Тема № 12. Дифференциальная диагностика лимфом

В настоящее время появились новые методики, позволяющие проводить дифференциальную диагностику лимфом. Они основаны на выявлении белков иммуногистохимическими методами в нормальных лимфоцитах в процессе их дифференцировки и генетических изменений при злокачественной трансфор­мации.

Лимфоциты - это основные клетки иммунных реакций. Все лимфоциты делятся на Т- и В-лимфоциты. Т-лимфоциты дифференцируются из стволовых клеток крови в тимусе - это антигеннезависимый Т-лимфоцитопоэз. В ходе него на Т-лимфоцитах появляются специфические Т-клеточные рецепторы CD3, CD4, CD8. Из тимуса Т-лимфоциты поступают в периферические лимфо­идные органы, где под влиянием антигена формируются следующие субпопу­ляции Т-лимфоцитов: Т-лимфоциты памяти, Т-хелперы/индукторы, Т- супрессоры/цитотоксические.

В-лимфоциты человека дифференцируются в красном костном мозге из стволовых клеток крови, при этом осуществляется антигеннезависимый В- лимфоцитопоэз. После этого В-лимфоциты поступают в В-зависимые зоны пе­риферических органов иммунитета. В них под влиянием антигена происходит антигензависимая дифференцировка В-лимфоцитов с превращением их в плаз­моциты, В-лимфоциты памяти и В-супрессоры. В-лимфоциты несут на своей по­верхности ряд рецепторов для Fc-фрагментов антител, антигенов, С3- компонента комплемента, митогенов и гормонов. Они экспрессируют молекулы МНС обоих классов, а также CD19, CD20, CD21, CD22, CD23. Периферически­ми органами иммунитета являются селезенка, лимфоузлы, миндалины, аппен­дикс, одиночные и групповые лимфоидные фолликулы. Выделяют также кожно­ассоциированную лимфоидную ткань, лимфоидную ткань, ассоциированную со слизистыми оболочками (MALT), бронхо-ассоциированную лимфоидную ткань.

Лимфомы - злокачественные опухоли лимфоидных органов, основным клеточным элементом которых являются лимфоциты, гистиоциты и их предше­ственники.

Для установки диагноза лимфомы используют биологические свойства нормальных и неопластических B- и Т-клеток, включая их морфологические характеристики, иммунофенотип, генетические мутации, а также клиническую картину заболевания.

Антигенная дифференцировка опухолевых клеток так же, как и нормаль­ных лимфоцитов зависит от стадии развития анапластической клетки и включа­ет наличие pan-B или pan-T антигенов. Кроме этого, если мутации возникают на различных этапах дифференцировки лимфоцитов, то в них можно выявить антигены клеток-предшественников (TdT), антигены, связанные с антигеннеза- висимой дифференцировкой В-клеток (CD5), антигены клеток герминативных центров (CD10 и BCL-6) или антигены более зрелых лимфоцитов (CD38 и CD138). Анапластическая крупноклеточная лимфома характеризуется наличи­ем CD30 (Ki-1) антигенов. Выявление богатой лимфоцитами калассической лимфомы Ходжкина проводится с помощью антигенов CD15 и CD30.

Все злокачественные лимфомы подразделяют на две большие группы:

I. Лимфогрануломатоз, или лимфома Ходжкина, или Болезнь Ходжкина (HD) с характерными клетками Рида - Штейнберга (Reed -Strenberg). Эту груп­пу составляют 25% злокачественных лимфом.

II. Неходжкинские лимфомы (NHL), составляющие большую часть лим­фом.

В 1997 г. международная группа по изучению лимфом опубликовала усо­вершенствованную европейско-американскую классификацию лимфоидных опухолей (REAL classification).

Болезнь Ходжкина

• Нодулярная, с преобладанием лимфоидной ткани, лимфома Ходжкина.

• Классическая лимфома Ходжкина:

1. Нодулярный или узловатый склероз (G1-G2).

