Етапне лікування гострої променевої хвороби.

Лікування уражених іонізуючим випромінюванням на етапах медичної евакуації здійснюється відповідно до основних напрямів терапії ГПХ з ура­хуванням інтенсивності потоку уражених, прогнозу для життя, штатних і та­бельних можливостей етапи.

ється Вказівками по військово-польової терапії, Інструкцією по етапного лі­кування уражених з бойовою терапевтичною патологією та іншими керівни­ми документами.

Як вже зазначалося, сучасна протипроменева терапія виявляється нее­фективною при вкрай важких формах і при IV ступеню кістковомозкової фо­рмигострої променевої хвороби. Однак смертельні наслідки при цих формах наступають не відразу, а через кілька годин (церебральна форма) або доби (IV ступінь кістковомозковий форми, кишкова і судинно-токсемічна), і зосе­редження зусиль медичного персоналу на проведенні лікувальних заходів та­ким ураженим за рахунок обмеження і зниження обсягу і якості допомоги хворим з кістково-мозковий формою гострої променевої хвороби I-III ступе­ня не може вважатися правомірним. Основні зусилля мають бути спрямовані на лікування перспективних хворих, хворим же з вкрай тяжкими формами хвороби слід проводити симптоматичне лікування, спрямоване на полегшен­ня страждань. Уражені з гострою променевою хворобою I ступеня після ку- пірування первинної реакції залишаються в строю або повертаються в стрій; вони підлягають госпіталізації лише в періоді розпалу, тобто. через місяць після опромінення. Хворих з гострою променевою хворобою II-IV ступеню, а також з вкрай важкими формами слід госпіталізувати з моменту встановлен­нядіагнозу.

На етапах медичної евакуації медична допомога надається в наступно­муобсязі:

Перша допомога (самодопомога і взаємодопомога) передбачає усу­нення або послаблення початкових ознак променевої хвороби.

- Для попередження блювоти застосовують протиблювотні засоби - етаперазин, діметкарб або латран;

- При небезпеці подальшого опромінення (перебування на радіоактивно зараженій місцевості) приймають радіопротектор цистамін (6 таблеток одно­разово) або радіопротектор екстреного дії індралін (3 таблетки);

- При зараженні відкритих ділянок шкірних покривів і обмундирування понад допустимих рівнів після виходу із зони радіоактивного зараження про­водиться часткова санітарна обробка.

Долікарська допомога надається фельдшером і спрямована на усу­нення або послаблення початкових ознак променевої хвороби і загрозливих для життя проявів. Вона передбачає:

- При нудоті - повторне застосування етаперазіну або латрану;

- При блювоті - 1 мл 0,1% розчину атропіну сульфату підшкірно;

- При явищах серцево-судинної недостатності - введення кордіаміну (1 мл підшкірно), кофеїн-бензоату натрію (1 мл 2% розчину внутрішньом'язо- во);

- При психомоторному збудженні і реакції страху - прийом всередину 1-2 таблеток феназепаму або сибазону;

- При необхідності подальшого перебування на місцевості з високим рівнем радіації - прийом цістаміну (1,2 г всередину);

- При зараженні відкритих ділянок шкірних покривів і обмундирування понад рівні - проведення часткової санітарної обробки.

Перша лікарська допомога спрямована на усунення проявів гострої променевої хвороби і підготовку уражених до подальшої евакуації. На дано­му етапі виділяються особи, які потребують часткової санітарної обробки (при зараженні у них шкірних покривів і обмундирування продуктами ядер­ного вибуху вище допустимого рівня), невідкладної допомоги, або допомоги, яка може бути відстрочена, та підлягають поверненню в свої підрозділи. Критеріями для сортування уражених є клінічні ознаки променевої хвороби і результати фізичної дозиметрії.

Невідкладні заходи першої лікарської допомоги включають:

- При блювоті - внутрішньом'язове введення 1 мл діксафена, при вира­женій і нестримної блювоти - додатково 1 мл 0,1% розчину атропіну сульфа­ту підшкірно;

- При різкому зневодненні - внутрішньовенно ізотонічний розчин на­трію хлориду, рясне пиття;

- При гострій судинній недостатності - кордіамін (1 мл підшкірно), ко- феїн-бензоат натрію (2 мл 20% розчину підшкірно), мезатон (1 мл 1% розчи­нувнутрішньом'язово);

- При серцевій недостатності - 1 мл 0,06% розчину коргликона або 0,5 мл 0,05% розчину строфантину внутрішньовенно в 20 мл 20% розчину глю­кози;

- При розвитку судом - 5 мл 5% розчину барбамілу внутрішньом'язово.

