Поддержание нормального биоценоза влагалища как основное условие антиинфекционной защиты ЖРС.

Предпосылкой к лабораторной диагностике генитальных инфекций является знание нормальной микрофлоры половых органов, т.е. микробиоценоза гениталий.

Нормальная микрофлора включает все микроорганизмы, способные выжить, сосуществовать и развиваться в конкретной физической среде, не вызывая заболевания организма.

В организме женщины поддержанию колонизационной резистентности влагалища способствует множество факторов, основными из них являются следующие:

- способность микроорганизмов удерживаться на поверхности клеток;

- конкуренция микроорганизмов за место и пищевые субстраты;

- физиологическая десквамация и цитолиз поверхностных клеток эпителия влагалища;

- фагоцитоз с помощью макрофагов и полиморфно-ядерных лейкоцитов;

- продукция антимикробных субстанций (перекисей, короткоцепочных жирных кислот, трансферрина и опсонинов плазмы, усиливающих фагоцитарную активность клеток; лизоцима, обладающего антимикробной активностью, лизина, способствующего разрушению клеточной оболочки микроорганизмов); - продукция стимуляторов иммуногенеза и индукция иммунного ответа и т.д. [105, 200].

Система самоочищения влагалища функционирует на протяжении всей жизни женщины - от детского возраста до постменопаузы. Как известно, любые эпителиальные ткани реагируют на изменение окружающей их гормональной среды сходным образом, но ни одна из них не может сравниться с эпителием свода влагалища и шейки матки по скорости и отчетливости реакции на гормоны, в первую очередь на половые стероиды [208].

Под действием эстрогенов происходит рост и созревание многослойного плоского эпителия, синтез гликогена, продукция слизистого секрета в шейке матки.

Многослойный плоский эпителий, насыщенный гликогеном, и слизистая пробка цервикального канала, выполняя барьерную функцию, преграждают путь повреждающему агенту (специфической или неспецифической инфекции), препятствуют развитию воспаления.

Аналогичное эстрогенам пролиферативное действие на влагалищный эпителий могут оказывать и андрогены.

Прогестерон тормозит созревание многослойного плоского эпителия. Если его количество увеличено, то клетки могут созреть только до промежуточного слоя. Под действием прогестерона происходит цитолиз и десквамация многослойного плоского эпителия с высвобождением в просвет влагалища гликогена. Из гликогена при участии клеточных ферментов образуются сахара мальтоза и декстроза, являющиеся питательной средой для молочнокислых бактерий (лактобацилл). Лактобактерии представляют собой полиморфные грамположительные палочки, обладающие высокой антагонистической способностью препятствовать размножению УПМ. Продуктом жизнедеятельности лактобацилл является a-оксипропионовая молочная кислота, которая создает кислую реакцию влагалищного содержимого. Кроме кислой среды размножению патогенных микроорганизмов препятствуют образующаяся в результате жизнедеятельности лактобацилл перекись водорода, лизоцим и другие гликолитические ферменты. Лактобактерии стимулируют фагоцитарную активность нейтрофилов и макрофагов, образование интерферонов и секреторных иммуноглобулинов.

В соответствии с тем, что микроэкосистема половых путей в значительной степени зависит от морфофункциональных и топографоанатомических особенностей, при изучении проблемы воспалительных заболеваний влагалища важно знать индигенную (естественную) микрофлору половых путей здоровых женщин в различные периоды их жизни [105, 200].

Перед рождением и в периоде новорожденности слизистая оболочка влагалища девочки находится под преимущественным влиянием эстрогенов плацентарного происхождения и гормонов матери, перешедших через плаценту и молоко.

менструальноподобных выделений. Эпителиальные клетки теряют способность к пролиферации и синтезу гликогена. К концу первого месяца жизни девочки тонкий и легко ранимый влагалищный эпителий оказывается представленным только базальными и парабазальными клетками. Реакция влагалищного содержимого становится щелочной, рН повышается до 7,0-8,0. Лакто- и бифидобактерии исчезают. Микрофлора половых путей девочек представлена преимущественно кокковой флорой, в вагинальных мазках определяются единичные лейкоциты и эпителиальные клетки. Наиболее часто в качестве представителей аэробной и факультативноанаэробной микрофлоры встречаются эпидермальный и сапрофитный стафилококк, реже - кишечная палочка и энтеробактерии, в единичных случаях - бифидо- и лактобактерии. В состав индигенной микрофлоры влагалища у 70% здоровых девочек входят и бактерии с гемолитическими свойствами.

