7.1. Клинико-лабораторная характеристика исходного состояния больных с гнойными воспалительными заболеваниями придатков матки.

Заболевание развивалось остро в первые 2-3 суюк, с выраженными общими и местными симптомами воспаления у 75,5=7,4% больных основной группы и 74,66^6,98% іруппьі сравнения (р>0,05).

Общее состояние на момент обследования у 55,55±8,4% пациенток основной группы и 57,14±7,9% в группе сравнения было средней степени тяжести (р>0,05), тяжелое - у 44,45±8,4% и 42,86±7,9% больных в основной группе и группе сравне­ния соответственно (р>0,05). Более тяжелое течение заболевания отмечено при использовании виутриматочной контрацепции.

В таблице 30 представлена характеристика наиболее часто встречающихся жалоб у обследованных больных с ГВЗПМ.

Таблица ЗО

Характер жалоб у больных с ГВЗПМ при поступлении (%)

Достоверных различии между группами не выявлено (р>0,05)

Из представленных данных следует, что у всех больных отмечался выражен­ный болевой синдром в проекции малого таза.

У 77,77±7,1% больных основной группы и 79,31 ±6,5% в группе сравнения от- меченыы патологические выделения из половых путей (р>0,05), что чаще всего было связано с сопутствующими воспалительными заболеваниями матки и вла-

галиіца,реже - с опорожнением пиосальпинкса через маточный

конец трубы [25,60]. Выделения имели гнойный характер у 66,66*9,1% и 68,25*8,4% больных в основной группе и группе сравнения соответственно (р>0,05). Сукровично-гнойные выделения отмечены у 33,33*9,1% женщин основной группы и 31,74*8,4% группы сравнения (р>0,05).

Нарушение менструальной функции по типу гиперполимеиорси или ацикличе­ских кровотечений отмечено у 55,55*8,4% и 58,73*7,9% больных основной группы и группы сравнения соответственно (р>0,05).

Дизурические расстройства встречались у 46,66*8,4% больных основной группы и у 49,20*8,0% группы сравнения (р>0,05). Нарушение функции кишечника в виде метеоризма, тенезмов, тошноты и рвоты выявлено у 42,22*8,4% больных в основной группе и 46,03*7,98% в группе сравнения (р>0,05).

В обеих группах отмечался выраженный инфекционно-интоксикационный синдром: слабость, недомогание, усиленное потоотделение, отсутствие аппетита, повышение температуры тела (табл.

Таблица 31

Характеристика инфекционно-интоксикационного синдрома у больных с ГВЗПМ при поступлении (%)

Достоверных различий между іруппами не виявлено (р>0,05)

Степень гипертермии зависела от интенсивности и распространенности вос­палительного процесса. Для больных обеих групп была характерна умеренная

(38-39°C) или высокая (39-41°C) фебрильная лихорадка. У 37,77±8,2% больных основной группы и 36,50±7,7% группы сравнения отмечены потрясающие озно­бы, что могло свидетельствовать о наличии закрытой гнойной полости (р>0,05).

Только в 6,6б±3,9% случаях в основной группе и в 7,934:4,3% случаях в группе сравнения ГВЗПМ протекало на фоне субфебрильной температуры тела (р>0,05).Это можно объяснить снижением общей резистентности организма, наличием вторичного иммунодефицита, либо опорожнением абсцесса в соседние органы.

У всех больных в обеих группах отмечалась болезненность при пальпации живота, особенно выраженная в нижних отделах.

Локальные воспалительные изменения характеризовались наличием положи­тельных симптомов раздражения брюшины у 82,224:6,4% женщин основной группы и у 79,364:6,5% в іруппс сравнения (р>0,05). При гинекологическом осмотре у всех (100%) больных обеих групп определялись опухолевидные воспалительные образо­вания в области придатков матки, болезненные при пальпации, а также при попыт­ках смещения мазки.

