Роль окклюзии в поддержании здорового состояния пародонта и развитии пародонтологических заболеваний

Марлин Гэр {Marlin Gher)

Окклюзия — это та проблема, которая имеет отношение ко всем стоматологическим клиническим специальностям. Долгое время полагали, что наиболее важная функция стоматогнатической системы - жевание.

Относительно недавно проведенное эпидемиологическое исследование на­селения Северной Америки показало, что у 46% популяции имеется билате­ральная групповая функция, у 21% - билатеральная клыковая направляю­щая, а у 27% популяции — клыковая направляющая с одной стороны и групповая функции с другой. Кроме то­го, исследователи не обнаружил и зна­чительной связи между центральным соотношением или нефункциональны­ми контактами и глубиной карманов.

во

Концепции окклюзии развивались и принимались на основе исследований противоречивых и с точки трения ди- зайна, и е точки трения сделанных вы­водов. Современные исследования ок­клюзии в основном проводятся на чке- периментальных моделях, чаше всею собаках и обезьянах. Проблема заклю­чается в трудностях чкетраполянии ре­зультатов на человека, поскольку чти животные нс делают бокові,їх движе­ний во время жевания. На основе этих исследований были разработаны схемы и устройства, имитирующие жеватель­ные движения человека. Учитывая чти обстоятельства, не вызывает удивления гот факт, чт о стома голої и насторожен­но относятся к данным подобных ис­следований.

К счастью, ряд краткосрочных и долгосрочных клинических исследо­ваний прояснили роль окклюзии в поддержании нормального состоя­ния пародопта и развитии народонто- лотических заболеваний. Однако окончательная разработка концепции окклюзии требует пампою больше данных. В настоящей главе предпри­нята попытка объяснить влияние ок­клюзии на пародонт, основываясь на результатах современных исследова­ний (особенно па данных, полученных в ходе клинических исследований).

Стом атотнати чес кая (пютостомати- ческая) система состоит т височно- нижнечелюстных суставов, нервов и мыши жевательного аппарата и зубов с пародонгом. Любой причинный фак­тор, влияющий на один из компонен­тов системы, может действовать и на другие компоненты. С друг ой сторо­ны, лечение одной из составляющих может повлиять на другие. Таким обра­зом, необходимо исключительно тща­тельно идентифицировать причину за­болевания, в отношении которого предполагается провести лечение.

Первичной причиной развития па­родонтита являются колонизирующие в налете микроорганизмы и продукты их жизнедеятельности. В развитии и прогрессировании патологического процесса окклюзия играет вторичную роль. Окклюзионная травма может по­влиять на прогрессирование заболева­ния, но не вызывает воспалительного поражения (в главе 6 подробно описана диагностика окклюзионной травмы).

1. Травма в результате окклюзии (окклюзион­ная травма). Повреждение пародопта в результате действия окклюзион­ной нагрузки, превышающей ком­пенсаторные способности пародон- та. Клинически повреждение может проявиться подвижностью, переме­щением зубов под действием на­грузки, болезненностью при наку­сывании или постукивании. При использовании лучевых методов ди­агностики на повреждение может указывать разрыв твердой пластины в боковых отделах и вокруг верху­шек вовлеченных зубов. Может произойти (но не обязательно) рас­ширение пространства пародон- тальной связки.

2. Первинная окклюзионная травма (рис. 7- 1). Повреждение пародонта, не изме­ненного в результате заболевания (здоровый пародонт), под действи­ем чрезмерной окклюзионной на­грузки. Первичная окклюзионная травма в результате чрезмерной

окклюзионной нагрузки возникает при наличии таких факторов, как парафункциональныс привычки, высокие реставрации (завышенные контакты) и съемные протезы. При этом состоянии нет потери при­крепления. Поражение обратимо и может быть устранено после элими­нации местных раздражающих фак­торов (например, бактерий и про­дуктов их жизнедеятельности) и (или) коррекции окклюзии.

3. Вторичная окклюзионная травма (рис. 7-2). Повреждение пародонта пол дейст­вием нормальной окклюзионной на­грузки на ослабленный в результате заболевания пародонт. Эго состоя­ние часто наблюдается после лече­ния хронического пародонтита тя­желой степени. Чем больше потеря пародонтальной поддержки, тем большее значение для прогноза и ле­чения заболевания имеют окклюзи­онные факторы.