Кожные покровы детей раннего возраста имеют тонкую дерму и разрыхленный роговой слой эпидермиса, который легко подвергается вредным воздействиям. Защитные функции кожи, особенно ее бактерицидные свойства, снижены; рН кожи обеспечивается секретом сальных и потовых желез, у взрослых этот показатель в норме составляет 4,5-6,0, а у детей - 6,7.

Автономные иммунные механизмы защиты (секреторные иммуноглобулины, лизоцим, система комплемента, фагоцитоз) у девочек находятся в стадии функционального становления, и их защитная роль минимальна. Компенсацией сниженного уровня внутренней защиты выступают особенности строения наружных половых органов. Вульварное кольцо зияет за счет тонкой полулунной или кольцевидной ригидной девственной плевы. Но его расположение в глубокой ладьевидной ямке и отграничение от анального отверстия высокой задней спайкой в норме препятствует массивному заселению нижних половых путей экзогенной микрофлорой [9, 24].

Такое состояние половых путей обычно наблюдается у девочек от 1 месяца до 7-8 лет жизни. Согласно международной классификации периодизации жизни человека подобный возрастной промежуток включает в себя период грудного возраста (10 дней - 1 год), период раннего детства (1-3 года) и период первого детства (4-7 лет), часто объединяемые в один, "нейтральным" [52].

Активация репродуктивной системы девочки начинается в большинстве случаев с 8-9-летнего возраста. Как следствие начальных гормональных воздействий вульварное кольцо смещается наружу, а девственная плева приобретает эластичность и складчатость. Большие половые губы за счет накапливающейся жировой ткани увеличиваются в размерах, уплотняются и смыкают половую щель.

Пубертатный период (с менархе до 15 лет) характеризуется появлением ритмичной физиологической гипертранссудации влагалищного эпителия в виде слизистых выделений. Значительно увеличивается количество эпителиальных слоев, и кольпоцитологическая картина приближается к таковой у взрослой женщины. Общее микробное число составляет 105-107 КОЕ/мл. В 60% случаев определяются лактобациллы, среда влагалища становится кислой, рН 4-4,5 [83].

С юношеского периода (с 16 лет) микроциноз влагалища приобретает классическую форму, которая поддерживается с помощью сложной системы нейрогуморальной регуляции на протяжении всего репродуктивного периода жизни женщины - с 18 до 45 лет.

К настоящему времени достоверно установлено, что влагалище здоровой женщины репродуктивного возраста содержит грамположительные и грамотрицательные аэробные, факультативно-анаэробные и облигатно-анаэробные микроорганизмы, общее количество микроорганизмов в вагинальном отделяемом составляет 6 - 8,5 lg КОЕ/мл (или на 1 г) и состоит из разнообразных видов, число которых может достигать 40 и более. Доминирующими бактериями влагалищной среды являются Lactobacillus spp. (95-98 %) - большая группа бактерий, в основном микроаэрофилов. Значительно меньшую долю составляют облигатно-анаэробные виды лактобацилл. 96% лактобактерий являются Н2О2-продуцирующими штаммами [84] (табл. 4.1).

Именно Н2О2-продуцирующие лактобактерии при взаимодействии с пероксидазой из цервикальной слизи и галоидными соединениями подавляют размножение многих видов бактерий, в частности G.

Во влагалище здоровых женщин выделено более 10 видов лактобактерий аэробного и анаэробного происхождения, титр которых может достигать 108-9 КОЕ/мл. [90] Несмотря на разнообразие видового состава лактобацилл, выделяемых из влагалища здоровых женщин, не удается определить ни одного вида, который присутствовал бы у всех женщин. Чаще всего выделяются следующие виды лактобацилл: L. acidophilus, L.brevis, Ljensenii, L.casei, L.leishmanii, L.plantarum.

