Профилактика образования налета и его устранение

Лоррейн Форгас (Lorrain Forgas)

Бактериальный налет является ос­новной причиной воспалитель­ных заболеваний пародонта. Без профилактики образования начета нельзя достичь здорового состояния пародонта или поддерживать его.

Профилактику образования налета можно разделить на профессиональную и самостоятельную. Задача клинициста заключается в максимально возможном устранении налета и камня. После вы­полнения этой задачи большая часть ответственности за поддержание здоро­вого состояния ложится на самого па­циента. Значение сеансов профессио­нальной гигиены остается важным, од­нако наиболее значимым фактором успеха терапии является адекватная ежедневная самостоятельная гигиена полости рта.

Слишком часто инструктаж по само­стоятельной гигиене проводится по­спешно иди вообще не проводится. Инструктаж по гигиене полости рта — это первое, что исключают стоматологи из своего арсенала е пелью экономии времени. Однако информирование и обучение пациентов является нашей основной обязанностью. Если пациент не поймет значения профилактики об­разования налета, то не станет прово­дить адекватную самостоятельную ги­гиену. Удивительно и неприятно осо­знавать, какое количество взрослых пациентов никогда не было информи­ровано о методах правильной самосто­ятельной гигиены. что стало непосред­ственной причиной ухудшения состоя­ния их зубов и десен.

Профилактика образования начета является неотъемлемой частью лече­ния заболеваний пародонта. В этом необходимо убелить пациента. Если этого не произойдет, то инструкции по самостоятельной гигиене могут быть восприняты пациентом в качест­ве рутинных и банальных наставлений.

ее

Самым аффективным способом объ­яснить пациенту наличие заболевания и необходимость улучшения самостоя­тельной гигиены является наглядная демоне грапия пациенту заболевания в его или ее собственной полости рта. Брошюры, иллюстрации и манекены представляют собой ценное дополне­ние к инструктажу, по сами по себе имеют весьма незначительное влияние. Вы привлечете большее внимание па­циента, коїда покажете проблему в его или ее рту. Например, продемонстри­руйте пациенту, как глубоко зонд захо­дит под десну и как легко начинает она кровоточить. Укажите на изменение цвета десны. Пациенту необходимо по­казать палет па зубах. Прекрасным средством для отою являются цветовые индикаторы.

МЕТОДИКИ

УСТРАНЕНИЯ НАЛЕТА

Индикаторные средства

Не стоит ожидать осуществления паци­ентами адекватной самостоятельной гигиены, если они не знают, в чем за­ключается их ошибка. Для демонстра­ции налета пациенту используют инди­каторные средства, которые создают хорошую мотивацию. Подобные сред­ства можно включать в инструктаж па­циента особенно при работе с детьми или взрослыми е плохой гигиеной по­лости рта.

В качестве индикаторов давко ис­пользуют йолин, пищевые красители, бисмарк коричневый, ртутный хром и основной фузицин. В настоящее время наиболее широко используют эритро- зин. Индикаторные средства произво­дятся в виде ополаскивателей и жева­тельных таблеток. В стоматологических клиниках целесообразнее использовать растворы, которые можно наносить на зубы с помощью ватных аппликато­ров, или нанеся несколько капель рас­твора под язык, просят пациента разма­зать индикатор в полости рта и сплю­нуть.

Чистка

щеткой

Для получения подробной информа­ции, касающейся различных методов чистки зубов зубной щеткой, читатель может обратиться к современным учеб­никам по пародонтологии и стоматоло­гической гигиене. В настоящей главе в качестве предпочтительной предлага­ется методика очистки бороздки по Басс (Bass), поскольку эта методика бы­ла специально разработана для удале­ния налета из бороздки и с прилегаю­щих к ней участков.

Методика очистки бороздки реко­мендуется в первую очередь из-за ее эффективности при профилактике об­разования налета в области краевой десны. Необходимо отметить, что ин­струкции по чистке зубов щеткой должны базироваться на индивидуаль­ных требованиях каждого пациента. Для адекватного устранения налета од­ному пациенту может потребоваться

овладеть несколькими методиками чистки зубов.

Методика чистки бороздки заключа­ется в следующем. Щетинки щетки ус­танавливают под углом 45° к длинной оси зуба. При правильной установке не­которые щетинки попадут в бороздку. После этого щетку начинают переме­щать с помощью коротких, возвратно­поступательных, почти вибрирующих движений, что приводит к удалению на­лета. Щетку постепенно перемещают от одного участка к другому.