До відстрочених лікувальних заходів відноситься призначення лихома­нящим хворим антибіотиків: оксацилін разом з ампіциліном по 0,5 кожного всередину або цефтриаксон 1,0 г внутрішньом'язово. При кровоточивості - всередину 100 мл 5% розчину епсілон-амінокапронової кислоти.

Опромінені в дозі до 2 Гр (I ступінь ГПХ) після купірування первинної реакції повертаються до підрозділів, вони госпіталізуються тільки в періоді розпалу. Решта направляються на етап надання кваліфікованої медичної до­помоги.

Кваліфікована медична допомога спрямована на усунення важких, загрозливих життю проявів променевої хвороби, боротьбу з різними її ускла­дненнями і підготовку уражених до подальшої евакуації. При надходженні на етап кваліфікованої медичної допомоги виділяються постраждалі з заражен­ням шкіри і обмундирування радіоактивними речовинами понад допустимого рівня. Вони направляються у відділення спеціальної обробки для повної сані­тарної обробки. При необхідності в цьому відділенні надають невідкладну допомогу. Решта опромінених надходять в сортувально-евакуаційне відді­лення, де на підставі клінічних даних і результатів фізичної дозиметрії ви­значаються форма і ступінь тяжкості гострої променевої хвороби та стан тра­нспортабельності. Нетранспортабельних уражених (гостра серцево-судинна недостатність, нестримне блювання з ознаками зневоднення, важка токсемія, психомоторне збудження, судомно-гіперкінетичний синдром) направляють в госпітальне відділення. Опромінених в дозі до 2 Гр після купірування пер­винної реакції повертають в свою частину. Тих, що отримали дозу понад 2 Гр (за винятком церебральної форми), евакуюють в терапевтичні госпіталі гос­

пітальної бази. Хворих з кістковомозковою формою гострої променевої хво­роби в періоді розпалу при I ступеню тяжкості евакуюють в ВПГЛР, при II­IV, а також з кишковою та судинно-токсемічною формою - в ВПТГ.

Кваліфікована медична допомога передбачає:

- При блювоті - діксафен 1 мл внутрішньом'язово, атропіну сульфат 1 мл 0,1% розчину підшкірно, 1 мл 2,5% розчину аміназину, розведеного в 5 мл 0,5% розчину новокаїну внутрішньом'язово; в разі різкого зневоднення - вну­трішньовенно крапельно ізотонічний розчин натрію хлориду до 3 л; з метою детоксикації - 300-500 мл гемодезу, 500-1000 мл реополіглюкіну також внут­рішньовенно крапельно;

- При гострій серцево-судинної недостатності - ін'єкції мезатону (1 мл 1% розчину внутрішньом'язово) або норадреналіну (внутрішньовенно крапе­льно з розрахунку на 1 л розчину глюкози 2-4 мл 0,2% розчину препарату зі швидкістю 20-60 крапель на хвилину); при серцевій недостатності - внутріш­ньовенне введення корглікону (1 мл 0,06% розчину) або строфантину (0,5 мл 0,05% розчину) - в 20 мл 20% розчину глюкози;

- При збудженні - всередину феназепам по 1 таблетці 3 рази на день;

- При розвитку агранулоцитозу або появі клінічних ознак інфекційних ускладнень (лихоманка, пневмонія, тонзиліт, стоматит) призначають антибі­отики широкого спектру дії у великих дозах (ампіцилін з оксациліном до 6 г / добу кожного, рифампіцин - до 1,2 г / добу або цефтриаксон до 2 г / добу), при відсутності зазначених препаратів - пеніцилін (до 10 000 000 ОД на добу) з гентаміцином (1-3 мг кг ваги / добу);

- Для боротьби з кровоточивістю застосовуються амбен (внутрішньо­венно 5-10 мл 1% розчину), епсілон-амінокапронова кислота (внутрішньо­венно крапельно до 100 мл 5% розчину), місцево - гемостатична губка, тром- бін; при прогресуючій анемії на тлі кровоточивості - переливання еритроцит- ної маси або прямі переливання крові;