Эстрогензависимая способность лактобацилл к адгезии на эпителиальных клетках влагалища, продукция перекиси водорода и антибиотикоподобных веществ, способность при ферментативном расщеплении гликогена образовывать молочную кислоту, снижающую уровень рН до 4,0 - 4,5, обеспечивают наиболее благоприятные условия для жизнедеятельности лактобацилл и препятствуют размножению ацидофобных бактерий. При этом отмечаются низкий редокс-потенциал тканей, высокая концентрация жирных короткоцепочечных кислот, низкая концентрация кислорода, что создает условия для относительного анаэробиоза и ограничивает рост сопутствующих лактобациллам многочисленных видов УПМ [103].

Таблица 4.1.Микробиоциноз влагалища здоровых женщин репродуктивного возраста

Одной из важнейших функций нормальной микрофлоры является обеспечение колонизационной резистентности (совместно с иммунной системой), отвечающей за оптимальное количественное соотношение микробных ассоциантов, определяющих нормальную микрофлору каждого биотопа.

Как и другие микроценозы, вагинальный микроценоз у женщин репродуктивного возраста в норме состоит из постоянно обитающих микроорганизмов (индигенная, автохтонная микрофлора) и транзиторных (аллохтонная, случайная микрофлора). Индигенная микрофлора доминирует по численности популяции, хотя количество видов, представляющих ее, невелико в отличие от видового разнообразия транзиторных микроорганизмов, общая численность которых в норме не превышает 35 % от всего пула, составляющего микроценоз. Состояние колониерезистентности влагалища связывают именно с резидентной микрофлорой, которая у женщин репродуктивного возраста представлена обширной группой лактобацилл. Благодаря специфической адгезии на эпителиальных клетках образуется биопленка, состоящая из микроколоний лактобацилл, окруженных продуктами их метаболизма, - гликокаликсом [105].

Нормальное существование индигенной микрофлоры обеспечивает (по данным В.П.Сметник, Л.Г.Тумилович (2000):

1. конкурирование микроорганизмов за пищевые субстраты;

2. блокирование рецепторов адгезии для чужеродных микроорганизмов;

3. стимуляция подвижности и процессов регенерации эпителия слизистой на поверхности ворсин;

4. продукция антимикробных веществ (короткоцепочечных жирных кислот, перекисей, бактериоцинов, лизоцима и др.);

5. детоксикация ксенобиотиков за счёт их адсорбции или биотрансформации;

6. индукция перекрёстных иммунных реакций в отношении патогенных микроорганизмов, активаторов фагоцитарной и ферментативной активности [19].

Старые представления о микрофлоре влагалища, бытующие со времен Дедерлейна, как однородной и постоянной, в настоящее время кардинально пересматриваются, что связано с современными методическими возможностями культивирования микроорганизмов. Результаты современных исследований позволяют характеризовать вагинальную микроэкосистему как весьма динамичную и многокомпонентную по видовому составу. Строгая эстрогензависимость является ее отличительной особенностью и объясняет динамическую изменчивость в разные периоды жизни женщины (детский возраст, половое созревание, репродуктивный период, постменопауза) и на протяжении менструального цикла в репродуктивном возрасте [208].

Расшифровка, понимание механизмов, обеспечивающих физиологическую роль индигенной микрофлоры влагалища, открывают пути к профилактике различных патологических состояний.

Среди транзиторных микроорганизмов влагалища чаще других выделяются коагулазоотрицательные стафилококки, в первую очередь Staphylococcus epidermidis. Кроме того, Corynebacterium spp., Bacteroides - Prevotella spp., Mycoplasma hominis, которые обычно присутствуют в умеренном количестве (до 4 lg КОЕ/мл). Столь же часто, но в меньшем количестве встречаются Micrococcus spp., Propionibacterium spp., Veilonella spp., Eubacterium spp. Сравнительно редко (менее чем у 10% обследованных) обнаруживают Clostridium spp., Bifidobacterium spp., Actinomyces spp., Fusobacterium spp., Ureaplasma urealyticum, Staphylococcus aureus, Neisseria spp., E. coli и другие колиформные бактерии, Mycoplasma fermentans, Gardnerella vaginalis, Candida spp.

Как видно из приведенного перечня, видовое разнообразие вагинальной микрофлоры велико, а возможные сочетания микроорганизмов столь многочисленны, что можно говорить лишь о некоторых общих тенденциях. Так, большинство исследователей считают, что у здоровых женщин кроме лактобацилл чаще всего во влагалище обнаруживают непатогенные коринебактерии и коагулазоотрицательные стафилококки - у 60-80% обследованных. Способность вырабатывать каталазу помогает выживанию коринебактерий в создаваемой лактобациллами перекисной среде [4].

