ГЛАВА 4. СТАНДАРТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ БЕРЕМЕННЫХ И ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ИНФЕКЦИОННО- ВОСПАЛИТЕЛЬНОЙ ЭТИОЛОГИИ

Одной из важнейших функций нормальной микрофлоры является обеспечение колонизационной резистентности (совместно с иммунной системой), отвечающей за оптимальное количественное соотношение микробных ассоциантов, определяющих нормальную микрофлору каждого биотопа.

Как и другие микроценозы, вагинальный микроценоз у женщин репродуктивного возраста в норме состоит из постоянно обитающих микроорганизмов (индигенная, автохтонная микрофлора) и транзиторных (аллохтонная, случайная микрофлора). Индигенная микрофлора доминирует по численности популяции, хотя количество видов, представляющих ее, невелико в отличие от видового разнообразия транзиторных микроорганизмов, общая численность которых в норме не превышает 35 % от всего пула, составляющего микроценоз. Состояние колониерезистентности влагалища связывают именно с резидентной микрофлорой, которая у женщин репродуктивного возраста представлена обширной группой лактобацилл. Благодаря специфической адгезии на эпителиальных клетках образуется биопленка, состоящая из микроколоний лактобацилл, окруженных продуктами их метаболизма, - гликокаликсом [105].

Нормальное существование индигенной микрофлоры обеспечивает (по данным В.П.Сметник, Л.Г.Тумилович (2000):

1. конкурирование микроорганизмов за пищевые субстраты;

2. блокирование рецепторов адгезии для чужеродных микроорганизмов;

3. стимуляция подвижности и процессов регенерации эпителия слизистой на поверхности ворсин;

4. продукция антимикробных веществ (короткоцепочечных жирных кислот, перекисей, бактериоцинов, лизоцима и др.);

5. детоксикация ксенобиотиков за счёт их адсорбции или биотрансформации;

6. индукция перекрёстных иммунных реакций в отношении патогенных микроорганизмов, активаторов фагоцитарной и ферментативной активности [19].

Старые представления о микрофлоре влагалища, бытующие со времен Дедерлейна, как однородной и постоянной, в настоящее время кардинально пересматриваются, что связано с современными методическими возможностями культивирования микроорганизмов.

Расшифровка, понимание механизмов, обеспечивающих физиологическую роль индигенной микрофлоры влагалища, открывают пути к профилактике различных патологических состояний.

Среди транзиторных микроорганизмов влагалища чаще других выделяются коагулазоотрицательные стафилококки, в первую очередь Staphylococcus epidermidis. Кроме того, Corynebacterium spp., Bacteroides - Prevotella spp., Mycoplasma hominis, которые обычно присутствуют в умеренном количестве (до 4 lg КОЕ/мл). Столь же часто, но в меньшем количестве встречаются Micrococcus spp., Propionibacterium spp., Veilonella spp., Eubacterium spp. Сравнительно редко (менее чем у 10% обследованных) обнаруживают Clostridium spp., Bifidobacterium spp., Actinomyces spp., Fusobacterium spp., Ureaplasma urealyticum, Staphylococcus aureus, Neisseria spp., E. coli и другие колиформные бактерии, Mycoplasma fermentans, Gardnerella vaginalis, Candida spp.

Как видно из приведенного перечня, видовое разнообразие вагинальной микрофлоры велико, а возможные сочетания микроорганизмов столь многочисленны, что можно говорить лишь о некоторых общих тенденциях. Так, большинство исследователей считают, что у здоровых женщин кроме лактобацилл чаще всего во влагалище обнаруживают непатогенные коринебактерии и коагулазоотрицательные стафилококки - у 60-80% обследованных. Способность вырабатывать каталазу помогает выживанию коринебактерий в создаваемой лактобациллами перекисной среде [4].

В популяции облигатно-анаэробных бактерий обращают внимание в первую очередь на группу бактероидов, превотелл и пептострептококков (Bacteroides - Prevotella), которые встречаются в низких титрах у 55% здоровых женщин [16].

Во влагалищной среде могут присутствовать не менее 61 фенотипа микроорганизмов, но их набор остается относительно постоянным, если женщина остается здоровой на протяжении значительного времени. Наиболее частыми представителями нормальной микрофлоры влагалища у женщин репродуктивного возраста помимо лактобацилл являются анаэробные грамотрицательные палочки рода фузобактерии и кокки рода вейлонелла. В верхних отделах влагалища доминируют лакто- и бифидобактерии. В цервикальном канале могут присутствовать эпидермальный стафилококк, пептострептококки и дифтероиды. В нижних отделах влагалища нормоценоз могут составить единичные энтерококки, стрептококки (зеленящие и группы В), бактероиды, непатогенные грамотрицательные кокки рода Neisseria, трепонемы, клебсиеллы, клостридии, микоплазмы и даже грибы рода кандида [29].

Что касается изменений состава микрофлоры в зависимости от фазы менструального цикла, то можно отметить следующее. В первые дни цикла снижается редокс-потенциал тканей и увеличивается pH содержимого влагалища до 5,0 - 6,0. Это связано с появлением большого числа дегенерированных клеток эндометрия и элементов крови. На этом фоне уменьшается общее количество лактобацилл и относительно увеличивается численность факультативно- и облигатно-анаэробных бактерий. После окончания менструального кровотечения популяция лактобацилл быстро восстанавливается и достигает максимального уровня в середине секреторной фазы, когда содержание гликогена в эпителии влагалища самое большое. Этот процесс сопровождается увеличением содержания молочной кислоты и снижением рН до 3,8 -

4,5. Во второй фазе менструального цикла абсолютно доминируют лактобациллы, а количество облигатных анаэробов и колиформных бактерий снижается. Приведенные данные дают основание полагать, что в первой (пролиферативной) фазе менструального цикла восприимчивость организма женщины к инфекции может возрастать [30].