2. С преобладанием лимфоидной ткани.

3. Смешанно-клеточный тип.

4. С истощением лимфоидной ткани.

Неходжкинские лимфомы.

А . Индолентные В-клеточные варианты (CD20, CD 79a):

1. Хронический лимфоцитарный лейкоз (мелкоклеточная лимфоци­тарная лимфома).

2. Волосатоклеточный лейкоз.

3. Фолликулярная лимфома.

4. Лимфоплазмоцитарная лимфома.

5. Нодальная В-клеточная лимфома маргинальной зоны.

6. Экстранодальная В-клеточная лимфома маргинальной зоны лим­фоидной ткани, ассоциированной со слизистыми оболочками (MALT-лимфома).

7. Селезеночная лимфома маргинальной зоны.

Б. Агрессивные В-клеточные неоплазии:

1. Диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома.

2. Фолликулярная крупноклеточная лимфома.

3. Лимфома из клеток зоны мантии.

4. Лимфома Беркитта.

5. Солитарная плазмоцитома/плазмоклеточная миелома.

Лейкозы и лимфомы Т-клеток (CD 2, CD 7-позитивные).

А. Индолентные Т-клеточные неоплазии:

1. Т-клеточный лейкоз.

2. Т-клеточный пролимфоцитарный лейкоз.

3. Кожная Т-клеточная лимфома (синдром Сезари, грибовидный ми­коз).

Б. Агрессивные Т-клеточные неоплазии:

1. Лимфома из клеток с иммунофенотипом периферических Т- лимфоцитов.

2. Ангиоиммунобластная Т-клеточная лимфома.

3. Т-клеточная лимфома типа энтеропатии.

4. Т-лимфобластный лейкоз.

Болезнь Ходжкина прежде всего наблюдается в лимфатических узлах и вовлекает окружающую ткань вторично. Наиболее часто болеют люди в воз­расте между 15 и 35 годами жизни и после 50 лет, причем чаще болеют мужчи­ны. Классической диагностической картиной является наличие клеток Рида - Штейнберга.

В онкологической практике из неходжкинских лимфом выделяют те раз­новидности новообразований лимфоидной ткани, которые встречаются наибо­лее часто, в частности крупноклеточную В-лимфому (31%), фолликулярную лимфому (22%), хронический лимфоцитарный лейкоз (7%) и лимфогранулема­тоз. Также к широко известным лимфоидным опухолям следует отнести MALT-лимфому (8%) и лимфому мантийной зоны (6%).

Индолентные лимфомы NHL характеризуются длительным периодом выживаемости пациентов, годы - даже без лечения.

Фолликулярная лимфома - наиболее частый вид индолентной NHL и морфологически соответствует нормальным герминативным центрам вторич­ных лимфатических фолликулов. Подобно нормальному герминативному цен­тру, в фолликулярной лимфоме выявляется небольшое число Т-клеток и фол­ликулярных дендритных клеток, но не встречаются крупные макрофаги.

Мелкоклеточная лимфоцитарная лимфома (SLL) составляет 6% NHL, морфологически представлена небольшими лимфоцитами, экспрессирующими HLA-DR, pan-B антигены (CD19, CD20 и CD22), CD23, CD5, sIgM и IgD.

Лимфоплазмоцитарная лимфома (иммуноцитома) является видом ин- долентной лимфомы, характеризующейся диффузной пролиферацией неболь­ших лимфоцитов с признаками дифференцировки до плазматических клеток. Она составляет около 1% NHL. С помощью специального окрашивания в этих клетках можно выявить Ig. Эти опухоли экспрессируют pan-B антигены (CD19, CD20, CD22) и sIgM. Антигены: CD5, CD10 и CD23 отсутствуют.

