Заболевания пародонта, вызванные налетом: патогенез

Джонатан Грей (Jonathan Gray)

Патогенез заболевания заключа­ется в ряде биологических и гистологических изменений, которые происходят в тканях, в процес­се перехода от здорового состояния к болезни.

ВИДЫ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПАРОДОНТА, СВЯЗАННЫХ С НАЛЕТОМ

Гингивит

Гингивитом называют воспаление тка­ней десны. Это состояние не сопровож­дается потерей прикрепления. Клини­ческие симптомы включают покрасне­ние десневого края, отек различной степени, кровоточивость при аккурат­ном зондировании карманов и измене­ние физиологической десневой архи­тектуры. Етубина кзрманов при зонди­ровании может быть увеличена (псевдокарманы). Боль при гингивите возникает редко.

Развитие большинства форм гинги­вита связано с наличием бактериально­го налета. Однако вторичные факторы могут влиять на клиническую симпто­матику и приводить к формированию подклассов в классификации заболева­ний пародонта, например:

1. Острый язвенно-некротический гин­гивит (ОЯНГ) ~ см. главу 22.

2. Гингивит, ассоциированный с систем­ными заболеваниями — см. главу 3.

3. Гормонально-зависимый гингивит — см. главу 3.

4. Лекарственно-зависимый гингивит — см. главу 3.

5. Дсскваматозный гингивит — см. главу 24.

Клинические и гистологические данные представлены втабл. 4-1,

Пародонтит

Пародонтит — эго воспаление паро­донта, характеризующееся апикаль­ной миграцией прикрепленного эпи­телия с потерей прикрепления и греб­ня альвеолярной кости. Клиническая симптоматика включает увеличение глубины карманов при зондировании, кровоточивость при аккуратном зонди­ровании (на активной стадии заболева­ния) и по терю физиологичного контура. Могут присутствовать покраснение и отек десны.

Табл. 4-1. Клинические симптомы и гистологические изменения при гингивите

Клинический симптом

Кровоточивое г ь

Покраснение'

тока в них

Отек

Потеря десневого гонуса Потеря упруюсіи Плотная, кожисіая консистенция Десневой карман

Сопутствующие гистологические изменения

Изъязвление эпителия бороздки

с расширением капилляров, расположенных у поверхности I иперемия в результате расширения капилляров и замедление крово-

Инфилырация соединительной ткани воспалительным экссудатом Восла.тение с деструкцией аппарата десневых волокон Оіек подлежащей соединительной ткани

Фиброз в результате длительного хронического воспаления Воспаление с изъязвлением эпителия бороздки и разрастание десны

Формирование карманов

Карманом называют десневую борозд­ку, глубина которой возросла в результа­те пародонтологического заболевания. С одной стороны карман ограничен зу­бом и изъязвленным эпителием, ас дру­гой дно кармана представлено прикреп­ленным эпителием. Увеличение глуби­ны бороздки может произойти тремя путями: I) корональиое перемещение свободного десневого края (наблюдает­ся при гингивите); 2) апикальное пере­мещение прикрепленного эпителия с отделением корональной части десны от поверхности зуба; 3) комбинация этих двух механизмов (рис. 4-1).

Классификация карманов

Принято использовать следующую классификацию карманов (рис. 4-2):

1. Десневой карман (псевдокарман). Углубле­ние десневой бороздки в результате увеличения размеров десны. Отсутст­вует апикальная миграция прикреп­ленного эпителия, и нет атрофии края альвеолярной кости (рис. 4-2а).

2. Надкостный карман. Углубление десне­вой бороздки в результате деструк­ции прилегающих десневых воло­кон, волокон пародонтальной связки и альвеолярной кости с сопутствую­щей апикальной миграцией при­крепленного эпителия. Дно кармана

и прикрепленный эпителий распола­гаются корональнеє гребня альвео­лярной кости (рис.

