ФОРМИРОВАНИЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ ТАБЛИЦ И ФОРМАЛИЗОВАННЫХ ИНФОРМАЦИОННЫХ БЛАНКОВ (ФИБ-П)

До сих пор мы рассматривали преимущественно алгоритмы вычислений, касавшихся одной пары распределений какого-то одного признака. Теперь начинаются этапы, связанные с использованием информации от многих признаков, с отбором признаков для дальнейшей работы, с формированием диагностических таблиц и ФИБ-П, включающим эти таблицы.

10.7.1. Этап 14. Формирование диагностической таблицы. Логическим завершением всей предварительной работы по изучению вероятностей болезней и симптомов и по обработке этой информации с помощью описанных выше алгоритмов является составление диагностических таблиц, использование которых и обеспечивает реализацию методов диагностики, основанных на применении ПА.

В [47] рассмотрено 5 типичных форм диагностических таблиц, обеспечивающих реализацию довольно разнообразных типов ПА, в частности для распознавания состояний и Л2 по комплексу: 1) независимых признаков; 2) независимых признаков х2, х3, ..., xh зависящих от признака хх; 3) по комплексу из 2 зависимых признаков; 4) по комплексу из 4 зависимых признаков, имеющих каждый только 2 градации; 5) по комплексу зависимых признаков с разным числом градаций. В представленных в [47] таблицах даны формулы, т. е. практически сами алгоритмы получения величин, заполняющих таблицу. В сочетании с формой диагностической таблицы это является рабочим алгоритмом ее получения. Под каждой таблицей указан способ выбора диагностической гипотезы, т. е. алгоритм ее использования для распознавания. Не останавливаясь на всем разнообразии этих форм, мы приводим в приложении ряд эксплуатируемых и опубликованных типов ФИБ, содержащих некоторые из этих форм.

Переходим к рассмотрению ФИБ-П, роль которого в ПА очень велика.

10.7.2. Патометрический формализованный информационный бланк ФИБ-П. Аббревиатура ФИБ первоначально нами расшифровывалась как формализованная история болезни [47]. Однако в связи с развертыванием работ по созданию формализованной истории болезни, координируемых Минздравом РСФСР в специальных приказах, в связи с планированием и разработкой многих десятков профилей ФИБ (по радиологии, пульмонологии, нефрологии, гематологии, кардиологии, абдоминальной хирургии и т.

Затем пришлось изменить и саму аббревиатуру, хотя первоначальный ее смысл сохранился. Поскольку по своей сути этот документ все же является либо формализованным информационным бланком, либо в ряде случаев формализованной историей болезни, специализированной, как и другие (в соответствии с приказом Минздрава РСФСР № 239 от 18.05.88 г.), мы добавили к аббревиатуре ФИБ литеру «П» — «Патометрический».

Под ФИБ-П подразумевается формализованный вкладыш в историю болезни или формализованная история болезни (история развития ребенка, лист вызова СП), имеющий определенные отличительные черты.

10.7.3. Отличительные черты ФИБ-П. 1. В отличие от диагностической таблицы, ФИБ-П — это бланк-вкладыш разового пользования.

2. В отличие от обычной формализованной истории болезни ФИБ-П содержит, кроме названий признаков, их градаций и кодов, ДБ (паты), представляющие собой 19-балльную угрозометрическую оценку каждой градации в виде однозначного числа со знаком, отражающего отношение вероятностей дифференцируемых состояний А 2 и А і и представляющего собой десятичный логарифм этого отношения, умноженный на 5 и округленный с точностью до единицы (табл. 10.2).

При положительном знаке ДБ преобладает вероятность состояния А2, при отрицательном — вероятность состояния-А

3. Баллы градаций в пределах одного признака, как правило, не повторяются и в этих случаях одновременно являются кодами градаций.

Таблица 10.2

Соотношения величин баллов и отношений вероятностей состояний

4. Кроме признаков, градаций признаков и их патов, а также паспортной части (как правило, № ФИБ-П, фамилия и инициалы больного, название звена помощи, где он находится в начале наблюдения, дата и время поступления туда, № истории болезни, нозодиагноз при поступлении, некоторые другие сведения), ФИБ-П содержит также 4 заключения, отражающие одновременно: 1) адекватность УП (является ли УП недостаточным, достаточным или избыточным) и 2) степень УС.

5. ФИБ-П содержит данные о катамнезе (если есть возможность его получения) как верификаторе диагноза. Если катамнеза нет, то верификатором служит ретроспективное заключение врача-эксперта.

2. ФИБ-П является средством реализиции диагностически-сортирующего решающего правила и в этом смысле заменяет «ЭВМ разового пользования». Поэтому он, в частности, содержит решающее правило в виде «способа применения» — краткой инструкции, входящей в состав бланка ФИБ-П.

Способ применения должен содержать указание на диагностический порог. Диагностический порог один, если шкала сумм патов, являющаяся шкалой тяжести состояния или шкалой отношения вероятностей двух нозологических состояний А 2 и Аи делится на два отрезка, для каждого из которых есть рекомендуемое тактическое решение. Диагностических порогов два, если между двумя отрезками, характерными для двух нозологических состояний At и А2, выделяется третий отрезок — «зона неопределенности», — для которого есть третье тактическое решение (например, «выжидать, продолжая наблюдение за больным»).

Порогов может быть и три, редко больше, если шкала патов искусственно разделена на четыре и большее число отрезков при угрозометрическом подходе, т. е. если она обслуживает определенную зону угрозометрической классификации тяжести состояния (см. раздел 7.4).