4. Комбинированная травма. Повреждение ослабленного в результате заболева­ния пародонта под действием чрез­мерной окклюзионной нагрузки. В таком случае на фоне присутствую­щих воспаления и карманов чрезмер­ная окклюзионная нагрузка усилива­ет и (или) ускоряет течение патологи­ческого процесса. Окклюзионная травма может быть сопутствующим повреждающим фактором в комби­нации с имеющимся активным по­вреждающим пародонт фактором.

предлагают достаточные доказательст­ва того, что окклюзионная травма нс приводит к возникновению пародон- тальных карманов и не в состоянии вы­звать воспаление краевой десны. Окклюзионная травма не влияет

ПЕРВИЧНАЯ ОККЛЮЗИОННАЯ ТРАВЕ.

Рис. 7-1

ВЮРИЧНАЯ ОККЛЮЗИОННАЯ ТРАВЕ

Рис. 7-3

на прогрессирование гинг ивита или па­родонтита. При наличии пародонтита влияние травма ги ческой окклюзии только накладывается па действие ак­тивного поражающего фактора. Дан­ные клинических исследований пока­зывают, что чрезмерная окклюзионная нагрузка приводит к потере адаптаци­онных возможностей пародонта.

Впоследствии скорость развития воспалительного процесса в подлежа­щих тканях может увеличиться. Ок­клюзионная травма, накладываясь на активный воспалительный пародон- толиі ический процесс, может являться сопутствующим фактором деструкции пародонта и приводить к увеличению глубины пародонтадьных карманов и образованию кост ных дефектов. Тем не менее очень важно помнить, что такой эффект окклюзионной травмы может возникнуть только при наличии пер­вичного поражения в результате воспа­ления, ассоциированного с надетом.

Роль травмы при деструкции паро­донта и формировании внутрикостных дефектов легче понять, если разделить пародонт на две зоны, как это предло­жил сделать доктор Ирвин Ечикман (Irving Glickman) (рис. 7-3):

1. Зона раздражения. Представлена во­локнами мягких тканей корональнеє альвеолярного гребня и транссеп­тальными волокнами.

2. Зона деструкции. Представлена паро- донтом апикальнее волокон альвео­лярного гребня и транссептальных волокон.

Воспалительный процесс начинается в зоне раздражения в результате дейст­вия бактерий и продуктов их жизнедея­тельности. Окклюзионная травма не приводит к развитию гингивита и обра­зованию пародонтадьных карманов. Краевая десна не страдает в результате окклюзионной травмы, и до тех пор, пока патологический процесс ограни­чен десной (зоной раздражения), окклюзионная нагрузка не будет участ­вовать в патогенезе пародонтологиче- ского заболевания.

При переходе воспалительного про­цесса на альвеолярный отросток (зона деструкции) окклюзионная травма мо­жет принимать участие в патогенезе за­болевания. Чрезмерная окклюзионная нагрузка может привести к тому, что окклюзионная травма приведет к изме­нению условий в очаге заболевания и будет способствовать распространению воспалительного процесса. Подобная чрезмерная нагрузка способна вызы­вать повреждение пародонга и, таким образом, является сопутствующим по­вреждающим фактором, усугубляю­щим деструкцию тканей. Существуют несомненные доказательства увеличе­ния потери альвеолярной косі й и изме­нения строения кости в случае окклю­зионной травмы на фоне пародонтита. Кроме того, данные исследований по­казывают увеличение сроков заживле­ния при наличии окклюзионной трав­мы, а также подтверждают ухудшение результатов лечения при наличии по­движности зубов по сравнению с непо­движными зубами.

Ниже представлены современные представления о влиянии окклюзии на состояние пародонта:

• Окклюзионная травма при отсутст­вии гингивита не приводит к образо­ванию пародонтальных карманов,

• Окклюзионная травма не приводит к потере соединительнотканною прикрепления.

• Смещение зубов происходит в на­правлении действия ОККЛЮЗИОННОЙ нагрузки.

• Односторонняя травма может приве­сти к резорбции кости на стороне контакта и образованию костного на­роста на противоположной стороне.

• Потеря кости может произойти со всех сторон зуба и может быть на­столько значительной, что приведет к увеличению подвижности зуба.

