АТЕРОСКЛЕРОЗ

Атеросклероз (от греч. athere — кашица и sklerosis — уплотнение) — это хроническое заболевание, возникающее в результате нарушения жирового и белкового обмена, характеризующееся поражением артерий эластического и эластически-мышечноготипа в виде очагового отложения в интиме липидов и белков и реактивного разрастания соединительной ткани.

Актуальность проблемы

Термин «атеросклероз»был предложен Маршаном в 1904 г. для дефиниции заболевания, при котором склероз артерий обусловлен нарушением метаболизма липидов и белков, так называемый «метаболический артериосклероз». Атеросклероз является разновидностью артериосклероза. Термин «артериосклероз» при- меняютдля обозначения склероза артерий независимо от причины и механизма его развития.

Частота атеросклероза во всех странах мира за последние 50летзначительно возросла и продолжает увеличиваться во всех Европейских странах. Тенденция к ее снижению за последнее десятилетие отмечается лишь в США. Заболевание обычно проявляется во второй половине жизни. Осложнения атеросклероза являются одними из наиболее частых причин инвалидности и смертности в большинстве стран мира. Больные с проявлениями атеросклероза находятся в стационарах практически любого медицинского профиля. Значительное снижение смертельных осложнений на американском континенте — это результат совместныхуси- лий не только кардиологов, фармакотерапевтов, но и эпидемиологов. Таким образом, сведения об этой патологии необходимы также врачам и медико-профилактического направления медицины. Знание морфологического субстрата болезни, особенно ранних проявлений атеросклероза позволитспециалисту проводить не только грамотное патогенетически обоснованноелече- ние, но и определить характер профилактических мероприятий. Для лучшего усвоения данного раздела патологии необходимы знания общепатологических про- цессов,таких как: все виды альтераций, нарушения кро- во — илимфообращения, компенсаторно-приспособительных процессов.

Цель обучения —уметь определять макро- и микроскопические проявления атеросклероза, объяснить его причины и механизм развития, оценить вероятный исход и определить значение атеросклеротических осложнений для организма.

Для чего необходимо уметь:

— определить ранние (долипидные) микроскопические признаки атеросклероза (мукоидное и фибриноидные изменения, выявляемые в стенках сосудов),объяснить причины, механизм развития, исход и оценить их значение;

— определить видимые макро- и микроскопически проявления атеросклероза (стадии ли- пидоза; липосклероза; атероматоза; изъязв- ления;атерокальциноза),объяснить причины, механизм развития, исход и оценить их значение;

— определить острые и хронические осложнения атеросклероза и на основе структурных изменений интерпретировать их клинические проявления, объяснить причины, механизм развития, исход и оценить их значение.

Этиология. Cnop о природе атеросклеротической бляшки среди специалистов различного профиля не утихаетуже на протяжении целого столетия. Предложено множество гипотез и теорий о причине развития атеросклероза. Однако общепринятой теории возникновения атеросклероза в настоящее время нет. Одним из важных признаков болезни является широкая вариабельность ее проявлений с точки зрения остроты и широты процесса,его распространенности полокали- зации у различных индивидуумов даже в одной популяционной группе. Множество факторов рассматриваются как наиболее важные факторы риска развития атеросклероза. Вместе с тем, встречаются больные с резко выраженными признакамиатеросклероза,укоторых невозможно обнаружить очевидные причины, способствующие его развитию и которые бы можно было отнести к факторам риска.

Заболеваемость атеросклерозом повышается с возрастом. У женщин нехарактерно его развитие до климактерического периода. Гипертония, повышенный уровень LDL-холестерола и сахарный диабет относятся кособымфакторам рискаиумужчин,иуженщин. B молодом возрасте рассматривается как важный фактор риска — курение табака.

Патогенез. Несмотря на наличие в клинике множества видеоизображающих технических средств, очень тяжело проследить в динамике прогрессирование атеросклероза у одного и того же человека. Поэтому, почти вся информация о развитии атероматозных бляшек подвергается проверке на животных (какспон- танный атеросклероз, так и атеросклероз, развивающийся в результате применения диеты с большим ко- личествомжира).

