Современные подходы к лечению инфекционных заболеваний верхних и нижних дыхательных путей.

Больные военнослужащие с инфекционными заболеваниями верхних и нижних дыхательных путей подлежат немедленной изоляции и лечению в стационарных условиях: лёгкие формы ОРЗ и ангины - в изоляторах медицинских пунктов частей, лёгкие и среднетяжёлые формы заболеваний дыхательных путей в изоляторе и госпитальных палатах отдельного медицинского батальона, все формы заболеваний - в отделениях гарнизонного госпиталя.

Офицеры и прапорщики с лёгкими проявлениями заболеваний могут лечиться на дому под контролем и наблюдением врача части и специалистов гарнизонной поликлиники.

При лёгких и среднетяжёлых формах неосложнённого гриппа и ОРЗ во время лихорадочного периода больному назначают постельный режим, обильное питьё (1-1,5л/сут) жидкости, содержащей витамины С и Р (5% раствор глюкозы с аскорбиновой кислотой, чай, компоты). Рекомендуются комплексные препараты, которые принимают по 1-3р в течение 3-4 дней: «антигриппин» (ацетилсалициловая кислота и анальгин 0,1; аскорбиновая кислота 0,3; лактат кальция 0,1; рутин и димедрол по 0,02). Можно использовать анальгин, пенталгин, седалгин, темпалгин, панадол, аскофен по 1табл 2-3р в день. Препарат ремантадин назначают по 0,05 -3 раза в день в течение 3-4 дней при гриппе, вызванном вирусом «А» и только в первые часы и сутки заболевания. Более эффективнее отечественный

арбидол и импортный виразол (рибаверин), действующие на вирусы группы А и В. При лечении тяжёлых форм гриппа назначают противогриппозный донорский гамма-глобулин (иммуноглобулин), который вводится внутримышечно по 3-6мл через 8 ч в ранние сроки (до 3 дня) болезни. При его отсутствии используется в таких же дозах иммуноглобулин нормальный человеческий или противокоревой гамма-глобулин, которые содержат антитела против вирусов ОРЗ и гриппа. Патогенетическая терапия усиливается за счёт дезинтоксикационных мероприятий - внутривенного введения растворов 5%-ной глюкозы, Рингер-лактата (лактасол), реополиглюкина, гемодеза - суммарно до 1,5л/сут на фоне форсированного диуреза с помощью 1% лазикса или фуросемида во избежание отёка лёгких и мозга.

Больные военнослужащие с острым тонзиллитом, синуситом, пневмонией нуждаются в антибиотикотерапии независимо от тяжести состояния их здоровья. Больным бронхитом и другими ОРЗ антибиотики назначают при тяжёлых формах заболеваний с целью предупреждения бактериальной суперинфекции.

Время начала антибактериальной терапии должно быть в ближайшие 4-8 часов от начала заболевания. Исследования американского учёного Михана (Meehan) показали прогрессирующее увеличение летальности параллельно увеличению времени от момента обращения больного до введения первой дозы антибиотика. Выделение возбудителя значительно упрощает выбор антибактериального препарата для лечения заболеваний (табл.1). Оптимальным является использование диагностических тестов, способных немедленно дать необходимую информацию до начала лечения. К этим исследованиям можно отнести окрашивание материала по Грамму, бактериоскопию кислотоустойчивых палочек, прямую РИФ, другие антиген-определяющие методы и полимеразную цепную реакцию. Клиническая реальность такова, что в большинстве случаев пациенты получают эмпирическую антибактериальную терапию.

Таблица 1. Этиотропное лечение инфекций дыхательных путей

¹Макролиды: эритромицин, кларитромицин,азитромицин.

²Фторхинолоны: левофлоксацин, тровафлоксацин, спарфлоксацин (в России не зарегистрированы), при S. ашгеБ и Legionella spp. - ципрофлоксацин.

³Бета-лактамы: амоксициллин, пенициллин G (бензилпенициллин), цефтриаксон, цефотаксим, пиперациллин, цефепим.

⁴Бета-лактамы / ингибиторы бета-лактамаз: амоксициллин/клавулановая кислота, ампициллин / сульбактам, тикарциллин / клавулановая кислота, пиперациллин / тазобактам.

Это объясняется тем, что в 20-30% случаев выделяемая больными мокрота не соответствует принятым цитологическим критериям пневмонии (более 25 лейкоцитов и менее 10 клеток плоского эпителия), в 20-30% случаев до взятия образцов респираторных секретов/крови больные уже получали антибиотики, а принятые в настоящее время стандарты микробиологической диагностики не являются оптимальными. В этой связи клиницисты стремятся назначить антибиотик широкого спектра действия (с учётом или без возможного воздействия на атипичные возбудители), от чего у практических врачей ещё больше развивается скептицизм по отношению к возможностям микробиологической диагностики.