При использовании модифициро­ванной методики Басс вибрирующие движения завершают вращающими. Вращающие движения предназначены для очищения язычной или небной по­верхностей. Вращающее движение со­вершают, установив щетинки в апи­кальном направлении у поверхности десны, а затем вращая их коронально, как бы подметая поверхность зуба.

Ручные щетки

В настоящее время существует такое разнообразие зубных щеток, которое способно удовлетворить любым требо­ваниям пациента.

Электрические (механические) зубные щетки

Электрические или механические зуб­ные щетки особенно рекомендованы пациентам с ограниченными мануаль­ными способностями, физически или психически недееспособным, пациен­там с низкой мотивацией, с ортодонти­ческими аппаратами или при наличии имплантатов. Существует несколько видов таких щеток. На рис. 8-1 и 8-2 представлены щетки с невращаюшими- ся и вращающимися движениями голо­вки соответственно.

В последнее время появились элек­трические щетки, работающие в близ­ком к ультразвуковому диапазоне.

Рис. 8-2

Частые вибрирующие движения при­водят к возникновению эффекта кави­тации, в результате чего происходит от­деление налета и гибель бактерий. Пример подобной щетки приведен на рис. 8-3. Исследования показывают, что эффективность удаления налета у всех электрических щеток примерно одинакова.

Сравнение ручных

и электрических щеток

Для выяснения сравнительной эффек­тивности ручных и электрических зуб­ных щеток был проведен ряд исследо­ваний, которые показали преимущест­во последних.

Электрические щетки значительно эффективнее ручных снимают налет и устраняют гингивит. Исследования, ка­сающиеся сравнения электрических щеток, работающих в звуковом и близ­ком к ультразвуковому диапазонах, не позволяют прийти к однозначному выводу.

Если пациент способен эффективно пользоваться ручной зубной щеткой, не следует рекомендовать ему перехо­дить на электрическую. С другой сто­роны, когда пациент безуспешно про­бовал разные методы чистки зубов руч­ной щеткой, необходимо рассмотреть возможность применения электриче­ской щетки. Часто бывает намного бо­лее целесообразно со стоматологиче­ской и психологической точек зрения предложить совершенно новую кон­цепцию чистки зубов, чем попытаться сломать привычку, выработанную в те­чение многих лет.

Чистка проксимальных поверхностей

Снятие налета с проксимальных по­верхностей играет исключительно важ­ную роль для здоровья пародонта. Пе­ревал (седловидное углубление между вестибулярным н оральным сосочками) представлен нскератинизированной десной, В результате этого обстоятель­ства область перевала подвержена бак­териальному повреждению и распрост­ранению патологического процесса. Анатомия седла и форма десны в межзубных промежутках способствует скоплению и пролиферации налета. Не существует зубных щеток (включая эле­ктрические), способных эффективно устранять налет из межзубных проме­жутков.

Зубная нить и шнур

(с обработкой воском и без)

Многие пациенты, услышав термин «зубная нить», сразу вспоминают ку­сочки пищи, застрявшие между зубов. Не имея информации, пациенты не по­нимают концепции чистки прокси­мальных поверхностей. Пациентов нужно проинструктировать о том, за­чем, как и какое приспособление ис­пользовать. Зубная нить и шнур - во­щеные или нет — одинаково эффектив­ны для чистки проксимальных поверхностей. Тип используемой нити определяется индивидуальными усло­виями каждого пациента, например, характером контактов, реставрациями, расположением зубов и мануальными способностями. Невощеная зубная нить рекомендована пациентам с ров­ными контактами, в то время как воще­ная нить показана пациентам с нерав­номерными межзубными участками. Существуют нити с вкусовыми добав­ками, фтором, пищевой содой. Относи­тельно недавно на рынке появились нити с тефлоноподобным покрытием.

Использование зубной нити может быть чревато некоторыми опасностями

Рис. 8-4

для пациента. Резкое «проваливание» нити в области контакта может травми­ровать сосочек. Подобной травмы можно избежать, держа руки близко друг к другу, и используя очень корот­кий участок нити, что улучшает кон­троль. Кроме того, можно перемещать нить вперед-назад в области контакта, одновременно смещая се в апикальном направлении. На рис. 8-4 показаны специальные инструменты для приме­нения зубной нити пациентами, кото­рым трудно манипулировать нитью пальцами. Некоторые пациенты пред­почитают связывать концы зубной ни­ти вместе, а затем ослаблять натяже­ние, натянув се на пальцы. Такая мето­дика улучшает способность пациента контролировать нить. У пациентов с шинированными зубами чистка меж­зубных поверхностей сильно затрудне­на. Нить можно продеть в пространст­во между зубами с помощью одного из специальных приспособлений, на­пример, показанного на рис. 8-5.