3. Внутрикостный карман. Увеличение глу­бины бороздки до уровня, когда дно кармана и прикрепленный эпителий располагаются апикальнее края аль­веолярной кости (рис. 4-2с). В зави­симости от степени потери кости та­кие карманы могут иметь одну, две или три костные стенки или их ком­бинацию (классификация костных дефектов представлена в главе 17).

Г оризонтальная

и вертикальная потеря кости

Горизонтальной потерей кости называ­ют равномерное уменьшение высоты альвеолярного гребня, при которой уровень кости обычно находится под прямым углом к поверхности корня. Вертикальной потерей кости называют потерю кости под острым углом к по­верхности корня. Другим термином, который используют по отношению к вертикальной потере кости, является «угловая потеря кости». Надкостные карманы сопутствуют горизонтальной потере кости (рис. 4-2Ь), внутрикост­ные карманы формируются при верти­кальной потере кости (рис. 4-2с).

Этиология формирования внутрикостных карманов

И надкостные, и внутрикостные карма­ны возникают в результате деятельнос­ти бактерий, находящихся в палете. Од­нако существует и другое мнение отно­сительно особенностей образования внутрикостных карманов. Большинст­во специалистов соглашается с тем, что вертикальная потеря кости с образова­нием ннутрикосгных карманов может произойти в результате непосредствен­ного распространения воспаления в область пародонтальной связки при наличии достаточной толщины кости. Противоречия возникают при обсуждении факторов, влияющих па изменение пути распространения воспаления со стороны костного греб­ня в пространство пародонтальной связки. Были высказаны предположе­ния относительно существования сле­дующих этиологических механизмов:

1. Крупные сосуды, выходящие с одной стороны альвеолы, могут повлиять па формирование внутрикостных карманов.

2. Вклинивание пиши в области меж­зубных промежутков может привес­ти к односторонней деструкции ап­парата прикрепления и апикальному

КЛАССИФИКАЦИЯ КАРМАНОВ

Рис.

смещению прикрепленного эпите­лия.

3. Травма пародонта может привести к повреждению коропалыюй части пародоїпильной спячки (окклюзион­ная травма), что при наличии воспа­ления ведет к миграции прикреплен­ного эпителия в области деструкции (рис. 4-3).

4. Напет, расположенный па поверхно­стях соседних чубов, может распро­страняться в апикальном направле­нии е различной скоростью и приво­дить к более быстрой деструкции альвеолярной кости в области одно­го ич чубов, ч то, в спою очередь, ве­дет к вертикальной потере кости.

Классификация пародонтита (табл. 4-2) (в 1999 г. была приня­та новая классификация заболева­ний пародонта - примеч. пер.)

A. Хронический пародонтит взрослых

B. Рано возникающий пародонтит (РВП)

1. Препубертатный пародонти т

2. Ювенильный пародонтит (паро­донтоз)

3. Быстро прогрессирующий паро­донтит

a. Тип А

b. Тип В

C. Рефрактерный пародоп ги г

D. Язвенно-некротический гипгино- пародонтит (Я Н Г- П)

E. Пародонтит, ассоциированный с си­стемными заболеваниями

Хронический пародонтит взрослых

Пародонтит взрослых обычно представ­ляет собой медленно развивающуюся форму пародонтита и возникает после достижения 35 лег. Потеря кости проис­ходит медленно и в большинстве случа­ев по горизонтальному типу. Этиологи­ческим фактором заболевания являются

г рам-отрицательные бактерии. При этой форме пародонтита обычно не об­наруживают патологии клеток крови. Хронический пародонтит взрослых яв­ляется самым распространенным паро- донтологическим заболеванием.

Пре пубертатный пародонтит

Препубертатным называют тип паро­донтита, который возникает вскоре после завершения прорастания посто­янных зубов. Препубертатный пародон­тит бывает локализованным и генерали­зованным. Данная форма пародонтита не является широко рае пространен ной.