Лимфомы маргинальной зоны (MZL) включают нодальные, экстрано- дальные (MALT) и селезеночные. В нодальных MZL опухолевые клетки цито­логически представлены неизмененными моноцитоидными В-клетками и часто занимают синусы лимфатических узлов. Фенотипически эти опухоли экспрес­сируют sIgM, pan-B-клеточные антигены (CD19, CD20, CD22). Опухолевые клетки негативны на IgM и IgD и окрашиваются антителами на антигены CD5, CD10, CD43 и CD23. Они также экспрессируют BCL-2 и не содержат CD25. Как и другие индолентные лимфомы, MZL могут трансформироваться в лим­фомы более злокачественных форм.

Агрессивные лимфомы.

Лимфома зоны мантии (MCL) является неопластическим аналогом ан- тигеннезависимых В-клеток зоны мантии. Морфологически MCL может иметь или диффузную архитектуру, или нодулярную картину, иногда распростра­няющуюся в зону мантии вторичных лимфоидных фолликулов. Цитологически неопластические клетки имеют средний размер и ядро неправильной формы. Встречаются MCL с преимущественным распределением бластных клеток с высоким митотическим индексом. Иммунофенотип лимфомы представлен pan­B-клеточными антигенами, IgM и IgD, CD5 и CD43; по сравнению с фоллику­лярной лимфомой и SLL, лимфомы MCL не содержат CD10 и CD23 антигенов.

Диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома (DLBCL) харак­теризуется диффузной пролиферацией крупных клеток с высокой митотиче­ской активностью. Клетки имеют цитоплазму средних размеров с расщеплен­ными ядрами, в которых часто видны множественные ядрышки. DLBCL-

лимфома соответствует В-клеткам герминативных центров или активирован­ным В-лимфоцитам. Опухолевые клетки в основном экспрессируют pan-B- клеточные антигены (CD19, CD20, CD22) и моноклоны sIgM, иногда наблюда­ется экспрессия других изотипов тяжелых цепей и экспрессия CD5 и CD10. Bcl-2 экспрессируется в 25-80% случаев и характеризует плохой прогноз. Око­ло 70% опухолей экспрессирует Bcl-6, который связан с герминативными цен­трами.

Лимфома Беркитта (BL) и Беркитт-подобные лимфомы (BLL). Цито­логически BL представлена небольшими не расщепленными клетками в неиз­мененных герминативных центрах вторичных лимфатических фолликулов. Эти клетки отличаются от лимфобластов средним размером, изогнутыми ядрами, грубыми скоплениями хроматина и широкой цитоплазмой. Из-за высокой ми­тотической активности в них часто видны митотические фигуры. На фоне тем­ных клеток при BL видны крупные светлые макрофаги, образуя гистологиче­скую картину «звездного неба».

BL экспрессирует B-клеточные антигены, включая CD19, CD20, sIgM, а также HLA-DR и CD10. Экспрессия CD21, EBV/C3d зависит от вирусной при­роды лимфомы.

Клетки BLL-лимфомы имеют больший полиморфизм и содержат меньше ядрышек. Количество пролиферирующих клеток по показателю Ki 67 в BLL со­ставляет 99%. Иммунофенотип BLL подобен BL, однако экспрессия CD10 и CD21 достаточно вариабельна.

Периферические Т-клеточные лимфомы (PTCL) составляют 15% от всех NHL взрослых пациентов. Диффузные клеточные инфильтраты, как пра­вило, разнообразны: они могут быть представлены смесью мелких и крупных клеток, эозинофилов, клеток типа Рида - Штейнберга или преобладанием круп­ных клеток. По сравнению с В-клеточными лимфомами паттерн поверхностных антигенов может значительно варьировать.

Ангиоиммунобластная Т-клеточная лимфома (AILD-like), кроме пле­оморфного клеточного инфильтрата содержит большое количество венул, ко­торые создают картину гиперваскуляризации опухоли.

Ангиоцентрические T/NK-клеточные лимфомы характеризуются вас­кулярной инвазией и выраженным разрушением ткани. Опухолевые клетки экспрессируют фенотип NK-клеток: CD2, CD56, CD45RO и CD43, но не со­держат поверхностных CD3 и T-клеточных рецепторов.