В популяции облигатно-анаэробных бактерий обращают внимание в первую очередь на группу бактероидов, превотелл и пептострептококков (Bacteroides - Prevotella), которые встречаются в низких титрах у 55% здоровых женщин [16]. Одним из основных метаболических признаков бактероидов, представляющих фенотип грамотрицательных облигатных бацилл, является синтез янтарной кислоты в результате брожения глюкозы.

Во влагалищной среде могут присутствовать не менее 61 фенотипа микроорганизмов, но их набор остается относительно постоянным, если женщина остается здоровой на протяжении значительного времени. Наиболее частыми представителями нормальной микрофлоры влагалища у женщин репродуктивного возраста помимо лактобацилл являются анаэробные грамотрицательные палочки рода фузобактерии и кокки рода вейлонелла. В верхних отделах влагалища доминируют лакто- и бифидобактерии. В цервикальном канале могут присутствовать эпидермальный стафилококк, пептострептококки и дифтероиды. В нижних отделах влагалища нормоценоз могут составить единичные энтерококки, стрептококки (зеленящие и группы В), бактероиды, непатогенные грамотрицательные кокки рода Neisseria, трепонемы, клебсиеллы, клостридии, микоплазмы и даже грибы рода кандида [29].

Что касается изменений состава микрофлоры в зависимости от фазы менструального цикла, то можно отметить следующее. В первые дни цикла снижается редокс-потенциал тканей и увеличивается pH содержимого влагалища до 5,0 - 6,0. Это связано с появлением большого числа дегенерированных клеток эндометрия и элементов крови. На этом фоне уменьшается общее количество лактобацилл и относительно увеличивается численность факультативно- и облигатно-анаэробных бактерий. После окончания менструального кровотечения популяция лактобацилл быстро восстанавливается и достигает максимального уровня в середине секреторной фазы, когда содержание гликогена в эпителии влагалища самое большое. Этот процесс сопровождается увеличением содержания молочной кислоты и снижением рН до 3,8 -

4,5. Во второй фазе менструального цикла абсолютно доминируют лактобациллы, а количество облигатных анаэробов и колиформных бактерий снижается. Приведенные данные дают основание полагать, что в первой (пролиферативной) фазе менструального цикла восприимчивость организма женщины к инфекции может возрастать [30]. Этот вывод подтверждается клиническими наблюдениями.

Для оценки микробиоценоза влагалища A.F. Maun Heurlein еще в 1910 году была предложена классификация степеней чистоты с учетом количества лактобацилл, лейкоцитов, эпителиальных клеток.

Согласно этой классификации нормальный физиологический микробиоценоз характеризуется присутствием слущенных клеток вагинального (цервикального или уретрального) эпителия, единичных в поле зрения лейкоцитов, умеренного количества слизи и доминированием среди бактерий крупных грамположительных палочек - лактобацилл. Это состояние с начала 20 столетия обозначают как I степень чистоты или R - I (R - Reinheit, от немецкого слова "чистота"). R - II, т.е. вторая степень чистоты характерна для женщин, отмечающих наличие белей негнойного характера. При микроскопии мазков у таких женщин видно умеренное количество клеток эпителия, 5 - 10 лейкоцитов в поле зрения, небольшое количество лактобацилл и разные морфологические типы бактерий - грамположительные и грамотрицательные палочки и кокки (так называемая смешанная микрофлора). Иногда лактобациллы совсем не видны, а количество смешанной микрофлоры велико, иногда видны извитые формы - вибрионы (Mobiluncus). При посеве определяется рост анаэробных бесспоровых палочек и кокков, генитальных микоплазм (M. hominis, U. urealyticum). В резко выраженной форме эта картина микробиоценоза соответствует диагнозу БВ. R - III, т.е. третья степень чистоты или третья картина микробиоценоза, клинически проявляет себя наличием гнойных влагалищных выделений. В мазках-препаратах все поле зрения занято большим количеством дегенерированных лейкоцитов и разнообразных морфотипов бактерий с преобладанием грамположительных кокков [239].

