Глава 22 Гипертензивный криз

Определение

Рекомендации по купированию ГК в Украине обновлены сразу двумя доку­ментами, изданными в 2012 году:

• Приказом МЗ Украины №384 [46];

• Междисциплинарным консенсусом «Гипертензивные кризы» [25].

Под ГК понимают значительное, нередко внезапное повышение АД, которое может сопровождаться развитием тяжелых сосудистых ос­ложнений с поражением жизненно-важных органов и требует ургент- ной помощи. Развитие ГК определяется не только абсолютными (относи­тельными) цифрами АД, но также скоростью повышения АД и наличием сопутствующих органных поражений [18, 25].

К критериям ГК относят [18, 25, 61, 155]:

• внезапное начало;

• значительное повышение АД (например, на 30% от исходных величин, либо САД на 20-100 мм рт. ст., ДАД — на 10-50 мм рт. ст.);

• появление или усиление симптомов со стороны органов-мишеней.

Повышение САД до 240 мм рт. ст. или ДАД до 140 мм рт. ст. расцени­вают как ГК независимо от того, появились ли симптомы со стороны органов-мишеней или еще нет (ввиду опасности такого уровня АД для больного) [46].

Патофизиология

Риск развития ГК повышается при [26, 101]:

• неадекватной терапии АГ (нарушениях режима или отказе от приема ле­карственных препаратов);

• остром эмоциональном дистрессе;

• интенсивном физическом и психоэмоциональном перенапряжении;

• остром алкогольном опьянении.

Здесь лишь кратко укажем, что острое повышение АД в ходе ГК (особенно при наличии исходной несостоятельности сосудов) может сопровождать­ся [18, 25, 61, 155]:

• срывом ауторегуляции органного (церебрального, коронарного, пла­центарного, др.) кровообращения;

• разрывом атеросклеротической бляшки с формированием внутрисосу­дистого тромба и развитием острой ишемии;

• разрывом микроаневризмы (для церебрального кровотока) с образова­нием геморрагических осложнений.

Чрезмерно агрессивное снижение АД в ходе купирования ГК — важный фактор риска развития различных осложнений (обычный рекомендуемый темп снижения АД — не быстрее, чем на 20-25% от исходного за первые несколько часов лечения, см. далее для отдельных вариантов ГК) [48,109].

Классификация

В зависимости от наличия или отсутствия признаков острого или прогрес­сирующего ПОМ ГК подразделяют на осложненные (требуется госпита­лизация в стационар, лечение внутривенным введением препаратов, сни­жение АД требуется начать в сроки до 1 часа) и неосложненные (госпи­тализация не обязательна, лечение возможно пероральными или парен­теральными препаратами, снижение АД — в сроки до нескольких часов) [18, 25, 46, 61, 155]. К осложненным относят ГК на фоне ОКС, отека легких, острой гипертензивной энцефалопатии, инфаркта мозга, внутричерепных геморрагий, расслоения аорты, эклампсии, острого кровотечения, а также ГК при феохромоцитоме [27, 101].

Номенклатура цереброваскулярных осложнений при артери­альной гипертензии

Приводим номенклатуру цереброваскулярных осложнений при АГ (мно­гие из них могут развиваться на фоне ГК) [155]:

• ТИА (очаговые, общемозговые и менингеальные симптомы устраняются в сроки 170/100 мм рт. ст. являются противопоказанием для применения антитромботических препаратов (аспирина, ингибиторов P2Y12-рецепторов тромбоцитов, тромболитиков, антитромбиновых); при наличии ГК сначала следует снизить АД до уровней ≤170^00 мм рт. ст., а затем уже решать вопрос о применении антитромботиков.

• ГК с острой левожелудочковой недостаточностью (острым отеком легких): цель — снижение АД на 20-30%. Препараты выбора: основ­ные — нитроглицерин + петлевой диуретик, нитропруссид; альтерна­тивные — урапидил, эналаприлат; не рекомендованы — β-АБ.

• ГК с острым ишемическим инсультом [101]:

- с проведением тромболитической терапии (ретеплаза (rt-PA); тера-

певтическое окно составляет до 3 часов после начала проявлений): начинать купирование при САД >185 мм рт. ст. или ДАД >110 мм рт. ст.; цель — снижение и поддержание САД