Ювенильный пародонтит (пародонтоз)

Локализованный ювенильный паро­донтит (ЛЮП) встречается у неболь­шого количества подростков.

Обычно при заболевании не отмечают значительного налета. Симптомов вос­паления может не быть или они могут быть выражены незначительно. Пред­ставительницы женского пола страда­ют этим заболеванием в 3 раза чаще. Отмечена семейная предрасположен­ность к развитию заболевания. Иссле­дования показывают наличие функци­ональных дефектов либо нейтрофилов, либо моноцитов, но не обоих типов клеток одновременно.

С подобным состоянием связываюг действие некоторых специфических форм грам-отрииательных анаэробных бактерий. Один из таких микроорга­низмов Actinobacitlus actinomycetemcomi- tans штамм Y4 продуцирует вещества, которые приводят к выраженной дест­рукции тканей при ЛЮП. К таким ве­ществам относятся лейкотоксин (ток­син, действующий на лейкоциты), коллагеназа, эндотоксин, фактор, по­давляющий действие фибробластов. Кроме того, существует форма генера­лизованного ювенильного пародонтита, при развитии которой в патологический процесс вовлекается весь зубной ряд.

Лечение включает в первую очередь снятие отложений, тщательную деток­сификацию поверхности корня и лос­кутную операцию для иссечения грану­ляционных тканей и обеспечения до­ступа к поверхности корня. Более того, существуют доказательства того, что назначение антибактериальной тера­пии в режиме 250 мг тетрациклина че­тыре раза в день в течение 10-21 дня улучшает клинический результат.

Быстро прогрессирующий пародонтит

Быстро прогрессирующий пародонтит развивается в возрасте между пубертат­ным периодом и 35 голами. Заболева­ние характеризуется выраженной гене­рализованной потерей альвеолярной кости вокруг большинства зубов. Поте­ря кости может проходить по горизон­тальному или вертикальному типу или но обоим типам одновременно. Сте­пень деструкции кости неадекватна ко­личеству имеющегося налета.

Данное заболевание может быть двух типов:

• Тип А: Развивается в возрасте 14-26 лег. Характеризуется быстрой гене­рализованной потерей кости и при­крепления.

• Тип В: Характеризуется быстрой ге­нерализованной потерей кости и при­крепления в возрасте от 26 до 35 лет. Лечение заболевания аналогично ле­

чению ЛЮП. Заболевание может быть купировано в результате проводимой терапии, по известно, что быстро про­грессирующий пародонтит довольно часто возникает повторно.

Рефрактерный пародонтит

Рефрактерный пародонтит характери­зуется продолжающейся потерей кос­ій в нескольких участках, несмотря на проводимое пародонтологическое ле­чение. Участки остаются инфицирован­ными народонтальными патогенами.

Язвенно-некротический

гингиво-пародонтит

Язвенно-нскрогический гингиво-паро- доптит обычно развивается после дли­тельных повторяющихся эпизодов ак­тивности нелеченного или недостаточ но леченного острого язвен но-некроти­ческого гингивита. Повторные эпизоды

Табл. 4-2. Классификация пародонтита

активности заболевания принудят к раз­рушению пародонта в межзубных участ­ках с формированием как десневых, так и костных межзубных кратеров. Данная форма пародонтита протекает циклич­но, что значительно осложняет обеспе­чение ухода (более подробно что заболе­вание описано в главе 22).

Кроме того, в классификации забо­левания можно от разить степень вовле­чения пародонта или деструкции (см. главу 11).

ПАТОГЕНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПАРОДОНТА, ВЫЗВАННЫХ НАЛЕТОМ

Основным признаком пародонтита, вызванного налетом, является наличие воспаления. Воспалительный процесс активируется в попытке ограничить распространение заболевания. Однако, в дополнение к этому благоприятному эффекту, воспаление приводит и к дест­рукции. Целью лечения является созда­ние условий для максимального прояв­ления благоприятных аспектов воспа­ления и ограничение влияния его деструктивного потенциала.