Электронно-микроскопически обнаружено, что в местах, предрасположенных к развитию атеросклероза, на ранних этапах его выявления, между эндотелиальными клетками обнаруживаются мигрирующие в просвет сосуда и выходящие из него макрофаги. Накопление фагоцитирующих макрофагов — это один из ранних морфологических признаков болезни. Молекулярные механизмы прилипания макрофагов к эндотелию подобны тем, которые встречаются при остром воспалении, но они полностью еще не изучены. Эндотелиальные клетки в участках формирования атероматозной бляшки обладают высокой экспрессией адгезивных молекул, включая ICAM-I и Е-селектин. Возможно это один из ранних молекулярных механизмов формирования бляшки. Большинство прогрессирующих атероматозных бляшек включают инфильтраты, состоящие из макрофагов, лимфоцитов и гладкомышечных клеток, окруженные обычно фиброзной тканью. «Факторы роста», в частности PDGF, извлеченные из тромбоцитов, стимулируют пролиферацию гладкомышечных клеток интимы (миоинтимальные клетки) и продукцию в дальнейшем ими коллагена,эластина и мукополисахаридов. PDGF секретируется большинством клеток соединительнотканного происхождения, макрофагальной и эндотелиальной природы. Экспериментально в культуре тканей показано,что PDGFycKopfleT ростгладкомышечных клеток и фибробластов, индуцирует удвоение ДНК и, таким образом, способствуетускорению деления клеток. Адгезивные молекулы способствуют агрегации тромбоцитов, что сопровождается повреждением эндотелиальных клеток. Гемодинамическое давление, особенно в местах разветвления сосудов способствует прилипанию тромбоцитов и повреждению эндотелия.

239

тогда появляютсялибо небольшие,либо довольно зна- чительныеучастки,лишенныеэндотелиальныхклеток. Последующее высвобождение факторов роста, таких как РОСР,способствуетдальнейшей стимуляции пролиферации и активации секреции гладкомышечных клеток интимы. Приведенные выше взаимоотношения меж- думакрофагами,тромбоцитами, сосудистым эндотелием в настоящее время интенсивно изучаются многими специалистами.

Еще Рудольф Вирхов подчеркивал, чтолипиды — это важная составляющая атероматозных повреждений. И сейчас доказано, что повышениеуровня определенных типов липопротеинов существенно увеличивают риск развития атеросклероза у разныхлюдей.

Показано, что повышение в крови липопротеинов с низким удельным весом, в частности, LDL-холестеро- ла,является наиболее важной и общей причиной развития атероматозной бляшки. Уровеньхолестерола регулируется как генетическими, так и экологическими факторами. Степень смертности от атеросклеротического повреждения коронарных сосудов сердца тесно связанасуровнем LDL-холестерола. Повышенный риск заболеваний сосудов сердца в Англии и других североевропейских странах связывают с большим содержанием жиров в пищевом рационе жителей этих стран. B странах Средиземноморья, где меньшая пропорция на- сыщенногожира обеспечиваетэнергию,смертность от заболевания коронарныхсосудов низкая. Вместестем, установлено,что пищевой расходхолестерола сравнительно мало влияет на уровень его в плазме. Наиболее интересные сведения о важности LDL-холестерола получены при изучении человека и животных, имеющих полное или частичное отсутствие клеточных мембран- ныххолестероловых рецепторов. Многие клетки обладают рецепторами, которые распознают апопротеино- вую часть LDL-молекулы. Молекулярная структура LDL- рецептора определена. Механизм, который контролирует ее синтез, и перемещение на клеточную мембранную поверхность достаточно изучен. Большинство различных молекулярных аномалий наследуется как ауто- сомальный доминантный признак.

Интерес представляюттакже исследования с обменом высокомолекулярного липопротеида HDL-холе- стерола. HDL-холестерол вовлекаетсявхолестероловый транспорт, направляясь из периферических тканей в печень. B литературе приведено несколько достоверных эпидемиологических исследований, в которых показано, что высокое содержание HDL-холестерола в клетках печени связано с понижением риска развития атеросклеротических изменений коронарных сосудов сердца. Исследования в этом направлении считаются перспективными.

Несмотря на то, что содержание триглицеридов в крови относится к слабым факторам риска развития атеросклероза, необходимо учитывать его, поскольку наследственные аномалии липидного метаболизма связаны с повышенным уровнем холестерола и триглицеридов.

Другие патогенетические факторы развития атеросклероза. Гистологические исследования атероматозных изменений у человека и животных показали, что фибрин и тромбоциты относятся к важным составным частям ранних повреждений.

Патологическая анатомия и морфогенез

При атеросклерозе в интиме аорты и артерий появляются кашицеобразный жиробелковый детрит (athere) и очаговое разрастание соединительной ткани (sklerosis), что приводит к формированию атеросклеротической бляшки, суживающей просвет сосуда. Поражаются артерии эластического и мышечно-эластического типа, т.е. артерии крупного и среднего калибра, значительно реже в процесс вовлекаются мелкие артерии мышечного типа.

Различают следующие стадии морфогенеза атеросклероза:

— долипидная;

— липоидоз;

— липосклероз;

— атероматоз;

— изъязвление;

— атерокальциноз.