- При загрозі розвитку набряку головного мозку - внутрішньовенне введення 15% розчину маніту (з розрахунку 0,5-1,5 г сухої речовини на 1 кг

маси тіла), 10% розчину натрію хлориду (10-20 мл одноразово), 25% розчину магнію сульфату (10-20 мл повільно!);

- При церебральній формі гострої променевої хвороби проводиться симптоматичне лікування постраждалих з метою полегшення їх страждань. Для цього використовують седативні (феназепам), протисудомні (барбаміл, тіопентал натрію) і знеболюючі (промедол) засоби.

Спеціалізована медична допомога проводиться в повному за обсягом лікуванні постраждалих і спрямована на усунення у них основних проявів го­строї променевої хвороби та її ускладнень та створення умов для якнайшви­дшого відновлення боєздатності і працездатності. На додаток до заходів ква­ліфікованої медичної допомоги вона передбачає розміщення хворих в періоді розпалу в антисептичних палатах, трансплантацію кісткового мозку, перели­вання лейкоцитарних концентратів і тромбоцитарної маси, одержуваних шляхом сепарації клітин.

Атипові форми радіаційних уражень.

До атипових форм променевої хвороби відносять комбіновані, поєднані радіаційні ураження, променеву хворобу при нерівномірному опроміненні, місцеві радіаційні ураження і променеву хворобу від внутрішнього радіоак­тивного зараження (внутрішнього опромінення).

Комбіновані радіаційні ураження.

Комбіновані радіаційні ураження (КРУ) - це ураження, для яких харак­терне поєднання механічної та (або) термічної травми з променевою хворо­бою.

Найбільш часто КРУ виникатимуть при ядерних вибухах, коли проме­невий, механічний і термічний вражаючі фактори діють одночасно або послі­довно. КРУ прийнято ділити на радіаційно-механічні (опромінення + вплив ударної хвилі або вогнестрільні поранення), радіаційно-термічні (опромінен­ня + термічна травма) та радіаційно-механо-термічні (опромінення в поєд­нанні з механічною і термічною травмами). Залежно від провідного компоне-

нта розрізняють ураження з переважанням радіаційної або нерадіаційної тра­вми.

Гостра променева хвороба, що розвивається при комбінованому ура­женні, впливає на перебіг механічних і термічних травм, істотно погіршуючи їх результат. Наявність останніх у свою чергу погіршує перебіг променевого ураження. Однак патологічний процес при КРУ являє собою не просту суму двох або декількох ушкоджень, а складну реакцію організму, що характери­зується рядом якісних особливостей і обумовлену синдромом взаємного об­тяження.

Цей синдром характеризується більш важким перебігом кожного ком­понента КРУ, ніж під час таких же, але ізольованих уражень, при цьому зага­льний перебіг ураження стає тяжчим, значно частіше розвивається опіковий або травматичний шок, тяжкий ендотоксикоз, лихоманка, білкова недостат­ність, посилюється кровоточивість з розвитком глибокої анемізації, збільшу­ється число інфекційно-некротичних ускладнень, істотно сповільнюються ві­дновні процеси.

При КРУ мінімальна доза опромінення, при якій виявляються симпто­ми променевої хвороби, знижується з 1 до 0,5 Гр. Максимальна доза опромі­нення, при якій можливий сприятливий результат КРУ, знижується до 4,5 Гр при подвійний комбінації і до 3 Гр при потрійній комбінації вражаючих фак­торів (опромінення+травма+опік). При цьому відбувається посилення тяжко­сті променевого ураження на 1 щабель більше тієї, що спостерігалася б при ізольованому променевому впливі в тій же дозі. Отже, променева хвороба I ступеня (1-2 Гр) в комбінації з опіками або травмами відповідає тяжкості та результатам ізольованих уражень II ступеня (2-4 Гр), II ступеня КРУ - III ступеню ГПХ і т. д.

У перебігу КРУ розрізняють чотири періоди:

- Початковий, або період первинних реакцій на променеві і непро- меневі травми;

- Період переважання клінічних проявів непроменевих (механічно­го та термічного) компонентів;

Період переважання променевого компонента,

Період відновлення.

