ПОСТХОЛЕЦИСТЕКТОМІЧНІ СИНДРОМИ

Серед операцій на органах черевної порожнини холецистек- томія за частотою посідає перше місце. Результати холецистек- томії можуть бути різними. Добрі результати спостерігаються приблизно у 60 % хворих, задовільні — у 20 % і незадовільні — у 20 %.

Єдиної класифікації ПХЕС немає. Виділяють такі форми ПХЕС:

І. ПХЕС, зумовлений змінами, які не зникли після операції: стенозу- вальний папіліт, стеноз жовчних проток, резидуальний холедохолітіаз.

II. ПХЕС, зумовлений оперативним втручанням: а) ушкодження жовч- і них проток і рубцеві стриктури, деформації жовчних проток; б) синдром кукси міхурової протоки.

ПІ. ПХЕС, зумовлений ураженням органів гепатопанкреатобіліарної си­стеми, що не було усунено холецистектомією: хронічний гепатит, хроніч­ний холангіт, хронічний панкреатит.

IV. ПХЕС, зумовлений хронічними захворюваннями інших органів травлення, патогенетично не пов'язаний з перенесеним раніше холецисти­том чи жовчнокам'яною хворобою: хронічний гастродуоденіт, виразкова хвороба, хронічний коліт, хронічний ентероколіт, грижа стравохідного роз- твору діафрагми.

V. ПХЕС, зумовлений функціональними розладами поза печінкових жовчних проток, що спричинюються відсутністю жовчного міхура: дис- кінезія жовчних проток з гіпертонусом великого дуоденального сосочка; дискінезія жовчних проток з гіпотонусом великого дуоденального сосочка;

VI. Рецидив холелітіазу — холедохолітіаз.

Клініка перших двох форм ПХЕС, крім синдрому кукси міхурової протоки, зумовлена порушенням жовчовиділення та розвитком жовтяниці за типом механічної в ранній термін після проведення холецистектомії. Крім того, виникають хо­лангіт та жовтяничні нориці.

Клініка синдрому кукси міхурової протоки подібна до та­кої при хронічному холециститі. У збільшеній у розмірах куксі можуть розвиватися застій жовчі та запалення (інколи з приєднанням інфекції). Цей синдром проявляється болем у правому підребер'ї, підвищенням температури тіла, диспеп- тичними явищами. Діагностика ґрунтується на даних внут-, рішньовенної холангіографії. Інколи в куксі міхурової прото­ки можуть утворюватися жовчні камені, кісти, гранульоми. У частини хворих може виникати жовтяниця. Лікування таких хворих хірургічне.

Залишені в протоках жовчні камені можуть проявити себе в ранній термін після холецистектомії механічною жовтяни­цею, панкреатитом. Рецидив холедохолітіазу можливий через f деякий час після операції. Для його розвитку необхідні певні ∣ умови — порушення пасажу жовчі з жовчних проток, застій жовчі та наявність запалення й інфекції в жовчних протоках. За цих умов білірубін жовчі перетворюється на важкороз­чинні сполуки кальцію білірубінату. У жовчних протоках ут­ворюються пігментні камені. Холедохолітіаз супроводжується жовтяницею, болем у правому підребер'ї. Можливий розвиток панкреатиту, холангіту. Розвитку холедохолітіазу сприяють також дискінезія жовчних проток і гіпертонус великого дуо­денального сосочка. Діагностика ґрунтується на даних внут­рішньовенної та ендоскопічної ретроградної холангіографії. Під час ретроградної холангіографії в деяких хворих можна провести евакуацію каменя, виконати папілотомію з метою профілактики повторного утворення каменів, лікування ме­ханічної жовтяниці та усунення жовчної гіпертензії.

Дуже часто зустрічаються форми ПХЕС, розвиток яких пов'язаний з низкою захворювань, що були у хворого до опе­рації. їх поділяють на 2 групи: 1) захворювання, що патогене­тично пов'язані з холециститом та жовчнокам'яною хворо­бою; 2) захворювання, що патогенетично не пов'язані із захво­рюваннями жовчовивідних шляхів.