При ультразвуковом исследовании органов малого таза выявлены выраженные из­менения придатков матки. Образования при ультразвуковом исследовании были неправильной формы, эхопозитивной структуры. Контуры ГВЗПМ были представ-

лены следующими вариантами: эхопозитивной капсулой

толщиной до 1с.м с четкими контурами и эхопозитивной капсулой с участками не­равномерной толщины. Внутренняя структура гнойных воспалительных образова­ний отличалась полиморфизмом и была представлена среднсдисперсной эхопози­тивной взвесью на фоне повышенного уровня звукопроводимости. При наличии абсцесса определялись одно или несколько кистозных образований с четким конту­ром и густым гетерогенным содержимым.

Таблица 32

Характеристика изменений локального статуса у больных е ГВЗПМ при поступлении (в %)

Достоверных различил между і руинами не выявлено (р>0,05)

Только в 2 случаях в основной группе и в 3 случаях в группе сравнения удалось эхоскопически отграничить маточную трубу и яичник в структуре тубоовариального образования.

из

ветственно (р>0,05). Свободная жидкость в иозадиматочпом

пространстве при ультразвуковом исследовании определялась у 71,11+7,6% боль­ных основной группы и у 74,60+6,98% в группе сравнения (р>0,05). У 51,1 1+8,4% больных в основной группе и 53,96+7,98% женщин в группе сравнения (р>0,05) выявлены признаки абсцедирования тубоовариальиых образований в виде закрытых полостей в диаметре от 10 до 70 мм. У 48,88+8,4% и 46,03+7,98% женщин в основ­ной группе и группе сравнения соответственно выявлены микроабсцессы придач ков матки в диаметре до 10 мм (р>0,05).

Таблица 33

Результаты ультразвукового исследования у больных с ГВЗПМ при поступлении (%)

Досюисрных различий между группами ие виявлено (р>0,05)

Помимо придатковых тубоовариальиых образований выявлен выраженный спаечный процесс в полости малого таза и признаки эндомиометрита - увеличение размеров матки, резко расширенные сосуды в миометрии, увеличение и расширение полости матки от 0,5 до 1,0 см, наличие в полости матки различных по величине и эхогенности включений (гной), контрацептивов, а на стенках матки - линейных эхопозитивных структур толщиной 0,2-0,3 см, отражающих наложение фибрина и гноя; также определялось локальное изменение структуры миометрия в виде вклю-

ченнй пониженной эхогенности.

Определенную трудность представляла дифференциальная ультразвуковая диагностика пиоваров и эндометриоидных кист яичников, имеющих аналогичные акустические признаки, но для эндометриоидных кист, в отличие от пиоваров, ха­рактерно более плотное и равномерное расположение внутренних точечных эхосиг- налов. Однако при нагноении эндометриоидных кист выделить дифференциальные ультразвуковые критерии с пиоварами не представляется возможным. Окончатель­ный диагноз выставлялся после лечебно-диагностической пункции тубоовариально­го образования и динамического наблюдения за больными в процессе антибактери­альной терапии.

Таким образом, инструментальные методы оказывают существенную по­мощь в диагностике ГВЗПМ.

Результаты бактериоскопических и бактериологических исследований со­держимого цервикального канала у 108 больных с ГВЗПМ показали, что ведущая роль в развитии заболевания принадлежит стафилококкам - 68,8817,8% в основной группе и 63,4917,0% в группе сравнения (р>0,05); кишечной палочке - 46,66±8,4% и 46,0317,98% в основной группе и группе сравнения соответственно (р>0,05), стреп­тококкам - 22,2217,1% и 23,8016,7% в основной группе и группе сравнения соответ­ственно (р>0,05). Анаэробная микрофлора выделена в 4 случаях в основной группе и 3 - в группе сравнения. Ассоциации грам(-) и грам(1) аэробов выявлены у 44,4418,4% и у 46,0317,98% женщин в основной группе и группе сравнения соот­ветственно (р>0,05), смешанные аэробно-анаэробные ассоциации - у 5 пациенток в основной группе и 6 - в группе сравнения. Пи в одном случае не был выделен гоно­кокк, что, по-видимому, связано со сложностью идентификации этою возбудителя из-за короткого периода жизни, образования L-форм и подавления его роста штам­мами анаэробов [15]. Хламидии выделены только в 1 случае в основной группе и 2 случаях в группе сравнения, а микоплазма в 2 и 3 случаях в основной группе и фуп- пс сразнения соответственно, что совпадает с данными других исследователей о значении этих возбудителей в развитии ГВЗПМ [118,137]. Данные о структуре пато­генной микрофлоры при исследовании содержимого цервикального канала пред-

ставлены в таблице 34.

