Глава 17 Случайно обнаруженное образование надпочечника (инциденталома)

В структуре симптоматических АГ важное место отводится тем из них, кото­рые связаны с нарушениями в надпочечниках, а именно [67, 71, 155]:

• ПА (с гиперпродукцией альдостерона);

• синдрому Кушинга (с гиперпродукцией кортизола);

• феохромоцитоме (с гиперпродукцией катехоламинов).

Обсуждению каждого из этих вариантов надпочечниковых АГ посвящены три последующие главы. Здесь мы остановимся на рассмотрении доста­точно частой и важной клинической проблемы — случайно выявленного образования в надпочечнике, также именуемого инциденталомой надпо­чечника (от англ. incidental — случайный) [103, 155].

Этим термином обозначают образование надпочечника, обычно имеющее размер ≥1 см, выявленное случайно в ходе КТ или МРТ, выполненных по ненадпочечниковым показаниям [155, 227].

Обнаружение такого образования требует от врача значительного внима­ния и проведения тщательного дифференциального диагноза. Это связано с тем, что до 10-15% случаев инциденталом оказываются либо злокаче­ственными, либо гормонально активными образованиями; в этих случаях раннее хирургическое вмешательство по их удалению может оказаться жизнеспасающим лечебным подходом. Следует отметить, что оставшиеся 85-90% случаев инциденталом оказываются доброкачественными и гор­монально нефункционирующими структурами [83, 155, 178].

Распространенность

По данным аутопсийных исследований и КТ, частота выявления инцидента­лом надпочечника может достигать 4-6%.

Их распространенность демонстрирует отчетливую связь с возрастом, со­ставляя при проведении КТ лишь 0,2% среди лиц в возрасте 20-29 лет и доходя до 7% среди обследованных в возрасте 70 лет и старше [227].

Дифференциальная диагностика

При выявлении инциденталомы надпочечника требуется проведение ком­плекса исследований для исключения [155, 227]:

• ее злокачественной природы;

• ее гормональной активности.

В табл. 17.1представлены ведущие направления дифференциально диаг­ностического поиска, которые включают карциному коры надпочечника, метастазы в надпочечник, субклинический синдром Кушинга, феохромо­цитому и альдостеронпродуцирующую аденому (ПА) [208, 209, 227].

Таблица 17.1.Возможные клинические особенности у больных со случайно обнаруженным образованием надпочечника (адаптировано из [227])

Примечания. * Процент от общего количества случайно обнаруженных образований надпочечника. * При локализации первичной опухоли в легких, почках, желудочно-кишечном тракте (ЖКТ).

Исключение злокачественной природы выявленного образования надпочечника

Этот раздел дифференциального диагноза является чрезвычайно важной задачей.

ские поражения надпочечника [227]. Ключевыми при проведении диффе­ренциальной диагностики со злокачественными вариантами поражений надпочечника считают оценку размера и особенностей выявленного об­разования по данным КТ и МРТ (табл. 17.2) [210, 227].

Таблица 17.2.Структурные особенности образований надпочечника,

выявляемые при инструментальных исследованиях (адаптировано из [227])

Примечания. * В единицах Hounsefield.

Размер образования. Карциномы коры надпочечника на момент обна­ружения обычно имеют довольно значительный размер (примерно в 90% случаев он составляет 4 см и более). Карцинома коры надпочечников была представлена в 1 из 4 случаев с размером инциденталомы надпочечника ≥4 см [227]. Чем меньше размер карциномы на момент ее хирургического удаления, тем лучшим считают прогноз [155, 227].

Особенности образования по данным КТ и МРТ (табл. 17.2). В структуре аденомы надпочечника нередко представлено достаточно много жировой ткани, имеющей характерные особенности по данным КТ и МРТ. Так, при оценке в режиме Т2-взвешенного изображения МРТ, аденомы чаще пред­ставлены как образования, изоинтенсивные по отношению к плотности пече­ни. Они также характеризуются относительно невысокой плотностью при ис­следовании с помощью неконтрастной КТ (≤10 единиц Hounsefield) [155, 227]. Однако до 30% аденом не имеют в своем составе значительного количества жировой ткани, что затрудняет дифференциальную диагностику по дан­ным неконтрастной КТ и МРТ со злокачественными новообразованиями и феохромоцитомой [155, 227]. В этих случаях может оказаться полезной КТ с контрастированием. Если выведение контрастного материала из образова­ния превышает 50% в течение 10 минут после его введения, то весьма велика вероятность того, что образование представляет собой доброкачественную аденому. Выведение контраста из феохромоцитомы или злокачественных поражений надпочечника обычно более медленное [208, 227].

Метастатические поражения. В надпочечники чаще метастазируют карциномы легких, почек и ЖКТ. Метастазы нередко представлены дву­сторонними образованиями надпочечников. Метастатические поражения надпочечников обычно выявляют на достаточно позднем этапе прогресси­рования онкологического процесса, когда первичная локализация опухо­ли уже выявлена [155, 227].

Установление гормональной активности выявленного образования надпочечника

В табл.

Субклинический синдром Кушинга (табл. 17.1, 17.3).Заподозрить его наличие у больного с инциденталомой надпочечника может помочь выявление слабо выраженных/недиагностированных проявлений гиперкортицизма, включа­

ющих АГ, центральное ожирение, СД, слабость, легкую ранимость кожи [155, 227]. Однако у этих больных обычно не представлены признаки развернутого синдрома Кушинга (такие, например, как широкие пурпурные стрии). С учетом неспецифичности клинической картины, ее на этом этапе сложно отличить от проявлений распространенного метаболического синдрома (за исключением того, что пациент имеет еще и образование надпочечника) [155, 208].

Стандартные скрининговые тесты, применяемые для выявления гиперкорти- цизма, в том числе определение уровня экскреции свободного кортизола с мочой за 24 часа и низкодозовый подавляющий тест с дексаметазоном (1 мг на ночь) рассматривают как имеющие недостаточно высокую чувствитель­ность (демонстрируют нормальные или слегка повышенные значения соот­ветствующих показателей примерно у 25% больных синдромом Кушинг). Для повышения чувствительности теста с дексаметазоном авторитетные специа­листы-эндокринологи [Mitchell I.C. et al., 2007] рекомендуют снизить пороговое значение патологического уровня кортизола, определяемого в 8:00, со стан­дартных 5 мг/дл до 1 мг/дл. Во избежание ложноположительных результатов данные должны быть подтверждены при повторном исследовании и допол­нены биохимическим доказательством гиперсекреции кортизола [155, 227]:

• с оценкой его экскреции с мочой за сутки при уровне, не менее чем в

2 раза превосходящем референтный;

• тестом подавления адренокортикотропного гормона (АКТГ);

• свидетельством проксимального стероидогенеза (уровень DHEA-S (дегидроэпиандростерона сульфата — параметра, позволяющего оце­нивать андрогенсинтезирующую функцию надпочечников) в плазме