТЛ, но у 1/3 из них развивается на его фоне. ЯБ, предшествующая ТЛ отличается обычным течением, характеризующимся типичным диспепсическим синдромом и сезонностью обострений, тогда как для ЯБ, возникшей на фоне ТЛ свойственна малосимптомность, слабо выраженный синдром диспепсии, частая манифестация осложнений (кровотечение, пенетрация, прободение, перивисцериты, стеноз привратника, малигнизация) [Гурылева М.Э. и соавт., 2007]. Показано, что ЯБ и осложнения ЯБ у ВИЧ-инфицированных, страдающих ТЛ протекают малосимптомно. У ВИЧ-инфицированных, страдающих ТЛ, ЯБ нередко осложняется перфорацией, поздней диагностикой и чрезвычайно высокой летальностью, в сравнении с группой больных ТЛ в сочетании с ЯБ [Хань Н.В. и соавт., 2011].
Наиболее опасными в отношении возникновения ТЛ являются первые 5-10 лет существования ЯБ или период непосредственно после ее оперативного лечения. При этом полости распада у пациентов с ТЛ, страдающих ЯБ, заживают значительно дольше, чем у пациентов без ЯБ. Для ТЛ у лиц, перенесших резекцию желудка, типична наклонность к быстрому прогрессированию с возникновением множественных деструктивных изменений и бронхогенной диссеминации. Аналогичный эффект на закрытие
полостей распада у пациентов с ТЛ оказывает ВИЧ-инфекция [Николаева О.Д. и соавт., 2005]. Показано, что у пациентов с ЯБ, даже при своевременном выявлении ТЛ определяется склонность к прогрессированию туберкулёзного процесса, деструкции легочной ткани и развитию фиброзно-кавернозного процесса. Прогрессирование идет медленно, но упорно. Излечение характеризуется формированием более выраженных остаточных изменений. У больных чаще определяют устойчивость микобактерий к лекарственным препаратам, их плохую переносимость. При сочетании ТЛ и ЯБ клиническая картина складывается из симптомов обоих заболеваний. При этом при одновременном течении ТЛ и ЯБ, в большей степени, чем при их изолированном течении, выражены общая слабость, нарушение сна и аппетита, вегетативные расстройства, снижение массы тела, чаще в процесс вовлекаются другие органы и системы [Гурылева М.Э. и соавт., 2007].
1.4.
Еще по теме Актуальные аспекты клиники туберкулеза легких у пациентов с язвенной болезнью и ВИЧ-инфекцией:
- Актуальные аспекты этиологии и патогенеза туберкулеза легких у пациентов с язвенной болезнью и ВИЧ-инфекцией
- Актуальные аспекты эпидемиологии туберкулеза легких, ВИЧ-инфекции и язвенной болезни
- Актуальные и не решенные проблемы терапии пациентов с туберкулезом легких в сочетании с язвенной болезнью и ВИЧ- инфекцией.
- Клинико-инструментальная характеристика инфильтративного туберкулеза легких у пациентов с язвенной болезнью до начала лечения
- Клинико-инструментальная и лабораторная характеристика пациентов с инфильтративным туберкулезом легких в сочетании с язвенной болезнью в динамике заболевания
- Клинико-инструментальная и морфологическая характеристика язвенной болезни у ВИЧ-инфицированных, страдающих инфильтративным туберкулезом легких до начала терапии
- Клинико-инструментальная, лабораторная и морфологическая характеристика инфильтративного туберкулеза легких у ВИЧ- инфицированных, страдающих язвенной болезнью до начала терапии
- Особенности диагностики туберкулеза легких у ВИЧ-инфицированных с язвенной болезнью
- Клиническая характеристика язвенной болезни у пациентов с инфильтративным туберкулезом легких до начала лечения
- Общая характеристика ВИЧ-инфицированных, страдающих инфильтративным туберкулезом легких в сочетании с язвенной болезнью