До 1-ї групи належать хронічні гепатити, які розвиваються як ускладнення холециститу і жовчнокам'яної хвороби, а також хронічні панкреатити. Видалення жовчного міхура не завжди сповільнює прогресування захворювання, особливо, якщо хворі не дотримуються дієти. Розвитку хронічних захворювань сприяють дискінезія жовчних проток та гіпертонус великого дуоденального сосочка. Порушення пасажу жовчі спричинює холестаз, погіршує перебіг хронічного гепатиту та панкреатиту. Діагностика цих захворювань Грунтується на біохімічних показ­никах, що характеризують функції печінки, а також на даних ультразвукового дослідження, внутрішньовенної холангіографії, копрологічного дослідження. За наявності у хворих після холе- цистектомії симптомів холестатичного гепатиту, який важко піддається терапії, слід запідозрити гіпертонус великого дуо­денального сосочка або стенозувальний папіліт. Тривалий гіпер­тонус сфінктера Одді може призвести до гіпертрофії м'язів ампули, розвитку папіліту та його стенозу.

Найінформативнішим методом діагностики є ендоскопічна ретроградна холангіографія. Лікування хірургічне (сфінктеро- томія).

До 2-ї групи захворювань, які можуть зумовлювати ПХЕС, належать хронічний гастродуоденіт, грижа стравохідного роз- твору діафрагми, виразкова хвороба шлунка та дванадцятипа­лої кишки, хронічний ентерит, коліт та ін. При своєчасній діагностиці та лікуванні прояви ПХЕС, який, як правило, є несправжнім, зникають.

За відсутності жовчного міхура порушуються нормальні анатомо-функціональні взаємозв'язки в біліарній системі, що впливає на процеси травлення. Відомо, що при збереженому жовчному міхурі в дванадцятипалу кишку надходить жовч із певною концентрацією жовчних кислот. Після холецистектомії їх концентрація в жовчі зменшується, що впливає на процеси травлення, особливо жирів. Крім того, жовчний міхур впливає на тонус сфінктера Одді, який відкривається при збільшенні тиску в дистальному відділі загальної жовчної протоки внас­лідок скорочення жовчного міхура.

Гіпотонус великого дуоденального сосочка призводить до неконтрольованого надходження жовчі в травний канал, що сприяє розвитку дуоденогастрального рефлюксу, біліарного гастриту, синдрому подразненого кишечнику, хологенної діа­реї. Хологенна діарея, особливо в поєднанні з дисбактері­озом, часто є причиною виникнення раку товстої кишки у хворих без жовчного міхура.

Тонус великого дуоденального сосочка можна визначити прямими та непрямими методами. До прямих методів відно­сять висхідну ретроградну холангіографію, дуоденальне зон­дування. Збільшення терміну, упродовж якого сфінктер Одді закритий, та великий об'єм застійної жовчі із загальної жовч­ної протоки свідчать про наявність застою жовчі в жовчних протоках, а основним механізмом його розвитку є підвищен­ня тонусу великого дуоденального сосочка. Певну інформа­цію можуть також дати дані про діаметр загальної жовчної протоки, що їх отримують під час ультразвукового досліджен­ня. У здорових осіб нормальний діаметр загальної жовчної протоки становить 4—6 мм, його розширення свідчить про наявність жовчної гіпертензії. За допомогою холедохографії визначають розміри та форму жовчних проток, а також швид­кість евакуації контрастованої жовчі з жовчних проток.

При діагностиці ПХЕС використовують також дуоденальне зондування. Визначають об'єм жовчі із загальної жовчної протоки, її фізико-хімічні властивості, проводять мікро­скопічне та бактеріологічне дослідження жовчі.

Лікування ПХЕС є проблемою хірургічною та терапев­тичною. Хворим із ПХЕС за показаннями проводять повтор­не хірургічне втручання. Консервативне лікування включає дієтотерапію. Призначають дієти № 5, № 5а, № 5п, № 5щ. У раціоні слід обмежити кількість жирів. Виключають смажені страви, продукти, що містять велику кількість холестерину, а також легкозасвоювані вуглеводи. Слід дотримуватися ре­жиму харчування.

З медикаментозних засобів застосовують препарати, які спричинюють релаксацію великого дуоденального сосочка,— но-шпу, галідор, папаверину гідрохлорид. Добрий ефект дає гастроцепін. При ПХЕС, зумовленому гепатитом, панкреати­том, гастритом чи захворюваннями кишечнику, проводять лікування основного захворювання.