На развитие воспалительного ответа при пародонтите, вызванного налетом, могут повлиять различные факторы.

Большое количество литических энзи­мов, продуцируемых бактериями, мо­жет непосредственно привести к дест­рукции тканей пародонта. Другие про­дукты жизнедеятельности бактерий (например, эндотоксины) активируют систему комплемента, что приводит к образованию биологически активных протеинов, которые увеличивают про­ницаемость кровеносных сосудов, что, в свою очередь, ведет к миграции воспа­лительных клеток из сосудистого русла, хемотаксису и адгезии клеток, фагоци­тозу. В конечном итоге, активация сис­темы комплемента приводит к лизису как клеток организма, так и бактерий.

Иммунологический ответ иниции­рует и, возможно, поддерживает воспа­ление в течение длительного периода. Бактерии, колонизирующие в налете, содержат большое количество антиге­нов. Антигены могут стимулировать пролиферацию В- и Т-лимфоцитов со­единительной ткани десны, что приво­дит к развитию гуморального и клеточ­ного иммунного ответа соответствен­но. В поддержку этой концепции говорят доказательства того, что в кро­ви у пациентов с пародонтитом, вы­званного налетом, циркулируют анти­тела к антигенам налета. Кроме того.

в культуре периферических лимфоци­тов, полученных у пациентов с паро­донтитом, имеются признаки повы­шенного клеточного иммунного отве­та по отношению к антигенам налета по сравнению культурой перифериче­ских лимфоцитов, полученных у па­циентов без пародонтита (более по­дробно роль иммунного ответа осве­щена в главе 5),

Патогистология

Гистологическая картина развития па­родонтита, связанного с налетом, име­ет четыре стадии (модель предложена Пейдж (Page) и Шредер (Schroeder)).

Первичное повреждение

Первые изменения на микроскопичес - ком уровне происходят на 2-4-й день по­сле отложения налета. Наблюдается небольшое скопление полиморфно­ядерных нейтрофилов (ПМН) и моно- нуклеонитов в прикрепленном эпите­лии. В области воспаления обнару­живают снижение количества околоео- судистого коллагена, а также снижения количества коллагена, поддерживающе­го корональную часть прикрепленного эпителия. Клинически в бороздке обна­руживают десневую жидкость. На этом этапе в патологический процесс вовле­кается не более 5-10% соединительной ткани десны. Отмечается классический васкулит прилегающих к прикреплен­ному эпителию сосудов.

Раннее повреждение

Раннее повреждение развивается через 4-7 дней после аккумуляции налета. Наблюдаются те же изменения, что и на первой стадии, но более выражен­ные. Основным признаком этапа ран­него повреждения является формиро­вание плотного лимфоцитарного ин­фильтрата в соединительной ткани десны. Большое количество малых и средних лимфоцитов скапливается не­посредственно пол прикрепленным эпителием. Эти клетки являются основ­ными клетками, характеризующими воспалительный ответ. Прикреплен­ный эпителий и эпителий бороздки формируют выросты в толшу соедини­тельной ткани. Вблизи лимфоцитов на­блюдается большое количество по­врежденных фибробластов, В области воспаления содержание коллагена со­кращается приблизительно на 70%.

На данном этапе развитие заболева­ния пародонта происходит на микро­скопическом и биохимическом уровне. Со временем происходит значительное накапливание восналитсльпых клеток и тканевой жидкости, и в определен­ный момент начинает проявляться клиническая симптоматика. Наступает следующая стадия.

Развившееся повреждение

Развившееся повреждение возникает в результате усугубления раннего по­вреждения через 2-3 недели после акку­муляции надета. Сохраняются деструк­тивные изменения в тканях, произо­шедшие на первых двух этапах. Доминирующими клетками воспаления в пораженной соединительной ткани на этой стадии являются клетки плазмы.