В настоящее время очевидны условность и недостаточная информативность вышеприведенной классификации. Так, само понятие "степень чистоты" имеет силу только для I степени - физиологического состояния микроэкологии влагалища здоровой женщины. При III и IV степенях, характеризующихся наличием гнойных выделений с весьма пестрой микрофлорой, совершенно нелогично использовать термин "степень чистоты". Правильнее было бы в подобных случаях указывать не степень чистоты, а "степень загрязнения". Следовательно, с современных позиций концепция A.F.M. Heurlein неприемлема, так как в ней не учитываются многообразие видов нормальной микрофлоры, их взаимоотношения, а также возможное присутствие патогенных возбудителей, таких как гонококки, трихомонады, грибы, хламидии и др.

С учетом современных достижений клинической бактериологии и знаний инфекционной патологии женских половых органов, мы предлагаем использовать в практической деятельности классификация микроскопической характеристики биоценоза влагалища, разработанную Ю.В.Цвелевым и др. (2003). В таблице 4.2 представлены микроскопическая характеристика 4 типов биоценоза влагалища и соответствующие каждому типу нозологические формы [223].

Нормоценоз характеризуется доминированием лактобактерий, отсутствием грамотрицательной микрофлоры, спор, мицелия, псевдогифов, наличием единичных лейкоцитов и "чистых" эпителиальных клеток соответственно фазе менструального цикла. Подобная картина отражает типичное состояние нормального биотопа влагалища.

Промежуточный тип биоценоза влагалища характеризуется умеренным или незначительным количеством лактобактерий, наличием грамположительных кокков, грамотрицательных палочек; обнаруживаются лейкоциты, моноциты, макрофаги, эпителиальные клетки. Является пограничным типом, часто наблюдается у здоровых женщин, редко сопровождается субъективными жалобами и клиническими проявлениями.

Таблица 4.2. Микроскопическая характеристика биоценоза влагалища

Дисбиоз влагалища характеризуется значительным уменьшением или полном отсутствием лактобацилл, обильной полиморфной грамотрицательной и грамположительной палочковой и кокковой микрофлорой, наличием "ключевых клеток" вариабельным количеством лейкоцитов, отсутствием или незавершенностью фагоцитоза. Соответствует микробиологической картине БВ.

Вагинит характеризуется полимикробной картиной мазка, большим количеством лейкоцитов, макрофагов, эпителиальных клеток, наличием выраженного фагоцитоза, морфологическим пейзажем воспалительного процесса. Соответсвует неспецифическому вагиниту. При обнаружении гонококков, трихомонад, мицелия, псевдогифов, спор выставляется соответствующий этиологический диагноз [105].

Данная классификация достаточно проста и информативна, так как сочетает в себе микробиологическую интерпретацию влагалищного мазка, характеристику клинической картины и соответствующую конкретную нозологическую форму.

В климактерическом периоде прогрессирующий дефицит эстрогенов, обусловленный истощением яичников, вызывает развитие возрастных атрофических изменений слизистой оболочки мочеполового тракта. Дефицит эстрогенов, вызывая нарушение пролиферативных процессов влагалищного эпителия, подавляет митотическую активность клеток, в первую очередь базального и парабазального слоев, изменяет активность рецепторного аппарата. Причиняющие страдания мочеполовые расстройства, в том числе сухость влагалища, зуд и жжение, рецидивирующие инфекции влагалища, хронический цистит, выворот слизистой оболочки уретры и пр. являются прямым следствием эпителиальной атрофии [73].

Вагинальная атрофия приводит к снижению содержания гликогена, снижению колонизации лактобацилл и уменьшению количества молочной кислоты. Как и в нейтральном периоде жизни, в климактерии происходит увеличение рН влагалищной среды до 5,5-6,8. Совершается постепенная колонизация влагалища и нижних мочевых путей грамотрицательными факультативно-анаэробными видами семейства энтеробактерий, в основном кишечной палочкой, и типичными представителями микрофлоры кожных покровов [84].