• Окклюзионная травма при наличии воспаления может привести к потере альвеолярной кости.

• Окклюзионная травма может повли­ять па ход заживления пародонта по­сле проведения лечения.

• Чем меньше подвижность зуба в по­слеоперационном периоде, гем аф­фективнее достижение прикрепле­ния пародонта.

В случае отсутствия окклюзионной травмы пег необходимости проводить коррекцию окклюзии. При наличии показаний к коррекции окклюзии ее следует проводить на этапе пародонто- лслического лечения, направленного на устранение активного воспаления (первоначальная подготовка) до прове­дения хирургического вмешательства. Окклюзионная терапия показана при наличии следующих состояний:

1. Болезненность в результате действия грав мати ческой окклюзии.

2. Увеличение подвижности зуба.

Важно, чтобы стоматолог тщатель­но отмечал подвижность зуба во время каждого визита пациента с целью выявления динамики ее увеличения.

3. Формирование внутрикостных де­фектов и внутрикостных карманов в результате окклюзионной травмы.

4. Когда коррекция окклюзии может помочь улучшить функцию жевания.

5. Наличие патологии ВНЧС в резуль­тате травматической окклюзии. Существуют различные методы лече­

ния окклюзионной травмы. К основ­ным методам относятся:

1. Коррекция окклюзии (экпилибра- ння).

2. Прикуеные пластины (ночные кап­пы, прикусные каппы).

3. Ортолонгичсское перемещение зу­бов.

4. Шинирование (временное или по­стоянное).

5. Реконструктивное стоматологичес­кое лечение.

Первичная цель коррекции окклю­зии состоит в создании гармонии сто- мато гнати чес кой системы. Обшей це­лью пародоотологического лечения яв­ляется устранение воспалительного процесса. И ібирательное пришлифо- вынанис ото методика, наиболее час­то используемая при необходимости проведения минимальной коррекции окклюзии. Цели избирательного при- шлифовывания:

1. Устранение преждевременных кон­тактов в максимальном межбугорко­вом положении и центральном соот­ношении.

2. Устранение контактов на балансиру­ющей стороне, которые приводят к созданию консольной нагрузки и препятствуют свободе латеральных движений нижней челюст и.

3. Коррекция контактов па рабочей стороне для зашиты зубов с ослаб­ленным пародонтом.

4. Устранение преждевременных кон­тактов при протрузионных движе­ниях.

5. Направление окклюзионной нагруз­ки вдоль длинной оси зуба. Прикусныс пластины наиболее часто

используют при наличии у пациентов стоматогнатической патологии, вы­званной парафункциональными при­вычками (бруксизм.скрежетание зуба­ми). Шинирование может быть пока­зано пациентам, дискомфорт которых связан с подвижностью зубов иди чрезмерной подвижностью, препятст­вующей жеванию, а также при увели­чении подвижности после проведения пародонтологического лечения. Для достижения наиболее оптимальной окклюзии пациентам с заболеваниями пародонта может быть показано орто­донтическое лечение.

В большинстве случаев желательно проводить коррекцию окклюзии на этапе устранения инфекции (пер­вый этап), но после купирования вос­паления пародонта. Если для коррек­ции окклюзии предполагается уста­новка значительных фиксированных реставраций, то можно сделать, по меньшей мере, через 30-60 дней после завершения пародонтологичес­кой операции.

Дополнительная литература

Carlson-Mann LD. Recognition and manage­ment of occlusal disease from a hygienist's perspective. Probe 1996:30:196-197.

Cher ME. Changing concepts. The effects of occlusion on periodontitis. Etent Clin North Am І998;42(2):2Х5-299.

Gher ME. Non surgical pocket therapy: dental occlusion. Ann Periodontol 1996;1:567-580.

Green MS, Levine DF. Occlusion and the peri­odontium: a review and rationale for treat­ment. J Cal Dent Assoc 1996:24:19-27,

Jin L, Coa C. Clinical diagnosis of trauma from occlusion and its relation with severity of periodontitis. J Clin Periodontol 1992:19:92-97.

Serio Fg, Hawley CE. Periodontol trauma and mobility. Diagnosis and treatment planning. Dent Clin North Am 1999;43:37-44,

Serio FG. Clinical rationale for tooth stabiliza­tion and splinting. Dent Clin North Am 1999;43:1-6.