Выбор эмпирической антибактериальной терапии при внебольничной пневмонии основан главным образом на перечне вероятных/возможных возбудителей заболевания, чувствительности in vitroключевых респираторных патогенов к антибиотикам, результатов клинических исследований и степени тяжести болезни (табл.2).

У больных с пневмонией лёгкой степени тяжести адекватный клинический эффект может быть получен при применении пероральных препаратов. В качестве средств выбора рекомендуется амоксициллин или макролидные антибиотики. Несмотря на то, что in vitro аминопенициллины не перекрывают весь спектр потенциальных возбудителей, в ходе клинических исследований не выявлено различий в эффективности этих антибиотиков, а так же отдельных представителей класса макролидов или респираторных фторхинолинов.

Макролидам следует отдавать предпочтение, в первую очередь при непереносимости в-лактамных антибиотиков или подозрении на атипичную этиологию заболевания (микоплазма, хламидии). Хотя на основании клинико-лабораторных данных точная этиологическая диагностика ВП сомнительна, определённые клинические признаки всё же характерны для заболевания, вызванного хламидиями или микоплазмой. К ним относятся: постепенное (в течение 3-7 дней) начало ВП, дебют заболевания с симптоматикой поражения верхних дыхательных путей, непродуктивный кашель, внелёгочная симптоматика - миалгии, артралгии, головная боль, диарея.

У пожилых пациентов этой группы адекватный клинический эффект также может быть получен при назначении пероральных антибиотиков. Однако, поскольку вероятность этиологической роли грамотрицательных микроорганизмов (в том числе обладающих резистентностью) у этих больных возрастает, в качестве препаратов выбора рекомендуются ингибиторозащищённые аминопенициллины или цефалоспорины 2 поколения. Возможно проведение комбинированной терапии в-лактамами и макролидами, альтернативой комбинированной терапии может быть применение респираторных фторхинолонов с повышенной антипневмококковой активностью (левофлоксацин, моксифлоксацин).

У больных ВП средней тяжести целесообразно начинать терапию с парентеральных антибиотиков. Через 3-4 дня лечения при

достижении клинического эффекта (нормализация температуры тела, уменьшение выраженности интоксикации и других симптомов заболевания), возможен переход с парентерального на пероральный способ применения антибиотика до завершения полного курса антибактериальной терапии. Рекомендуется применение бензилпенициллина, ампициллина, или ингибиторозащищённых аминопенициллинов, парэнтеральных цефалоспоринов 2-3 поколения. Альтернативой им могут являться респираторные хинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин). Клинических данных о преимуществе, какого либо из указанных антибактериальных препаратов или о присоединении на первом этапе лечения макролидных антибиотиков нет.

При тяжёлой ВП средством выбора являются парэнтерально вводимые ингибиторозащищённые пенициллины или цефалоспорины 3-4 поколения (цефотаксим, цефтриаксон, цефепим) в комбинации с макролидами для парэнтерального введения (эритромицин, кларитромицин, спирамицин). Указанные комбинации перекрывают практически весь спектр потенциальных возбудителей (как типичных так и атипичных) тяжёлой ВП. Имеются данные о высокой клинической эффективности ранних фторхинолонов

(ципрофлоксацин, офлоксацин), вводимых парэнтерально при тяжёлых ВП.

Критерии эффективности антибактериальной терапии. Первоначальная оценка эффективности антибактериальной терапии должна проводиться через 48-72 часа после начала лечения. Основными критериями эффективности в эти сроки являются снижение температуры тела и интоксикации, отсутствие дыхательной недостаточности. Если у пациента сохраняется высокая лихорадка и интоксикация, или прогрессируют симптомы заболевания, то лечение следует признать неэффективным и произвести замену

антибактериальной терапии. Рекомендации по смене режима антибактериальной терапии представлены в таблице 3. При неэффективности стартового режима терапии β-лактамами и макролидом, целесообразно назначение респираторных фторхинолонов - левофлоксацина или моксифлоксацина. При неэффективности лечения после замены антибиотиков необходимо провести обследование для уточнения диагноза, или выявления осложнений.

