Обоснование возможности проведения консервативного лечения больных с гнойными воспалительными заболеваниями придатков матки.

Несмотря на огромный объем информации в зарубежной и отечественной ли­тературе по данной проблеме, многие вопросы являются дискуссионными, в том числе и роль различных структурных элементов в тканевых механизмах воспаления, характер и выраженность повреждения барьерных механизмов, степень вовлечения в патологический процесс яичников и маточных труб, возможность регулирования репарации, предотвращения необратимых изменений в придатках матки при остром воспалении.

Морфологические исследования ряда авторов доказывают наличие неповреж­денной ткани яичника и маточной трубы на определенной стадии воспалительного процесса (абсцесс яичника, сальпингит) и возможность полной репарации при свое­временном и адекватном лечении [16,91,94,109,120].

Интересной представляется классификация ГВЗПМ по Б.И. Железнову, осно­ванная на морфологическом аспекте:

Пиосальпинкс. В этом случае возникают наиболее выраженные изменения структуры маточных труб в виде изменений в фимбриях, приводящих к полной облитерации воронки маточной трубы и нарушении ее проходимости. При скопле­нии гнойного экссудата в просвете трубы она растягивается, превращается в мешот­чатое образование. Морфологически отмечается утолщение, срастание и деформа­ция складок эндосальпинкса; стенка маточной трубы пронизана воспалительным инфильтратом, состоящим из лейкоцитов, лимфоцитов, плазматических клеток и, на значительном протяжении представлена !*рубой соединительной тканью. На поверх­ности пиосальпинкса определяются спайки; мезотелий последних может быть с признаками выраженной пролиферации, ведущей к развитию аденоматозных и па­пиллярных образований.

Пновар. В клинической практике не всегда различают термины «абсцесс» и «пиовар», а это необходимо делать, т.к. абсцесс яичника отличается от пиовара не только объемом поражения, но и характером морфологических изменений в органе,

оказывающих существенное влияние на менструальную и генеративную

функции женского организма.

Абсцесс яичника развивается при переходе инфекции из маточной грубы, ре­же отмечается первичное возникновение абсцесса. В первую очередь поражается покровный эпителий, а вслед за овуляцией - корковый и мозговой слой яичника.

Образующаяся в результате расплавления ткани полость содержит гной, по периферии полости располагается грануляционная ткань, псевдоксантомныс клетки и далее - зона новообразованной соединительной ткани. При благоприятном исходе возможна ликвидация абсцесса в результате замещения его полости грануляционной тканыо с последующим развитием соединительной ткани и образованием рубца. При наличии абсцесса часть ова-риальной ткани, которая не поражена воспалением, может содержать зреющие фолликулы с полноценной яйцеклеткой. В результате же слияния мелких или крупных абсцессов наступает полное расплавление овариаль­ной ткани - пиовар. При этом орган представляет собой мешотчатое образование, наполненное гнойным экссудатом, в котором наряду с гнойными тельцами образу­ются макрофаги, лимфоциты и плазматические клетки. Капсула пиовара плотная, фиброзная, лишенная функциональных тканевых элементов яичника; внутренняя часть стенки капсулы представлена грануляционной тканыо, в более поздней стадии фиброзная ткань капсулы гиалииизирована.

Тубоовариальный абсцесс. Является одной из наиболее распространенных форм ГВЗПМ, который формируется в результате расплавления соприкасающихся стенок ииосальпинкса и абсцесса яичника (или пиовара).

Макроскопически тубоовариальный абсцесс представляет единый плотный конгломерат воспалительно измененных и спаянных друг с другом тканей яичника, маточной трубы, матки, иногда сальника и кишечника. Морфологически выявляют­ся признаки острого и хронического ГВПМ, однако достоверно дифференцировать ткань маточной трубы и яичника не представляется возможным.

По мнению В.И. Железнова (1990), пиосальпиикс и пиовар относятся к хро­ническим формам гнойных инфекций [40].

Следует отметить, что при хронических гнойных инфекциях наряду с про-

цессами деструкции и пролиферации наблюдается активация местных

иммунных реакций, о чем свидетельствует появление феномена осаждения ЦИК в стенках мелких кровеносных сосудов, а также скопления в тканях маточных труб и яичников плазматических клеток, содержащих IgG и IgM.