Так же как и при условном нормоценозе, при атрофическом вульвовагините массивного заселения влагалища УПМ не наблюдается. При этом воспалительные изменения стенок влагалища отсутствуют. Главным отличительным признаком атрофического вагинита является отсутствие или резкое снижение титра лактобацилл. Выраженность атрофии тесно коррелирует с выраженностью смещения рН влагалищной среды в щелочную сторону. Описанные состояния у женщин в постменопаузе могут сохраняться без присоединения вторичной инфекции длительные годы. Защитную функцию исчезнувших из биотопа влагалища лактобактерий у женщин постменопаузального возраста берут на себя лимфоидные клетки, представляющие натуральные киллеры (CD56) и клетки супрессорноцитотоксического ряда (CD8), а также клетки моноцитарно-макрофагального ряда (CD14) [105].

Представляет интерес состояние биоценоза влагалища у беременных женщин. Во время беременности под влиянием гормонов желтого тела слизистая оболочка влагалища становится особенно толстой. Эластичность клеток промежуточного слоя увеличивается, синтез гликогена в них осуществляется с максимальной интенсивностью. Создаются благоприятные условия для жизнедеятельности лактобацилл. По мере развития беременности снижается численность транзиторных микроорганизмов и увеличивается количество лактобацилл. В связи с постоянно низкими показателями рН (3,8 - 4,2) создаются благоприятные условия для количественного увеличения некоторых микроорганизмов транзиторной группы, таких как генитальные микоплазмы и дрожжеподобные грибы. Частота их выделения у беременных различных групп «риска» возрастает до 25 - 30 %. По мере развития беременности и особенно к сроку родов снижается количество аэробных видов, таких как колиформные бактерии, и таких облигатных анаэробов, как бактероиды и пептострептококки, и увеличивается число лактобацилл. Таким образом, к сроку родов снижается уровень микробного обсеменения родовых путей при максимальном доминировании лактобацилл, и ребенок рождается в условиях преобладания ацидофильных бактерий, обеспечивающих колониерезистентность родового канала. В родах плод впервые сталкивается с материнской микрофлорой, которая колонизирует кожные покровы и слизистые оболочки рождающегося ребенка. Именно в зависимости от состава микрофлоры беременной женщины (нормоценоз или состояние дисбиоза) и функционального состояния фетоплацентарной системы происходят формирование микрофлоры новорожденного и становление его иммунной системы [96, 132].

Устойчивость вагинальной микроэкосистемы зависит от многих факторов эндогенного и экзогенного происхождения. Так, существует ряд механизмов, препятствующих проникновению во влагалище вирулентной микрофлоры. Первым биологическим барьером является сомкнутое состояние половой щели, продукция стимуляторов иммуногенеза и достигаемое тонусом мышц промежности, суживающих вульварное кольцо, а также соприкосновением малых и больших половых губ. Дальнейшему распространению микробов препятствует прилегание друг к другу передней и задней стенок влагалища. Особое значение имеют физиологические защитные механизмы: десквамация и цитолиз поверхностных клеток эпителия влагалища, обусловленные влиянием гормонов яичников [136].

Установлено, что патологические сдвиги в вагинальном микроценозе происходят при таких стрессовых воздействиях, как лечение антибиотиками (местное или системное), гормонами, цитостатиками, рентгенотерапия, особенно на фоне эндокринопатий (в первую очередь при диабете), анемии, врожденных пороков развития половых органов, при использовании контрацептивов, а также при других состояниях, ведущих к нарушению иммунного статуса. Условия дезадаптации являются фоном, на котором развиваются дисбиотические процессы, в том числе в вагинальном микроценозе. В настоящее время показано, что именно нарушение количественного соотношения бактериальных видов приводит к клиническим проявлениям инфекционного процесса во влагалище (вагинит, вагиноз) [135].