Долипидная стадия макроскопически не определяется. Микроскопически наблюдается:

— очаговое повреждение (вплоть до полной деструкции) эндотелия и повышение проницаемости мембран интимы, что ведеткнакопле- нию во внутренней оболочке белков плазмы, фибриногена (фибрина) и образованию плоских пристеночныхтромбов;

— накопление кислых гликозаминогликанов в интиме, мукоидиое набухание внутренней оболочки, появление в ней липопротеидов очень низкой и низкой плотности,холестери- на,белков;

— разрушение эластических и коллагеновых волокон, пролиферация гладкомышечных клеток.

Для выявления этой стадии необходимо примене- ниетиазиновых красителей. Например,благодаря применению окраски препарата толуидиновым синим (ти- онином), можно наблюдать появление пурпурного окрашивания (явление метахромазии)вучастках ранней дезорганизации соединительной ткани.

Стадия липоидоза характеризуется очаговой инфильтрацией интимылипидами(холестерином),липоп- ротеидами, что ведет к образованию жировых (липидных) пятен и полос. Макроскопически такие жировые пятна выглядят в виде участков желтого цвета, которые иногда могут сливаться и образовывать плоские удлиненные полосы не возвышающиеся над поверхностью интимы. B этихучастках при применении красителей нажиры,например,суданом ІІІ,ІѴ,жировой красный 0 и другие, в изобилии выявляются липиды. Липиды накапливаются в гладкомышечных клетках и макрофагах, которые получили название пенистых,или ксантомных, клеток (от греч. xanthos — желтый). B эндотелии также появляются липидные включения, что свидетель- ствуетоб инфильтрации интимылипидами плазмы крови. Наблюдается набухание и разрушение эластических мембран. Раньше всего жировые пятна и полоски появляются в аорте и у места отхождения ее ветвей, затем в крупных артериях. Появление подобных пятен еще не означает наличие атеросклероза, поскольку появление липидных пятен можно наблюдать в раннем детском возрасте не только в аорте, но и в венечных артериях сердца. C возрастом липидные пятна, так называемые проявления «физиологического раннеголи- пидоза», в подавляющем большинстве случаев исчезают и не являются источником развития дальнейших атеросклеротических изменений. Аналогичные изменения в сосудахумолодыхлюдей можно выявить при некоторых инфекционных заболеваниях.

При липосклерозе происходит пролиферация фибробластов, рост которых стимулирует разрушение макрофагов (ксантомных клеток) и разрастание в интиме молодой соединительной ткани. Последующее созревание этой ткани сопровождается формированием фиброзной бляшки. Макроскопически фиброзные бляшки представляютсобой плотные, круглой или овальной формы образования белого или желтовато-белого цвета, возвышающиеся над поверхностью интимы. Применение специальных красителей позволяет в фиброзных бляшках выявить липиды. Эти бляшки суживают просвет, что сопровождается нарушением притока крови (ишемии) к органу либо его части. Наиболее часто фиброзные бляшки наблюдаются в брюшной аорте, в отходящих от аорты ветвях, в артериях сердца, мозга, почек, нижних конечностей, сонных артериях и др.

При атероматозе липидные массы, расположенные в центральной части бляшки и прилежащие коллагеновые и эластические волокна распадаются. B образованной мелкозернистой аморфной массе обнаруживаются кристаллы холестерина и жирных кислот, обрывки эластических и коллагеновых волокон, капельки нейтральных жиров (атероматозный детрит). Выявляется обилие ксантомных клеток,лимфоцитов и плаз- моцитов. Атероматозные массы отграничены отпросве- та сосуда слоем зрелой, гиалинизированной соединительной ткани (покрышка бляшки).

Прогрессирование атероматозных изменений ве- деткдеструкции покрышки бляшки. Этотпериодхарак- теризуется большим числом разнообразных осложнений. Наступаетстадия изъязвления,сопровождающа- яся образованием атероматозной язвы. Края такой язвы подрытые, неровные, дно образовано мышечным, а иногда адвентициальным слоем стенки сосуда. Дефект интимы нередко покрывается тромботическими наложениями. B результате некроза глубоких слоев стенки сосуда можетформироваться аневризма (выпячивание стенки). Нередко кровь отслаиваетинтиму отсреднего слоя и тогда возникают расслаивающие аневризмы. Опасность этих осложнений заключается в возможности разрыва или аневризмы, или стенки сосуда в местах . возникновения атероматозных язв. Атероматозные массы могут вымываться током крови и формировать эмболы.

Атерокальциноз характеризуется отложением в фиброзные бляшки солей кальция, т.е. их обызвествлением (петрификацией). Это завершающая стадия атеросклероза. Вместе с тем необходимо помнить, что отложение солей кальция может наблюдаться и на его более ранних стадиях. Бляшки приобретают каменистую плотность, стенка сосуда в месте петрификации резко деформируется. Соли кальция откладываются в атероматозные массы, в фиброзную ткань, в межуточное вещество между эластическими волокнами.

