ЛИМФОМА ХОДЖКИНА

ЛимфомаХоджкина (лимфогрануломатоз) — это злокачественная лимфома, которая характеризуется наличием клеток Рида-Березовского-Штернберга в пораженной ткани, характеризуется хроническим, рецидивирующим (реже острым) течением с преимущественным развитием опухолевой ткани в лимфатичес- кихузлах.

Этиология. Причина развития болезниХоджкина неизвестна. Первоначально существовали противоположные мнения о том, что болезнь является или специфической инфекцией (некоторые относили ее K одной из форм туберкулеза) или формой рака, что дало основание считать лимфому Ходжкина неопластическим процессом. Поскольку опухолевые клетки часто расположены на большом расстоянии друг отдруга и разделены реактивными лимфоидными клетками, это дало основание полагать, что гистологические проявления представляютсобой определенные формы ответа организма на неопластические клетки Рида-Березовского- Штернберга. ПоследующееопределениеДНКвирусаЭп- штейна-Барра в ядрах клеток Рида-Березовского-Штер- нберга привело к возникновению гипотезы о том, что вирус Эпштейна-Барра может играть причинную роль. Иммунологический ответ при лимфоме Ходжкина нарушен по типу хронической медленно прогрессирующей реакции «трансплантат против хозяина». Клеточный иммунитет (Т-клетки) угнетен при лимфоме Ходжкина, но нет четких доказательств того, является ли это причиной или следствием заболевания.

Клеточный источник клеток Рида-Штернберга (или из лимфоцитов, или из гистиоцитов или др.) долгое время дискутировался. Полученные в последующем иммунологические и молекулярныеданныеубедитель- но показали, что первоначальная опухолевая трансформация наблюдается в ранних лимфоидных клетках- предшественниках, которые способны в последующем дифференцироваться поТ- или В-клеточному пути.

Таблица 16.6.

Стадии неходжкинскихлимфом и лимфомы Ходжкина¹

Стадия П: Поражение лимфоузлов двух и более регионов пооднусторонудиафрагмы.

Стадия Ш: Поражение лимфоузлов по обе стороны диафрагмы (III) с наличием одного экстралимфоидного очага (ШЕ) или селезенки (IUS).

Стадия IV: Диффузное или диссеминированное поражение одного или нескольких экстралимфоидных органов или тканей.

даже относят этот тип к отдельному типу неходжкинскихлимфом из клетокфолликулярного центра). Наоборот, в некоторых случаях нодулярного склероза при болезни Ходжкина опухолевые клетки в основном имеют признаки Т-клеток.

Клинически заболевание на ранних стадиях не имеет специфических признаков. У больных наблюдается слабость,быстраяутомляемость. Вдальнейшем на фоне субфебрилитета отмечаются подъемы температуры до высокихцифр (до40° С),беспокоитсильный кожный зуд, ночные поты. Развивается малокровие, в крови отмечается эозинофилия,ускорено СОЭ.

Различаютдва варианта болезни Ходжкина:

— изолированный, или локальный с поражением одной группы лимфатическихузлов;

— генерализованный, при котором разрастание опухолевой ткани обнаруживают не только в лимфатическихузлах, но и в селезенке, печени, легких, желудке, коже.

При изолированной форме чаще всего поражаются лимфатические узлы шеи (в области заднего треугольника), средостения, забрюшинной клетчатки, реже паховые. Ha первом этапе лимфоузлы увеличены в объеме, мягкие, сочные, розоватого цвета, со стертым рисунком, имеют четкие контуры. B дальнейшем лим- фатическиеузлыстановятся плотными,сухими, пестрыми, с участками казеозного некроза и кровоизлияний. Они спаяны в большие пакеты. При генерализованном процессе, как правило, поражается селезенка. Пульпа ее на разрезе красная, с множеством бело-желтого цвета очагов некроза и склероза, что придаетткани селезенки пестрый «порфировый» вид.

Постановка диагнозалимфомыХоджкина основывается на нахождении классических опухолевых многоядерных клеток Рида-Березовского-Штернберга и больших, активно делящихся мононуклеарных клеток (названных клетками Ходжкина).