По мнению Бодяжиной В.И. (1978), наличие пролиферации и местных иммуноло­гических реакций указывает на обратимый характер многих изменений, возникаю­щих при ВЗПМ. Правильный выбор лечения не только устраненяет основные клинические проявления заболевания, но и частично или полно восстанавливает основные функции половых органов.

О.А. Тихоновской (2000) показано, что весьма чувствительными оказываются вторичные и третичные фолликулы, подвергающиеся деструкции. Количество их и желтых тел резко снижено, но даже при обширных гнойно-некротических пораже­ниях ткани яичника сохраняется запас примордиальных фолликулов. Примордиаль­ные фолликулы, располагаясь в корковом веществе, всегда окружены многочислен­ными клетками стромы, которая имеет важнейшее значение в защите генеративных элементов, входя в состав гематоовариального барьера. Вероятно, сохранность при­мордиальных фолликулов обусловлена высокой плотностью содержания клеточных элементов в соединительной ткани стромы коркового вещества яичника.

Объективным подтверждением целесообразности применения лечебного дре­нирования абсцессов придатков матки являются результаті»! ранней контрольной лапароскопии и морфологического исследования биоптатов яичников.

В исследовании, проведенном Н.Л. Богдановой [16], было установлено, что уже через семь дней после адекватного дренирования абсцесса гнойная полость замеща­ется грануляционной тканью, а через 3-4 недели на этом месте формируется соеди­нительнотканный рубец. Сохраненная ткань яичника содержит фолликулы разли­чной степени зрелости, в том числе с полноценной яйцеклеткой, внутренняя обо­лочка которой проявляет функциональную активность [40].

При остром сальпингите в воспалительный процесс вовлекаются все слои ма­точной трубы, при этом в трубном эпителии и строме одновременно наблюдаются деструктивные и пролиферативные процессы.

Для обоснования консервативной терапии у

больных с ГВЗПМ Н.Л. Богдановой изучены операционно-биопсийные препараты от 35 больных, прооперированных по поводу ГВЗПМ: у 5 больных проведена одно­сторонняя аднексэктомия, у 27 больных - односторонняя аднексэкгомия и сальпин- гэктомия с противоположной, в двух случаях проведена иадвлагалишная ампутация матки с придатками и в одном случае - экстирпация матки с придатками с обеих сторон [16]

При изучении операционно-биопсийного материала выявлено, что выражен­ные альтеративные деструктивные изменения развиваются в маточных трубах и слизистой оболочке.

истинными абсцессами и нагноившимися

кистами/фолликулами четко определялись очаги сохранной ткани яичника с при­мордиальными, атретичными и созревающими фолликулами, а также желтыми телами разного возраста вплоть до фиброзных [16,120].

В проведенном 1-І.Л. Богдановой [16] иследовании было показано, что в 32 (84,2^5,9%) случаях имелась в той или иной степени сохраненная репродуктивно­функциональная ткань яичника.

Исследования О.А. Тихоновской [120], Н.Л. Богдановой [16] подтвердили данные исследований Б.К. Железнова [40] о наличии сохраненной ткани яичников и структурных элементов стенки маточной трубі»і при определенных формах гнойного воспаления. Проведенный авторами морфологический анализ свидетельствует об отсутствии прямой зависимости между глубиной морфологических изменений при­датков матки и остротой клинической симптоматики, что совпадает с данными ряда авторов [40,120,12]. По мнению Д.С. Саркисова (1993), нередко бурному течению воспалительного процесса соответствуют незначительные морфологические изме­нения маточных труб и яичников, что означает, происходящие структурные измене­ния преимущественно на внутриклеточном уровне. В то же время, при длительном рецидивирующем течении заболевания отмечается более глубокая деструкция тка­ней придатков матки [96].

Если же принять во внимание еще и тог факт, что в работах О.А. Тихоновской [120], Н.Л. Богдановой [16] обработке был подвергнут не экспериментальный, а клинический материал, т.е. для исследования брались наиболее измененные макро­скопически участки маточных груб и яичников, становится очевидной необходи­мость сужения показаний к органоуносящему оперативному лечению.