Частота обнаружения микроорганизмов при исследовании содержимого цервикального канала при ГВЗПМ (в %).

Таблица 34

Достоверных различий между группами нс выянлено (р>0,05)

Для развития локализованных форм инфекции достаточно средней степени обсемененности (10⁵-10⁵ КОЕ/мл), в то время как генерализованный процесс харак­теризуется высокой степенью обсемененности - не ниже 10⁶-10⁸ КОЕ/мл.

Таким образом, анализ этиологической структуры ГВЗПМ подтверждает положение о том, что в современных условиях этиология заболевания имеет сме­шанный, полимикробный характер, причем ведущая роль принадлежит ассоциациям аэробных и анаэробных микроорганизмов. Высокий процент высеваемости микроб­ной флоры у больных ГВЗПМ свидетельствует о ведущей роли микробного фактора в патогенезе данного заболевания.

У больных с явлениями пельвиоперитонита (82,22^6,4% » основной группе и 79,36^6,5% в группе сравнения) при поступлении проведена пункция брюшной полости через задний свод влагалища (р>0,05). Пунктат из брюшной полости был

представлен серозно- геморрагической жидкостью в

55,55=9,2% и 53,96*8,9% случаях в основной группе и ipyime сравнения соответст­венно (р>0,05), мутной серозной жидкостью - в 44,44*9,2% и 46,03*8,9% случаях соответственно (р>0,05). Гной не был получен ни в одном случае. При бактериоло­гическом исследовании пунктатов из брюшной полости только в 3 случаях в основ­ной группе и 5 случаях в группе сравнения выделена микрофлора, представленная кишечной палочкой и эпидермальным стафилококком; в 88,88*5,6% случаях в ос­новной группе и 84,12*6,6% в группе сравнения посев роста не дал (р>0,05).

При наличии признаков абсцедирования тубоовариальпого образования больным проводилась лечебно-диагностическая пункция гнойника под контролем трансвагинальной эхографии.

В основной группе у 51,11*8,4% больных проведена пункция гнойника под контролем трансвагинальной эхографии с полной аспирацией гнойного экссудата и промыванием полости абсцесса 0,02% раствором хлоргексидина. У 8 больных в процессе консервативного лечения проведена повторная пункция гнойника. В 7 и 9 случаях у пациенток с двусторонними тубоовариальными воспалительными образо­ваниями придатков матки в основной группе и группе сравнения соответственно имелось сочетание гнойного поражения придатков с одной стороны и серозного с противоположной. У 48,88*8,4% женщин в основной группе при наличии микро­абсцессов придатков матки, недоступных для малоинвазивного хирургического вмешательства, пункция не проведена.

Контрольное ультразвуковое исследование проводилось на следующий день после пункции, а затем через 2-3 дня в динамике. Критерием отсутствия гнойного содержимого в тубоовариальном образовании являлось исчезновение аиэхогенных структур.

В группе сравнения пункция гнойников не проводилась.

Результаты бактериологического исследования гноя из тубоовариальных об­разований представлены в таблице 35 (35 посевов взято иптраогтерациоино, 26 - по время лечебных пункций под контролем УЗИ).

Таблица 35

Частота обнаружения микроорганизмов при исследовании содержимого гнойных воспалительных образований придатков матки (%)

Досюисрных РАЗЛИЧИЙ между rpyillWMH не выявлено (р>(1,05)

Из дайной таблицы видно, что в основном микрофлора гнойных тубоовари- альных образований была представлена кишечной палочкой, стафилококком, стреп­тококком; в 57,771.9,7% случаях в основной группе и 65,07-±9,3% (р>0,05) случаях в группе сравнения имелось сочетание кишечной палочки и стафилококка. В 68,88X11,6% случаях в основной группе и 79,36x10,3% случаях в группе сравнения выделена кишечная палочка с гемолитическими свойствами (р0,05).