В процессе лечения с целью оценки состояния пациента и эффективности терапии целесообразно осуществлять следующие исследования:

- Общий анализ крови - на 2-3 день и после окончания анти­бактериальной терапии;

- Биохимический анализ крови - контроль через 1 неделю при наличии изменений в первом исследовании;

- Исследование газов крови (при тяжёлом течении) - ежедневно до нормализации показателей;

- Рентгенография грудной клетки - через 2 недели после начала лечения (при ухудшении состояния - в более ранние сроки).

Продолжительность антибактериальной терапии. При нетяжёлой ВП антибактериальная терапия составляет в среднем 7-10 дней, может быть завершена на 3-4 день нормальной температуры. При тяжёлой ВП неуточнённой этиологии рекомендован десятидневный курс антибактериальной терапии. В эти же сроки наблюдается исчезновение лейкоцитоза. При атипичных формах (микоплазменной или хламидийной этиологии) продолжительность антибактериальной терапии составляет 14 дней. Более длительные курсы антибактериальной терапии показаны при ВП стафилококковой этиологии или ВП, вызванной грамотрицательными энтеробактериями - от14 до 21 дня. При указании на легионеллёзную пневмонию длительность антибактериальной терапии составляет 21 день. Сохранение отдельных клинических, лабораторных или рентгенологических признаков ВП не является абсолютным показанием для продления сроков антибактериальной терапии, их разрешение в подавляющем большинстве случаев происходит самостоятельно или под влиянием симптоматической терапии. Длительно сохраняющийся субфебрилитет часто является проявлением постинфекционной астении. Рентгенологическая

динамика отмечается медленнее, чем клиническая картина и не может служить критерием для продления сроков.

Таблица 3. Смена антибактериального препарата при неэффективности лечения

Дозы и режим введения антибактериальной терапии представлены в таблицах 4 и 5.

По данным разных авторов, частота неудач при пенициллинотерапии БГСА-тонзиллитов составляет 25-30% и даже достигает 38%. Одной из причин этого является гидролиз пенициллина специфическими ферментами - в-лактамазами, которые продуцируются микроорганизмами - копатогенами (золотистый стафилококк, гемофильная палочка и др.), присутствующими в глубоких тканях миндалин. Как видно из табл. 4, препараты пенициллинового ряда остаются средствами выбора при лечении острого тонзиллита. На сегодняшний день оптимальным препаратом из группы оральных пенициллинов представляется амоксициллин, который превосходит по противострептококковой активности ампициллин, отличаясь большей биодоступностью и меньшей степенью связывания с сывороточными белками. При сомнительной комплаентности (исполнительности) больного, а также в определённых в клинико-эпидемиологических ситуациях

целесообразно назначение однократной инъекции

бензатинпенициллина. Применение феноксиметилпенициллина представляется целесообразным только у детей, учитывая наличие лекарственной формы-суспензии и наличие контроля родителей. Высокая активность и хорошая переносимость цефалоспорина 1 поколения цефадроксила доказана клиническими исследованиями. При непереносимости в-лактамных антибиотиков целесообразно назначение макролидов (спирамицин, азитромицин, рокситромицин, кларитромицин, мидекамицин). Наряду с высокой противострептококковой активностью преимуществами этих препаратов является способность создавать высокую тканевую концентрацию в очаге инфекции. Антибиотики - линказамины (ликомицин, клиндамицин) назначают при остром тонзиллите только при непереносимости в-лактамов и макролидов. Известно, что при частом применении оральных пенициллинов чувствительность к ним со стороны Streptococcus viridans, локализующихся в ротовой полости, существенно снижается. У пациентов с хроническим тонзиллитом и ревматизмом данный препарат применяется в целях профилактики эндокардитов при стоматологических процедурах. Целесообразно проведение курса лечения ингибитор защищёнными пенициллинами (амоксициллин/клавулант) или оральными цефалоспоринами 2 поколения (цефуроксим аксетил) в случаях безуспешной пенициллинотерапии острого БГСА-тонзиллита. Универсальной схемы, обеспечивающей 100% элиминацию БГСА из носоглотки, в мировой практике не имеется. Применение тетрациклинов, сульфаниламидов, ко-тримоксазола и хлорамфеникола при острых тонзиллитах не оправдано.

Таблица 4. Дозы и режим введения антибиотиков при пневмониях

Таблица 5. Дозы и режим введения антибиотиков при остром тонзиллите

В связи с различиями названий препаратов в различных литературных источниках в таблице 6 приведены патентованные

(торговые) и международные (непатентованные) названия антибактериальных средств

Таблица 6. Названия основных антибактериальных средств.

- жирным цветом отмечены препараты основного производителя