Подкожная целлюлит-подобная Т-клеточная лимфома характеризует­ся подкожными узлами с клеточными инфильтратами в подкожной жировой

клетчатке.

Интестинальная Т-клеточная лимфома характеризуется глютеиновой энтеропатией, изъязвлением слизистой и клеточными инфильтратами в тонком кишечнике. Инфильтрат содержит анапластические крупные клетки. Слизистая оболочка характеризуется атрофией кишечных ворсинок и скоплением лимфо­цитов. Опухолевые клетки экспрессируют CD4 и CD103 антигены, которые представляют молекулы рецепторов адгезии на поверхности тонкокишечных лимфоцитов.

Анапластическая крупноклеточная лимфома (ALCL) является подти­пом PTCL лимфом, которая встречается в лимфатических узлах, мягких тканях или коже. При вовлечении лимфатических узлов, ALCL характеризуется нали­чием в синусоидах лимфатических узлов крупных клеток причудливой формы. Эти опухоли были отнесены к крупноклеточным анапластическим лимфомам за счет выраженной экспрессии в них CD30 антигена. Неопластические клетки ALCL также экспрессируют фенотип зрелых активированных Т-клеток (HLA- DR, CD25). Небольшая часть клеток не экспрессирует ни B-, ни T-антигены. В 40-60% случаев в подобных лимфомах экспрессируется белок киназа анапла­стических лимфом (ALK). При этом отмечается как ядерное, так и цитоплазма­тическое окрашивание клеток при наличии хромосомных изменений t(2; 5). ALK-позитивные случаи чаще встречаются у детей, и характеризуются лучшим прогнозом течения заболевания по сравнению с ALK-негативными лимфомами.

Предшественники Т- или В-лимфобластных лимфом имеют высокое ядерно-цитоплазматическое соотношение, обширную цитоплазму и ядра с ни­тевидным хроматином и множеством мелких ядрышек, эти клетки обладают высоким митотическим индексом. Ядерная оболочка клеток образует складки. Подавляющее большинство лимфобластных лимфом относятся к Т-клеточной линии. Они принадлежат к фенотипу общих T-лимфоцитов тимуса (CD4+, CD1a+, Cd8+), около 30% лимфом по своему фенотипу соответствуют ранним T-лимфоцитам тимуса (CD38+, CD 4+) и около 20% лимфом - зрелым (CD3+, CD8+). 40% T-клеточных лимфобластных лимфом экспрессируют CD10. Редко встречаются экстранодальные формы лимфобластных лимфом.

Алгоритм выявления лимфом (по N.L. Harris с соавт., 2001).

В основе гистологического исследования биопсий лимфатических узлов, как и всех других органов и тканей, лежит исследование тканевой структуры (архитектоники) и клеточного состава биоптата. Гистологическое исследование препаратов, окрашенных гематоксилином-эозином или азур II-эозином, позво­ляет отнести исследуемую опухоль лимфоидной ткани к одной из групп лим­фом, объединенных выраженным морфологическим сходством: пролиферацией мелких лимфоидных клеток или пролиферацией крупных лимфоидных клеток.

Пролиферация мелких лимфоцитарных клеток.

Диффузная пролиферация мелких лимфоидных клеток не вызывает сложности при диагностике опухолевой природы процесса при достаточном объеме исследуемой ткани. Обычно обнаруживаются объемные опухолевые массы монотонного строения, замещающие организованную лимфоидную ткань. Характерен инфильтративный рост за пределы капсулы лимфатического узла в перинодальную жировую ткань, мономорфный клеточный состав и более или менее выраженные признаки клеточной атипии. Диагностические пробле­мы возникают при исследовании небольших или сильно деформированных биоптатов, когда трудно оценить структуру ткани и строение клеток.