Способ применения также должен содержать указания на те тактические решения, которые принимают при достижении одного из порогов.

10.7.4. Основные функции ФИБ-П.

Функции ФИБ-П в первой очереди УКАС (в значительной мере сохраняемые и в последующих версиях, где ФИБ может играть роль входного и одновременно выходного документа для ЭВМ) кратко сводятся к следующему.

1. ФИБ является памяткой для врача, дающей: а) перечень дифференциальных признаков, подлежащих выявлению у больных с подозрением на состояния Ах и А2; б) перечень взаимоисключающих градаций каждого признака (дифференциальных симптомов); выявление одной из градаций исчерпывает необходимое описание признака у данного больного; в) «вес» каждой градации в оценке отношения вероятностей состояний А2 и Ах. Последнюю функцию ФИБ выполняют паты, проставленные против каждой градации. Понятие «вес» имеет вполне конкретный смысл — это количественный вклад градации в баллах в достижение диагностического порога для решения «Состояние А2», причем порог зависит от частоты ошибок, например для диагноза с вероятностью ошибки ^ 1 % порог составляет +10, с вероятностью ошибки ^0,1%—h 15 и т. д. (см. приложение 5). Для диагноза «Состояние Аі» значение порога отрицательное.

При УС ФИБ представляет собой своеобразный стандарт на признаки и градации частых форм УС, например на признаки УС при острых бронхолегочных заболеваниях и кишечных инфекциях у детей до 3 лет (приложение 9), при заболеваниях новорожденных (приложение 6) и т. д.

2. ФИБ обеспечивает значительно более быструю и полную, чем в обычном бланке истории болезни, документацию симптоматики дифференцируемых состояний.

3. ФИБ решает задачу диагностики тяжести УС[6] на основе интегральной (по сумме патов) формализованной оценки всех информативных признаков. Признаки по их информативности отбираются заранее на основе как клинических, так и математических методов оценки их значимости при УС.

Под диагностикой тяжести УС понимается отнесение больного к одной из степеней УС в соответствии со специально разработанной медико-тактической классификацией (см. табл. 7.2), а также более точная оценка тяжести состояния по сумме баллов.

4. ФИБ требует производить ретроспективную оценку истинной (верифицированной) степени тяжести УС по данным катамнеза, позволяет ее документировать и, как правило, содержит ту часть медико-тактической классификации, которая нужна для кодирования верифицированного диагноза (и любого диагноза, предусмотренного в данном ФИБ).

5. ФИБ помогает выбирать УП, адекватный (минимально достаточный) для обнаруженной тяжести УС в соответствии с классификацией УП (см. табл. 7.2).

6. ФИБ обеспечивает кодирование и сжатие информации для быстрой передачи ее по телефону, быстрого обмена сведениями о больном между пользователями системы, для ускорения докладов о состоянии больных и т. д. Любая передача информации облегчается благодаря заложенному в ФИБ языку кодов. Кодирование информации ускоряет последующий ввод данных в ЭВМ.

7. Заполненный ФИБ представляет собой своеобразное табло (экран), обеспечивая быстрый «охват взглядом» всех признаков в комплексе (а в ФИБ-014 и других - и в динамике). Интегральная оценка признаков в виде сумм ДБ при этом выступает как один из признаков, самый информативный в силу своей интеграль- ности. По-видимому, именно удобное представление всей исходной информации об УС вместе с ее интегральной оценкой должно расцениваться как наиболее важная функция ФИБ-П, поскольку врач в первую очередь на ее основании принимает свое решение.

8. ФИБ, оценивающий динамику, позволяет, рассматривая «вектор тяжести», объективно контролировать лечение УС и подбирать эффективную терапию даже в пределах одного УП. Например, если нарастание умеренного для данного УП угрожающего состояния сменилось стабилизацией его, то можно сначала думать, что терапия эффективна, но если стабилизация длительна, то скорее сделать вывод о недостаточной эффективности помощи, и т.

9. ФИБы содержат полный «протокол работы системы», они образуют компактный архив данных о диагностических признаках в сопоставлении с верифицированными диагнозами УС, и на его основе обеспечивают созданные базы данных в ЭВМ.

10. При введении данных в ЭВМ ФИБ являются основой: а) текущего «самообучения» системы с помощью ЭВМ и переиздания ФИБ; б) текущего контроля за частотой у обслуживаемого контингента детей летальных исходов, поздней постановки больных на ФИБ, нецелевой госпитализации и других показателей неэффективности работы системы; в) создания в будущем систем на новых принципах; г) исследовательских работ по семиотике УС и методике автоматизации этого раздела предметной области.

10.7.5. Этап 15. Первичный ФИБ-П (первая версия). Одна из функций ФИБ-П - функция первичного документа, заполнение которого позволяет без промежуточных этапов вводить в ЭВМ данные о каждом моменте наблюдения (при оперативном режиме использования ЭВМ, характерном для второй и последующих очередей УКАС) или данные о больном с законченным циклом дистанционного ИН (при пакетном вводе данных, характерном для первой очереди УКАС-Д).

Эта функция первичного документа нужна уже при первоначальном обучении системы. Поэтому практически с разработки первичного (первой версии) ФИБ начинают первоначальный сбор исходных данных (см. «4-й этап», подраздел 9.2.4).

Существуют определенные правила оформления первичного ФИБ, которые мы здесь не приводим. В известной мере они становятся ясны из рассмотрения конкретных ФИБ (см. приложения).

10.8.