Для оценки микробиоценоза влагалища A.F. Maun Heurlein еще в 1910 году была предложена классификация степеней чистоты с учетом количества лактобацилл, лейкоцитов, эпителиальных клеток.

Согласно этой классификации нормальный физиологический микробиоценоз характеризуется присутствием слущенных клеток вагинального (цервикального или уретрального) эпителия, единичных в поле зрения лейкоцитов, умеренного количества слизи и доминированием среди бактерий крупных грамположительных палочек - лактобацилл. Это состояние с начала 20 столетия обозначают как I степень чистоты или R - I (R - Reinheit, от немецкого слова "чистота"). R - II, т.е. вторая степень чистоты характерна для женщин, отмечающих наличие белей негнойного характера. При микроскопии мазков у таких женщин видно умеренное количество клеток эпителия, 5 - 10 лейкоцитов в поле зрения, небольшое количество лактобацилл и разные морфологические типы бактерий - грамположительные и грамотрицательные палочки и кокки (так называемая смешанная микрофлора). Иногда лактобациллы совсем не видны, а количество смешанной микрофлоры велико, иногда видны извитые формы - вибрионы (Mobiluncus). При посеве определяется рост анаэробных бесспоровых палочек и кокков, генитальных микоплазм (M. hominis, U. urealyticum). В резко выраженной форме эта картина микробиоценоза соответствует диагнозу БВ. R - III, т.е. третья степень чистоты или третья картина микробиоценоза, клинически проявляет себя наличием гнойных влагалищных выделений. В мазках-препаратах все поле зрения занято большим количеством дегенерированных лейкоцитов и разнообразных морфотипов бактерий с преобладанием грамположительных кокков [239].

В настоящее время очевидны условность и недостаточная информативность вышеприведенной классификации. Так, само понятие "степень чистоты" имеет силу только для I степени - физиологического состояния микроэкологии влагалища здоровой женщины. При III и IV степенях, характеризующихся наличием гнойных выделений с весьма пестрой микрофлорой, совершенно нелогично использовать термин "степень чистоты".

С учетом современных достижений клинической бактериологии и знаний инфекционной патологии женских половых органов, мы предлагаем использовать в практической деятельности классификация микроскопической характеристики биоценоза влагалища, разработанную Ю.В.Цвелевым и др. (2003). В таблице 4.2 представлены микроскопическая характеристика 4 типов биоценоза влагалища и соответствующие каждому типу нозологические формы [223].

Нормоценоз характеризуется доминированием лактобактерий, отсутствием грамотрицательной микрофлоры, спор, мицелия, псевдогифов, наличием единичных лейкоцитов и "чистых" эпителиальных клеток соответственно фазе менструального цикла. Подобная картина отражает типичное состояние нормального биотопа влагалища.

Промежуточный тип биоценоза влагалища характеризуется умеренным или незначительным количеством лактобактерий, наличием грамположительных кокков, грамотрицательных палочек; обнаруживаются лейкоциты, моноциты, макрофаги, эпителиальные клетки. Является пограничным типом, часто наблюдается у здоровых женщин, редко сопровождается субъективными жалобами и клиническими проявлениями.

В разработанной нами схеме прегравидарной подготовки [151] важнейшая роль отводится профилактике и лечению заболеваний ЖРС инфекционно-воспалительной этиологии.

По нашему мнению, мероприятия по борьбе с инфекцией должны включать:

I. Выявление пациенток с инфекцией, составляющих группу «риска» по развитию акушерских осложнений.

В данную группу необходимо включать женщин, имеющих в анамнезе:

• ХВЗПМ, эктопию шейки матки, частые рецидивирующие кольпиты;

• аномалии развития и хронические воспалительные заболевания органов мочевыделения, дизурические расстройства неустановленной этиологии;

• ИППП (герпес, цитомегаловирус, хламидиоз, микоплазмоз, уреаплазмоз, кандидоз и т.д.);

• хронические экстрагенитальные очаги инфекции с частыми рецидивами;

• склонность к частым острым респираторным вирусным инфекциям;

• нарушения репродуктивной функции (бесплодие, дисфункция яичников, самопроизвольные выкидыши, неразвивающиеся беременности);

• осложненное течение предыдущих беременностей, родов, послеродового

периода (ХПН, хроническая гипоксия и/или ЗВУР плода,

преждевременные роды, антенатальная гибель плода, аномалии прикрепления и отделения последа, гнойно-воспалительные заболевания пуэрперия и т.д.);

• неблагоприятные перинатальные исходы (внутриутробная или

неонатальная инфекция, гипотрофия или пороки развития

новорожденного, нарушение процессов ранней неонатальной адаптации и/или последующего физического и нервно-психического развития ребенка).

II. Тщательное клинико-лабораторное обследование женщин группы «риска» для верификации генитальной или экстрагенитальной инфекции независимо от уровня поражения репродуктивной системы не менее чем двумя современными методами лабораторной диагностики, исследованием иммунного и интерферонового статуса и др.

III. Проведение комплексного лечения, которое должно включать как этиотропные виды терапии (комплекс антибактериального или противовирусного лечения), так и лечение сопутствующих заболеваний.

IV. Планирование и подготовка к беременности.

4.1.