В подавляющем большинстве случаев опухоли диффузного строения из мелких клеток имеют В-клеточный фенотип, очень редким исключением может быть Т-пролимфоцитарный лейкоз. Если иммуногистохимическое исследова­ние указывает на В-линейное происхождение лимфомы мелкоклеточного строения, то круг дифференциальной диагностики ограничивается лимфоци­тарной лимфомой, лимфомой маргинальной зоны, лимфомой из клеток зоны мантии, лимфоцитарным лейкозом, лимфоплазмоцитарной лимфомой и фолли­кулярной лимфомой I степени с диффузным характером роста.

При выявлении мелких лимфоцитарных клеток следует ответить на во­прос, является ли процесс доброкачественным или злокачественным. Для этого исследуют иммуноглобулины легких цепей (kappa и lambda), а также белок BCL-2 в фолликулах. Если иммуноглобулины kappa/lambda представлены по­ликлонами или иммуногистохимическая реакция на Bcl-2 в фолликулах - отри­цательная, то ставится диагноз реактивного пролиферативного процесса. Если kappa/lambda моноклональные или реакция на Bcl-2 в фолликулах - положи­тельная, то ставится диагноз - мелкоклеточная В-клеточная лимфома.

Далее производится классификация мелкоклеточной В-клеточной лим­фомы.

Если ИГХ реакция на CD5 положительная, то это хронический лимфоци­тарный лейкоз (мелкоклеточная лимфоцитарная лимфома) или лимфома из кле­ток мантии. Отрицательная реакция на циклин D1 и положительная реакция на CD23 свидетельствуют о хроническом лимфоцитарном лейкозе (мелкоклеточ­ной лимфоцитарной лимфоме). Положительная реакция на циклин D1 и отри­цательная реакция на CD23 свидетельствуют о лимфоме из клеток мантии.

Если реакция на CD5 отрицательная, то проводится дифференциальная диагностика между фолликулярной лимфомой и лимфомой маргинальной зоны (MALT). Для этого проводят фенотипирование CD10. Если реакция с CD10 - положительная, то это фолликулярная лимфома, если - отрицательная, то это лимфома маргинальной зоны или CDIO-негативная фолликулярная лимфома.

Уточнить диагноз лимфомы можно исследуя Bcl-6, CD43, Bcl-2. BCL- 6(+), CD43(-), Bcl-2(+) в фолликулах свидетельствует о фолликурярной лим­фоме. BCL-6(-), CD43(+), Bcl-2(-) в фолликулах говорит о лимфоме марги­нальной зоны.

Пролиферация крупных лимфоцитарных клеток.

При выявлении крупных лимфоцитарных клеток следует ответить на во­прос: это - лимфома или опухоль другой этиологии? Диффузная полиморфнок­леточная опухолевая лимфоидная пролиферация при первичной локализации в лимфатических узлах в большинстве случаев связана с ангиоиммунобластной Т-клеточной лимфомой или лимфомой из клеток с иммунофенотипом перифе­рических Т-лимфоцитов и является неуточненной. Экстранодальная первичная локализация лимфомы полиморфноклеточного строения характерна для экст- ранодальной NK/T-клеточной лимфомы назального типа, панникулитоподоб- ной Т-клеточной лимфомы подкожной клетчатки и Т-клеточной лимфомы типа энтеропатии.

Для выявления лимфомы или опухоли другой этиологии исследуют CD45 (общий лейкоцитарный антиген), общие антигены для В-лимфоцитов и общие Т-клеточные антигены, иммуноглобулины легких цепей, цитокератины, марке­ры меланомы.

Классификация лимфом с крупными клетками.

Положительная реакция с общими В-клеточными антигенами (CD20, CD79a) - это В-клеточная лимфома. Наличие положительной реакции с имму­ноглобулинами легких цепей Ig(+) - то это диффузная крупноклеточная лим­фома или лимфома Беркитта.

Иммунофенотип CD10(+), Bcl-2(-), Ki67>99% свидетельствует о лимфо­ме Беркитта. Иммунофенотип CD10(-), Bcl-2(+), Ki67