Клетки плазмы продуцируют имму­ноглобулины, в основном G класса (IgG). Продолжается пролиферация прикрепленного эпителия и эпителия бороздки. Толщина эпителиального сдоя отличается в различных участках. Встречаются области изъязвления. Вос­палительные клетки аккумулируются вдоль сосудов и между коллагеновыми волокнами глубоко в области поврежде­ния. Продолжается потеря коллагена в области патологической активности.

однако в удаленных участках происхо­дит формирование коллагена. На этом этапе в пародоптальной связке и альве­олярной кости не происходит измене­ний. Данная стадия сопровождается кли и инее кой симп тома ти кой.

Тяжелое повреждение

До развития стадии тяжелого повреж­дения могут пройти разные про .межут­ки времени. В большом количестве случаев тяжелое повреждение не воз­никает вообще. Зона повреждения по­степенно увеличивается. Эпителий кармана проникает глубоко в подлежа­щую соединительную ткань. Происхо­дит значительное разрушение коллаге­новых волокон, однако транссепталь­ные волокна постоянно регенерируют, в го время как поражение распростра­няется апикально. Клетки плазмы оста­ются доминирующими клетками воспа­ления. Многие из этих клеток оказыва­ются поврежденными и могут быть обнаружены глубоко втканях. Происхо­дит резорбция гребня альвеолярной ко­сти, особенно в области сосудов.

Прогрессирование заболевания

Этапы начального, раннего и развив­шегося повреждения сопровождаются гингивитом различной степени тяжес­ти. Тяжелое повреждение сопровожда­ется пародонтитом. Изменения одного этапа нс обязательно могут быть завер­шены до перехода в следующий. Ста­дии составляют продолжающийся па­тологический процесс и могут наслаи­ваться одна на другую. Гингивит предшествует пародонтиту, однако не всегда гингивит даже при отсутствии лечения переходит в пародонтит.

Многие исследователи считают, что заболевания пародонта прогрессируют циклически. Существуют длительные периоды ремиссии и короткие - актив­ности болезни. Степень потери при­крепления, которая происходит во вре­мя таких вспышек, может варьировать от минимальной до относительно вы­раженной.

Распространение воспаления

Пародонтит обычно является следстви­ем продолжающегося хронического гингивита. В межзубных участках рас­пространение воспаления и продуктов жизнедеятельности бактерий происхо­дит от десны к альвеолярной кости по сосудисто-нервным пучкам межзубно­го канала на гребне перегородки (рис. 4-4а. 1). Воспаление распространяется по ходу сосудов, поскольку по мере раз­рушения соединительной ткани, окру­жающей сосудисто-нервные пучки, сопротивление в этих участках меньше, чем со стороны плотных волокон пародонтальной связки. Точка, в кото­рой воспалительный процесс перейдет в костную ткань, будет зависеть от ло­кализации сосудов. В некоторых случа­ях крупные сосуды выходят с одной стороны альвеолярного гребня, спо­собствуя непосредственному распрост­ранению воспаления в краевой части пародонтальной связки (рис, 4-4а. 1). После достижения губчатого вещества деструктивный процесс распространя­ется латерально в паро-донтальную связку посредством внутриальвеоляр- ных сообщений (рис, 4-4а.2). На вести­булярной и оральной сторонах деструк­тивный процесс распространяется вдоль поднадкостничных сосудов и проникает в губчатое вещество через каналы наружной кортикальной плас­тины (рис. 4-4Ь. 1),

Распространение хронического вос­палительного процесса в альвеоляр­ной кости сопровождается инфильтра­цией лейкоцитов в костном мозге, формированием новых кровеносных

сосудов и пролиферацией фиброблас­тов. Выражена активность остеоклас­тов. Прогрессирование патологичес­кого процесса приводит к деструкции трабекул с последующей потерей вы­соты альвеолярной кости. Подобная деструкция нс является постоянно протекающим процессом. Она сопро­вождается активностью остеобластов и формированием новой кости, не­смотря на наличие воспаления. Похо­жим образом проходит постоянное ре­формирование транссептальных воло­кон, в то время как одновременно с этим разрушается аппарат прикреп­ления. Потеря альвеолярной кости не проявляется до того момента как ба­ланс между формированием кости и ее разрушением не сместится в сторону последнего. Индивидуальная способ­ность сопротивляться заболеванию играет важную роль при прогрессиро­вании нелеченного пародонтологиче- ского заболевания.