Гистологическая картина при лимфоме Ходжкина является довольно сложной и специфической. Сложность строения заключается в том, что, помимо опухолевых клеток, ее образуют и неопухолевые клетки: лимфоциты, плазмоциты, гистиоциты, эозинофилы, нейтрофилы и фибробласты, появление которых, как полагается, является реакцией на опухолевый процесс. Пролиферирующие полиморфные клеточные элементы формируютузелковые образования, подвергающиеся склерозу и казеозному некрозу. Склероз может быть диффузным и нодулярным (узелковым).

Соотношение клеток Рида-Березовского-Штернберга (и вариантов мононуклеарных клетокХоджкина), лимфоцитов, гистиоцитов и характера фиброза лежит в основе классификации лимфомы Ходжкина на 4 подкласса, которые имеютпрогностические и терапевтические различия (табл. 16.7).

Вариантспреобладаниемлимфоцитов. Этот подтип, который характеризуется наличием большого коли- чествалимфоцитов и небольшого количества классических клеток Рида-Березовского-Штернберга, имеет наилучший прогноз. Наиболее часто болеют подростки мужского пола. Различают нодулярную и диффузную формы, при которых можетбыть выражена реактивная пролиферация гистиоцитов (ранее эта форма называлась лимфогистиоцитарным вариантом болезни Ходжкина). Онахарактеризуется наличием вариантабольшихполи- плоидных клеток Рида-Березовского-Штернберга с дольчатым ядром («рорсот» ceUs). Онитипичны для I стадии заболевания и медленного его прогресса.

Нодулярный склероз. Нодулярный склероз гистологически характеризуется наличием широких пучков коллагеновых волокон, сворачивающихся в узелки, и наличием варианта клеток Рида-Березовского-Штерн- берга, имеющих многодольчатые ядра и обильную блед-

Таблица 16.7.

Гистологическая подклассификация лимфомы Ходжкина

ную цитоплазму (лакунарныеклетки Рида-Штернберга).

Смешанноклеточный вариант. Этот подтип имеет промежуточные гистологические характеристики с наличием многочисленных лимфоцитов, плазмоцитов, эозинофилов и клеток Рида-Березовского-Штернбер- га. Прогноз также промежуточный между вариантами с преобладанием лимфоцитов и лимфоидного истощения. Чувствительностьктерапии обычно хорошая. Как правило, встречается у больных старше 50 лет.

Вариант слимфоидным истощением. Эта форма имеет плохой прогноз и обычно развивается на III или IV стадии у пожилых пациентов. Ткань лимфатического узла замещается деструирующей его опухолевой тка- нью,представленной полиморфными мононуклеарами и классическими клетками Рида-Березовского-Штерн- берга, различной степени выраженности диффузным фиброзом и очень малым количеством лимфоцитов. Обычно этот вариантлимфомы Ходжкина слабо чувствителен к терапии.

Причины смерти. Больные умирают от интоксикации, малокровия, присоединения вторичных инфекций.

Диагностика, лечение лимфомы Ходжкина. Несмотря на интенсивные исследования и накопление многочисленныхиммунологическихданных,диагности- ка лимфомы Ходжкина по-прежнему базируется на гистологическом исследовании - нахождение классических клеток Рида-Березовского-Штернберга в пораженной ткани является необходимым условием постановки диагноза. Клетки Рида-Березовского-Штернберга имеют характерные фенотипические маркеры, определяемые с помощью моноклональных антител - Leu Ml (CD15), Ki-I (CD30), BLA 36. Подклассификация на4типа производится по другим гистологическим параметрам (табл. 16.7). Несмотря на то, что клетки Рида-Березов- ского-Штернбергаявляются характерными длялимфо- мы Ходжкина, морфологически сходные клетки могут также обнаруживаться при неходжкинских лимфомах и реактивной гиперплазии (особенно при инфициро- ванности вирусомЭпштейна-Барра).

Выбор терапии зависит не только от гистологического типа, но и от стадии, и от других клинических параметров. Локализованные формы болезни Ходжкина лечатся или радиотерапией, или химиотерапией. Наиболее эффективна комплексная химиотерапия с использованием нескольких препаратов, которая может привести к выздоровлению больных, имеющихдиссе- минированные (поздние) стадии заболевания.

Для проверки степени усвоения Вами материала главы «Опухоли кроветворной ткани», просьба ответить на поставленные вопросы в приведенных ниже тесто- выхзаданиях.

Эталоны ответов на вопросы этих заданий можно найти в конце книги.