В початковому (гострому) періоді переважає більш важка симптомати­ка травм і опіків (біль, інтоксикація, крововтрата, гострі розлади дихання та гемодинаміки). Ознаки первинної реакції на опромінення (нудота, блювота, головний біль, адинамія) зазвичай замасковані більш вираженими проявами непроменевих впливів. При дослідженні крові в цей період при переважаю­чій механічній травмі відзначаються нейтрофільний лейкоцитоз і анемія, при провідному опіку - гемоконцентрація. Різко виражена абсолютна лімфопенія може свідчити про переважання променевого компонента. Тривалість цього періоду від декількох годин до 2-3 діб.

Другий період - період переважання клінічних проявів непроменевих компонентів відповідає прихованому періоду променевої хвороби - триває від 2 діб до 3-4 тижнів при провідному механічному компоненті і від 3 до 7 діб - при провідному термічному. Внаслідок розвитку синдрому взаємного обтяження відзначається більш тяжка клінічна картина, ніж при ізольованих механічному, термічному або радіаційному ураженнях порівнянної сили, в більшій мірі порушується загальний стан уражених, яскравіше розвиваються і прогресують лейкопенія і лімфопенія.

Третій період - період переважання променевого компонента - характе­ризується, головним чином, симптомом променевого ураження: стійка лихо­манка, кровоточивість, інфекційно-некротичні ускладнення (пневмонія, сто­матит, тонзиліт), лейкопенія, тромбоцитопенія, більш виражена, ніж при променевій хворобі аналогічної ступеня тяжкості, анемія .

Перебіг механічних і термічних ушкоджень ускладнюється інфікуван­ням, вторинними кровотечами, уповільненням ходу репарації. Цей період не­рідко є критичним для уражених, так як в цей час виникає безліч небезпечних для життя ускладнень. Тривалість періоду від 2 до 6-8 тиж.

Період відновлення характеризується уповільненою регресією симпто­мів променевої хвороби, затяжним загоєнням ран, розвитком стійкої анемії,

вираженим зниженням маси тіла. Тривалість його залежить від тяжкості компонентів КРУ і наявності тих чи інших ускладнень.

Діагностика радіаційного ураження у поранених і обпечених викликає ряд труднощів, особливо в початковому періоді, коли деякі симптоми пер­винної реакції на опромінення (адинамія, нудота, блювота, еритема, лихома­нка) можуть бути обумовлені впливом непроменевих компонентів. З симп­томів первинної реакції найбільше діагностичне значення має блювота, яка не відповідає характеру і тяжкості непроменевих травм.

Враховуючи, що самі термічні і механічні ушкодження можуть супро­воджуватися лімфопенією, для діагностики променевого ураження слід ви­значати абсолютне число лімфоцитів не тільки в перші 2-3 доби, але і в більш пізні терміни (4-5^-и день).

Лікування здійснюється з урахуванням тяжкості проявів та періоду КРУ. Протягом першого періоду основні зусилля повинні бути спрямовані на усунення асфіксії, зупинку кровотечі, нормалізацію функції серця, легенів та інших життєво важливих органів. Ефективним заходом в цьому періоді є не­відкладне (за життєвими показаннями) оперативне втручання. Також прово­диться купірування первинної променевої реакції, здійснюється дезінтокси- каційна терапія. У другому періоді потрібна найбільша хірургічна активність для виконання всіх заходів кваліфікованої та спеціалізованої хірургічної до­помоги в повному обсязі. У третьому періоді проводиться комплексне ліку­вання променевої хвороби, а хірургічні втручання здійснюються тільки за життєвими показами. В періоді відновлення здійснюється терапія залишко­вих явищ променевого ураження та оперативне лікування наслідків травм і опіків (шкірна пластика, усунення контрактур і т. д.).

Евакуаційне призначення визначається переважанням радіаційної або нерадіаційної травми:

- Легкопоранені і легко обпечені з променевою хворобою I ступеня на­правляються в ВПГЛР;

- Легкопоранені і легко обпечені з променевою хворобою II і III ступе­ня направляються в ВПМГ;

- Поранені і обпечені середнього та важкого ступеня з променевою хворобою I-IV ступеня направляються в спеціалізовані хірургічні госпіталі госпітальної бази.