Генетические факторы при пародонтите

В течение десятилетий отмечали обшиє черты развития ЛЮП, В исследованиях е учасгнем близнецов были получены противоречивые результаты. Антигены к лейкоцитам человека (HLA) ассоции­рованы с различными формами заболе­ваний пародонта. Например, содержа­ние HLA-9 увеличивается при тяжелом пародонтите взрослых. Однако все дан­ные по этой проблеме, известные на на­стоящий момент, не позволяют прийти к определенным выводам. Тем не менее уже выпускаются тесты для выявления генетической предрасположенности к пародонтиту. Эти новые методы доста­точно многообещающи, однако до сих пор неясно, какое применение они смо­гут найти в клинической практике. Предполагается, что патогенез пародон­тита у таких пациентов может отличать­ся, а значит, может возникнуть необхо­димость изменить схему лечения.

Табл. 4-3. Клинические симптомы и гистологические изменения при пародонтите

Клинический симптом

Г и етологи чес кие изменения

Кровоточипость и болезнпнносіь при зондирование Сине' красный наб'є десны

Гладкая блестящая поверхчосіь десны С потерей «ЛИМОННОЙ кирпчкиб' Вялости десны

Оголение корней

Иногда ротовая плотная десна с формированием карманов

Экссудация

Изьятвление эпителия бороздки

Замедление кровотока

в результате хронического воспаления________________

Атрофия эпителия и отек

Деструкций аппарата десневых волокон _______ _____

Результат длительного хронического воспаления е апикальной миграцией прикрепленного эпителия и края десны с сопровождающейся потерей

альвеолярной кости ________ ____________________

Репаративная фаза воспаления доминирует

над экссудативной и дегенеративной фазой, однако

в тканях стенки кармана превалируют

дегенеративные изменения и изъязвления________ ___

Изъязвление эпителия

Курение и пародонтит

Курение считается наиболее значимым фактором риска разлития пародонтита и может влиять на патогенез заболевания. В одном из исследований было показа­но увеличение потери прикрепления у курильщиков в 2-5 раз. Из-за различий флоры полости рта у курильщиков и не- курильшиков заболевания народонта у первых значительно хуже поддаются лечению. При устранении веех прочих факторов курение по своей деструктив­ной активности приравнивается к бак­териальному налету.

Теории активности

пародонтологических заболеваний: линейная теория и теория «вспышек»

В 1980-е годы было высказано пред­положение, что заболевания пародон­та развиваются «вспышками» потери прикрепления в отдельных участках, а не постепенно (линейно). Однако эта концепция вызывает сомнения. В настоящее время точного ответа на этот вопрос нет, поскольку наши методики оценки активности заболе­вания — зондирование пародонталь- ных карманов, кровоточивость при зондировании, рентгенография - слиш­ком неточны. Ятя решения этой про­блемы необходимо иметь более специ­фичные и чувствительные методы вы­яснения активности заболевания.

Корреляция клинических СИМПТОМОВ с гистологическими изменениями (табл. 4-3)

Значение клинической симптоматики при пародонтите легче понять, если со­поставить симптомы с гистологически­ми изменениями в пораженных тканях.