ТЕСТОВОЕ ЗАДАНИЕ №261

Выберите один правильный ответ. Ребенок 3 лет поступил в больницу в крайне тяжелом состоянии. B периферической крови 6.5 тыс. лейкоцитов, умеренная анемия, тромбоцитопения. Ha коже и слизистых петехиальные кровоизлияния. Хирургом диагностирован перитонит, во время операции обнаружена перфорация тонкой кишки. Несмотря на проводимую терапию, состояние ребенка прогрессивно ухудшалось и при нарастающих явлениях интоксикации он умер. Ha аутопсии: костный мозг губчатых и трубчатых костей сочный, малиново-красный (вида малинового желе); лимфатические узлы увеличены, масса селезенки около 600 r. B тонкой кишке и в печени при микроскопическом исследовании плотные клеточные инфильтраты, представленные бластными формами клеток крови. Ваш диагноз:

1. острый миелобластныйлейкоз,лейкемический вариант;

2. острыйлимфобластныйлейкоз,лейкемический вариант;

3. острыймиелобластныйлейкоз,алейкемическийва- риант;

4. острый лимфобластный лейкоз, алейкемический вариант;

5. хронический лимфобластный лейкоз.

ТЕСТОВОЕ ЗАДАНИЕ №262

Выберите один правильный ответ. При клиническом исследовании 15-летнего подростка в периферической крови лейкоцитоз (до 70 тыс. лейкоцитов) с резким увеличением числа бластных клеток и наличием единичных зрелых элементов при отсутствии переходных созревающих форм, ане- мия,тромбоцито- и нейтропения.

1. острый миелобластный лейкоз, лейкемический вариант;

2. острыйлимфобластныйлейкоз,лейкемический вариант;

3. острый миелобластный лейкоз, алейкемический вариант;

4. острый лимфобластный лейкоз, алейкемический вариант;

5. хронический лимфобластный лейкоз.

ТЕСТОВОЕ ЗАДАНИЕ №263

Выберите один правильный ответ. При клиническом обследовании 15-летнего подростка в периферической крови обнаружено 6.5 тыс. лейкоцитов,умеренная анемия,тром- боцитопения. Ha коже и слизистых петехиальные кровоизлияния. Несмотря на мощную антибактериальнуютерапию, состояние больного прогрессивно ухудшалось и при нарас- тающихявлениях интоксикации он умер. Ha аутопсии: костный мозг губчатых и трубчатых костей с зеленоватым (гноевидным) оттенком. Лимфатические узлы не увеличены, масса селезенки около 600 г. Ваш диагноз:

1. острый миелобластный лейкоз,лейкемический вариант;

2. острыйлимфобластныйлейкоз,лейкемический вариант;

3. острый миелобластныйлейкоз,алейкемический вариант;

4. острый линфобластный лейкоз, алейкемический вариант;

5. хронический лимфобластный лейкоз.

ТЕСТОВОЕ ЗАДАНИЕ №264

Выберите один лравильный ответ. При вскрытии трупа мужчины 45 лет обнаружено, что костный мозг плоских костей, диафизов и эпифизов трубчатых костей сочный, серокрасный или серо-желтый гноевидный (пиоидный). Селезенка массой 7 кг, на разрезе она темно-красного цвета, с ишемическими инфарктами.. Вселимфатическиеузлыувеличе- ны, мягкие, серо-красного цвета. B печени жировая дистрофия и лейкемические инфильтраты. Ваш диагноз:

1. острый миелобластный лейкоз,лейкемический вариант;

2. острыйлимфобластныйлейкоз,лейкемический вариант;

3. острый миелобластный лейкоз, алейкемический вариант;

4. хронический миелоидный лейкоз;

5. хроническийлимфоидныйлейкоз.

ТЕСТОВОЕ ЗАДАНИЕ №265

Выберите один правильный ответ. При вскрытии трупа мужчины 65 лет обнаружено, что костный мозг плоских и трубчатых костей красного цвета. Лимфатические узлы всех групп увеличены, на разрезе сочные, красноватые. Масса селезенки 900 г, она мясистой консистенции, на разрезе красного цвета. Печень увеличена, плотновата, на разрезе серо-коричневая, с наличием мелкие серо-белых узелков. Почки увеличены, плотноваты, серо-коричневого цвета, на разрезе рисунок стерт. Bo всех перечисленных органах при микроскопическом исследовании обнаруженалейкозная инфильтрация. Ваш диагноз:

1. острый миелобластный лейкоз, лейкемический вариант;

2. острыйлимфобластныйлейкоз,лейкемический вариант;

3. острый миелобластный лейкоз, алейкемический вариант;

4. хронический миелоидный лейкоз;

5. хроническийлимфоидныйлейкоз.