В репродуктивном возрасте симптоматика вагинита чаще всего развивается по типу дисбактериоза, когда заболевание имеет полимикробную этиологию и не сопровождается признаками воспаления. Схематично можно представить, что изменения вагинального микроценоза при этом развиваются от нормоценоза через промежуточный тип к выраженному дисбиозу, крайняя степень которого проявляется симптомокомплексом, имеющим четкую микробиологическую характеристику, что позволило выделить его в самостоятельную нозологическую форму. Заболевание получило название БВ. С микроэкологических позиций БВ следует рассматривать как инфекционный невоспалительный синдром, характеризующийся чрезмерно высоким уровнем облигатно-анаэробных бактерий и резким снижением содержания лактобацилл или их отсутствием в отделяемом влагалища. При БВ общее количество бактерий увеличивается на 3 - 4 порядка, достигая 10 - 11 lg/мл вагинального отделяемого. При этом резко снижено количество лактобацилл (менее 30% от общего количества) или они отсутствуют, а доминируют УПМ, в первую очередь облигатноанаэробные виды. К ним относят облигатно-аэробные бактерии рода Prevotella (Bacteroides), Mobiluncus spp., Fusobacterium spp., Peptostreptococcus spp, а также микроаэрофилы Gardnerella vaginalis и Mycoplasma hominis. Таким образом, при БВ на фоне резкого подавления резидентной лактофлоры возникает симбиоз ряда УПМ, количество которых превышает в десятки и сотни тысяч раз их долевое участие в составе нормального микроценоза влагалища [208].

Частота выявления БВ у беременных групп высокого «риска» достигает 30 - 37%, у женщин детородного возраста вне беременности, предъявляющих жалобы на патологический характер белей, - 62,4%, у " здоровых" женщин - 24% [7].

БВ клинически характеризуется длительными и обильными выделениями из влагалища, часто с резким неприятным запахом. У большинства пациенток наблюдаются диспареуния и дизурические расстройства, 25 - 30 % пациенток предъявляют жалобы на жжение и зуд в области вульвы и боли во влагалище. Эти симптомы могут быть разной степени выраженности и продолжаться годами. Примерно у 50% пациенток с БВ какие-либо жалобы отсутствуют.

Несмотря на то, что непосредственно БВ не представляет прямой угрозы здоровью женщины, в нижних отделах полового тракта накапливаются и постоянно сохраняются в чрезвычайно высоких концентрациях УПМ, которые являются основными возбудителями ВЗОМТ. Такие бактерии, как Prevotella spp., Bacteroides spp., некоторые виды Porphyromonas и Peptostreptococcus - самые частые возбудители хориоамнионита, интраамниальной инфекции, послеродового эндометрита,

сальпингоофорита, послеабортных и послеоперационных воспалительных

осложнений. Многими исследователями отмечена связь БВ с неблагоприятным исходом беременности. Риск преждевременных родов и преждевременного излития околоплодных вод у женщин с БВ возрастает в 2,6 - 3,8 раза. Послеродовые гнойновоспалительные осложнения у родильниц с БВ возникают в 3,5 - 5,8 раза чаще [4, 136].

Следует подчеркнуть, что на фоне БВ происходит активация латентной вирусной инфекции, что приобретает особое значение во время беременности. Это объясняется низким редокс-потенциалом и гипоксией тканей при БВ и высокими показателями рН вагинального содержимого [90].

Особое место занимают осложнения, связанные с общностью многих антигенов УПМ с тканевыми антигенами организма-хозяина. В частности, УПМ вырабатывают фосфолипазы, аналогичные фосфолипазам амнионального эпителия, которые являются биохимическими триггерами родовой деятельности. Поэтому при восходящем инфицировании плода, когда бактерии проникают из влагалища в околоплодные воды (часто через неповрежденные плодные оболочки) и размножаются в них (развитие синдрома инфекции околоплодных вод), в большом количестве накапливаются микробные фосфолипазы, которые запускают синтез простагландинов F2a и E2 из тканевых фосфолипидов амнионального эпителия. Это приводит к развитию родовой деятельности при любом сроке беременности. Одновременно происходит внутриутробное заражение плода при аспирации и заглатывании им инфицированных околоплодных вод. Бактериальные фосфолипазы разрушают также сурфактант легочной ткани плода, и ребенок рождается с клиническими проявлениями

РДС, генез которого связан не с гипоксией, а отражает патогенетические этапы дисбиоза гениталий [11].

Степень нарушения микроценоза влагалища может быть различной и касаться как видового состава ассоциантов, так и количественного уровня каждого вида. Поэтому возникающие изменения чаще всего носят полимикробный характер, хотя и один какой-нибудь вид может преобладать и, следовательно, играть ведущую роль. Вытеснение одним УПМ других членов микробного сообщества приводит к развитию клинической симптоматики вагинита с выраженной местной лейкоцитарной реакцией и другими признаками воспаления [7].

4.2.