Теория развития

заболеваний пародонта: критический путь

В настоящее время уже недостаточно рассматривать патогенез пародонтита только на клеточном уровне, как это делали еше недавно. Модель, предло­женная Page и Schroeder и рассмотрен­ная выше в настоящей главе, остает­ся наиболее совершенным описани­ем перехода от здорового состояния пародонта к пародонтиту, хотя нужно помнить о том, что такой переход про­исходит с различной скоростью в раз­ных участках полости рта. Для полного понимания этого процесса необходимо представлять себе связь между биохи­мическими изменениями и изменения­ми на клеточном уровне. Эта модель, известная под названием Модель Кри­тического Пути Пародонтита, была опубликована Международной Рабочей Группой по Пародонтологии в 1996 г. Было предложено несколько вариантов этой модели, включающих особенности при проведении лечения и значение факторов риска, например, курения. Мы рассмотрим базовую модель.

В результате неудовлетворительной гигиены полости рта нормальная флора сменяется патогенной. Возникают вос­паление, хемотаксис, продукция анти­тел, фагоцитоз, активация системы ком­племента, продукция PGE2 и лейко- триенов, интерлейкинов и других ЦИ­ТОКИНОВ. При нормальной активности полиморфноядерных нейтрофилов (ПМН) и антнтелопродукцин в орга­низме происходит элиминация проник­ших в ткани бактерий, а заболевание ли­бо не развивается, либо будет достаточно ограниченным (гингивит). С другой сто­роны, при нарушении функции ПМН патологический процесс может прогрес­сировать. Заболевание может развиться при продуцировании бактериями виру­лентных факторов, которые могут инак­тивировать комплемент и ПМН или просто пропустить этот этап посредст­вом инвазии вткани. Примерами подоб­ного рода микроорганизмов могут быть Porphyra-monas gingivalis и Actinobacillis ас t І no myc с t е ш com itans.

После начала развития заболевания гиперактивность клеток плазмы вклю­чается в процесс потери прикрепления. Этот этап может быть детерминирован генетически е вовлечением моноцитов и Т-клеток. В дальнейшем происходит вы­свобождение катаболических цитокинов IL-1, TIN F и IL-6, а также простагланди­ни Е2 (PGF.2). Происходит стимуляция клеток организма-хозяина и бактерий с образованием субстанций, разрушаю­щих десну, таких как колл arc паза и мат­ричные мсталдопротеины.

Одновременно организм старается вылечить себя. При смещении баланса между катаболизмом и анаболизмом в сторону первого заболевание будет циклично продолжаться.

Дополнительная литература

Consensus report. Periodontal diseases: patho­genesis and microbial factors. Annals of Periodontology 1996; 1:926-932,

Grossi SG.Geneo RJ. Periodontal disease and diabetes mellilus: a two-way relationship. Annals of Periodonlology 199S;3:51-61,

1 .anistcr 1B, Grbic .IT, Mitchell-Lewis DA, et al. New concepts regarding the patogenesis of periodontal disease in HIV infection. Ann Periodontol 199S;3:62-75.

Landi I., Antar S, Polins AS, Van Duke ТЕ. Host mechanisms in the pathogenesis of periodontal disease. Curr Opin Periodontol 1997;4:3-10.

Lang N. Adler. R, Joss A, Nyman S. Absence of bleeding on probing-an indicator of peri­odontal stability. J Clin Periodontol 1990;17:714-721.

Male D. Immunology; an illustrated outline. 3rd cd St. Louis: C.V. Mosby, , I99R. Offenbacher S. Periodontal diseases; pathogenesis. Ann Periodontol 1996:1 :S21-878.

Page R C, Schroeder H E. Pathogenesis of inflammatory periodontal disease, A summa­ry of current work. Lab Invest I976;33:235- 249,

Periodontal diseases: pathogenesis and micro­bial factors |Review| ]45 refs.|. J Am Dent Assoc 199X; 129f Suppl ):5SS-62S.

Tonetti MS. Cigarette smoking and periodontal diseases: etiology and management of dis­ease. Ann Periodontol 1998;3:88-101.