ТЕСТОВОЕ ЗАДАНИЕ №266

Выберите один правильный ответ. При исследовании биопсииувеличенных шейныхлимфатическихузловуподро- стка обнаружена стертость рисунка лимфатического узла, ткань которого представлена большим количеством пролифе- рирующихлимфоцитов с примесью гистиоцитов и единичными клетками Рида-Березовского-Штернберга. Ваш диагноз:

1. лимфогрануломатоз,вариантспреобладаниемлим- фоидной ткани;

2. лимфогрануломатоз, нодулярный (узловой) склероз;

3. лимфогрануломатоз,смешанно-клеточный вариант;

4. лимфогрануломатоз, вариант с лимфоидным истощением;

5. лимфосаркома.

ТЕСТОВОЕ ЗАДАНИЕ №267

Выберите один правильный ответ. При исследовании биопсии увеличенных медиастинальных лимфатических узлов у молодой женщины обнаружена стертость рисунка лимфатического узла, ткань которого представлена широкими пучками коллагеновых волокон, сворачивающихся в узелки, и клетками Березовского-Штернберга, имеющими многодольчатые ядра и обильную бледную цитоплазму (лакунарные клетки). Ваш диагноз:

1. лимфогрануломатоз,вариантспреобладаниемлим- фоидной ткани;

2. лимфогрануломатоз, нодулярный (узловой) склероз;

3. лимфогрануломатоз,смешанно-клеточныйвариант;

4. лимфогрануломатоз, вариант с лимфоидным истощением;

5. лимфосаркома.

ТЕСТОВОЕ ЗАДАНИЕ №268

Выберите один правильный ответ. При исследовании биопсии увеличенных шейных лимфатических узлов у женщины 55 лет обнаружена стертость рисунка лимфатического узла,ткань которого представлена многочисленнымилимфо- идными элементами различной степени зрелости, плазмоцитами, эозинофильными и нейтрофильными полиморфноядерными лейкоцитами и клетками Рида-Березовского-Штернберга. Ваш диагноз:

1. лимфогрануломатоз,вариантспреобладаниемлим- фоидной ткани;

2. лимфогрануломатоз, нодулярный (узловой) склероз;

3. лимфогрануломатоз,смешанно-клеточный вариант;

4. лимфогрануломатоз, вариант с лимфоидным истощением;

5. лимфосаркома.

ТЕСТОВОЕ ЗАДАНИЕ №269

Выберите один правильный ответ. При исследовании биопсии увеличенных шейных лимфатических узлов у женщины 65 лет обнаружена стертость рисунка лимфатического узла, ткань которого замещена деструирующей его опухолевой тканью, представленной полиморфными мононуклеара- ми и классическими клетками Рида-Березовского-Штернберга, различной степени выраженности диффузным фиброзом и очень малым количеством лимфоцитов. Ваш диагноз:

1. лимфогрануломатоз.вариантспреобладаниемлим- фоидной ткани;

2. лимфогрануломатоз, нодулярный (узловой) склероз;

3. лимфогрануломатоз,смешанно-клеточный вариант;

4. лимфогрануломатоз, вариант с лимфоидным истощением;

5. лимфосаркома.

ТЕСТОВОЕ ЗАДАНИЕ №270

Выберите один правильный ответ. У женщины 22 лет обнаруженыувеличенныелимфатическиеузлы шеи. При гистологическом исследовании удаленного лимфатического узла выявлена пролиферация лимфоцитов, гистиоцитов, ретикулярных клеток, малых и больших клеток Ходжкина, многоядерных клеток Березовского-Штернберга, обилие эози- нофильныхлейкоцитов,единичные очаги казеозного некроза ткани лимфатического узла. Ваш диагноз:

1. лимфосаркома;

2. метастаз рака легких;

3. хронический лейкоз;

4. острый лейкоз;

5. лимфогрануломатоз.