Клиническое течение. Атеросклероз — это хроническое рецидивирующее заболевание. Для него характерно волнообразное течение, которое включает в себя чередование трех основных фаз:

— прогрессирование;

— стабилизации;

— регрессирование процесса.

Волнообразностьтечения заключается в наслоении липидоза на старые изменения — липосклероза, атероматоза и атерокальциноза. При регрессировании процесса возможно частичное рассасываниелипидов при помощи макрофагов.

Осложнения атеросклероза. Независимо отло- кализации атеросклеротическихизменений различают две группы осложнений: хронические и острые.

Хронические осложнения. Атеросклеротическая бляшка, выпячиваясь в просвет сосуда, ведет к сужению (стенозу) его просвета (стенозирующий атеросклероз). Поскольку формирование бляшки в сосудах процесс медленный, возникаетхроническая ишемия в зоне кровоснабжения данного сосуда. Хроническая сосудистая недостаточность сопровождается гипокси- ей,дистрофическими и атрофическими изменениями в органе и разрастанием соединительной ткани. Медленная окклюзия сосудов ведет в органах к мелкоочаговому склерозу.

Острые осложнения. Они обусловлены возникновением тромбов, эмболов, спазмом сосудов. Возни- каетострая окклюзия сосудов,сопровождающаяся острой сосудистой недостаточностью (острая ишемия), что ведет к развитию инфарктов органов (например, инфаркт миокарда, серое размягчение мозга, гангрена конечности идр.). Иногда можетнаблюдаться разрыв аневризмы сосуда со смертельным исходом.

Клинико-морфологические формы

B зависимости от преимущественной локализации атеросклеротических изменений в сосудах, осложнений и исходов, к которым он ведет, выделяют следующие клинико-анатомические его формы:

— атеросклероз аорты;

— атеросклероз венечных артерий сердца (ишемическая болезнь сердца);

— атеросклероз артерий головного мозга (цереброваскулярные заболевания);

— атеросклероз артерий почек (почечная форма);

— атеросклероз артерий кишечника (кишечная форма);

— атеросклероз артерий нижних конечностей.

Атеросклероз аорты — это самая частая форма

атеросклероза. Наиболее резко атеросклеротические изменения выражены в брюшном отделе и характеризуются обычно атероматозом, изъязвлениями, атеро- кальцинозом. B результатетромбоза,тромбоэмболии и эмболии атероматозными массами при атеросклерозе аорты часто наблюдаются инфаркты (например, почек) и гангрены (например, кишечника, нижней конечности). При атеросклерозе в аорте часто развиваются аневризмы. Различаютцилиндрическую,мешковидную,гры- жевидную аневризм аорты. Образование аневризмы опасно ее разрывом и кровотечением. Длительно существующая аневризма аорты приводит к атрофии окружающих тканей (например,грудины,тел позвонков).

Атеросклероз венечных артерий сердца лежит в основе ишемической его болезни (см. Ишемическая болезньсердца).

Атеросклероз артерий головного мозга является основой цереброваскулярныхзаболеваний (см. Цереброваскулярные заболевания). Длительная ишемия головного мозга на почве стенозирующего атеросклероза мозговых артерий приводит к дистрофии и атрофии коры мозга, развитию атеросклеротического слабоумия.

При атеросклерозе почечныхартерий сужение просвета бляшкой обычно наблюдается у места ответвления основного ствола или деления его на ветви первого и второго порядка. Чаще процесс односторонний, реже — двусторонний. B почках развиваются либо клиновидные участки атрофии паренхимы с коллапсом стромы и замещением этих участков соединительной тканью,либо инфаркты с последующей организацией их и формированием втянутых рубцов. Возникаеткруп- нобугристая атеросклеротическая сморщенная почка (атеросклеротический нефросклероз), функция которой страдает мало, так как большая часть паренхимы остается сохранной. B результате ишемии почечной ткани при стенозирующем атеросклерозе почечных артерий в ряде случаев развивается симптоматическая (почечная) гипертония.

Атеросклероз артерий кишечника, осложненный тромбозом, ведет к гангрене кишки с последующим развитием перитонита. Чаще страдает верхняя брыжеечная артерия.

При атеросклерозе артерий конечностей чаще поражаются бедренные артерии. Процесс длительное время протекает бессимптомно благодаря развитию коллатералей. Однако при нарастающей недостаточности коллатералей развиваются атрофические изменения мышц, похолодание конечности, появляются характерные боли при ходьбе — перемежающаяся хромота. Если атеросклероз осложняется тромбозом, развивается гангрена конечности — атеросклеротическая гангрена.