Удаление зубной нити прямо в ок­клюзионном направлении способно нарушить фиксацию реставраций при наличии плотных контактов. Подоб­ной проблемы можно избежать, потя­нув за один из концов нити, или удаляя нить через контакт в латеральном на­правлении, а не в окклюзионном.

При работе нить плотно прижимают к поверхности зуба и немного обхваты­вают его (рис. 8-6). После этого прово­дят нитью вверх и вниз вдоль поверх­ности зуба, снимая налет с плоских или выгнутых поверхностей. Трудности возникают при наличии вогнутых или недоступных межзубных поверхностей (рис. 8-7). Для снятия налета в таких участках необходимы другие приспо­собления.

Суперфлоссом называют разновид­ность зубной нити. Суперфлосс имеет на одном конце плотный участок, ко­торый легко продеть под мостом или ортодонтической проволокой. Остав­шаяся часть нити невощеная с неболь­шим отрезком из губкоподобного мате­риала.

Салфетки

Марлевые полоски шириной I или 0,5 дюйма (2,54 или 1,27 см соответствен­но - примеч. пер.) особенно эффектив­ны для снятия налета с проксимальных поверхностей, прилегающих к участ­кам адентии, или с дистальных поверх­ностей последних моляров.

Средства для чистки

межзубных промежутков (резиновые, пластмассовые и деревянные)

Для чистки межзубных поверхностей могут быть использованы инструменты

Рис. 8-6

с резиновыми или пластмассовыми кончиками. Пластмассовые кончики довольно жестки, способны нанести травму и вызывают дискомфорт. Неко­торые стоматологи считают, что такие инструменты следует использовать только при наличии здоровой десны, как показано на рис. 8-8. Кроме того, инструменты с пластмассовыми кон­чиками можно использовать для осу­ществления гигиены в области обна­женных бифуркаций. Некоторые сто­матологи рекомендуют использовать эти инструменты для чистки зубодес­невой бороздки, «обводя» каждую бо­роздку вдоль ее контура. Зубочистки и другие средства с деревянными кончи­ками для чистки межзубных промежут­ков при правильном обучении могут быть успешно использованы многими пациентами. Неправильное примене­ние перечисленных средств может при­вести к травме сосочков. Некоторые пациенты встречаются с трудностями при работе зубочистками в боковых от­делах челюстей, однако зубочистки удобно носить с собой, и их использо­вание быстро становится привычкой.

Закругленные зубочистки очень удобно применять, фиксируя их в спе­циальном держателе (рис. 8-9). Одним из таких приспособлений является Пе- рио-Эйд (Perio-Aid). Зубочистку смачи­вают слюной, после чего, проводя по поверхности зубов вдоль края десны, снимают налет и остатки пиши. С помощью зубочисток можно «отпо­лировать» вестибулярные, оральные и проксимальные поверхности всех зу­бов. Зубочистки очень удобны при чи­стке бифуркаций, краев коронок и об­ластей рецессии. Зубочистками можно втирать в поверхность зуба фторсодер­жащие или обезболивающие средства.

Для использования жестких при­способлений для чистки межзубных поверхностей необходимо наличие не­которых навыков и желания. Эффек­тивность всех инструментов с жестки­ми кончиками заключается скорее

Рис. 8-7

в удалении налета, чем в стимуляции десны.

Средства для чистки

труднодоступных областей

Зубные шетки с щетинками в виде пуч­ка очень эффективны и хорошо вос­принимаются пациентами. Такие щет­ки показаны и для чистки зубов в обла­сти открытых бифуркаций (рис. 8-10), вогнутых поверхностей, при наличии неровного десневого края, скученных зубов, для чистки язычной и небной поверхностей зубов, областей эрозии и абразии, а также вокруг коронок и мос­товидных протезов. Пациентам реко­мендуют проводить щеткой вдоль кон­тура десны, направляя щетинки в сто­рону десны и задерживая щетку в области межзубных промежутков, что позволяет щетинкам проникнуть в межзубное пространство и под десну.

Рис. 8-9

Рис. 8-10

Каждым из труднодоступных участков занимаются отдельно. Электрические зубные щетки с щетинками в виде пуч­ка специально предназначены для ра­боты в труднодоступных участках и в области межзубных промежутков. Электрическая щетка с вращающейся головкой при изменении ее формы (после удаления щетинок во втором и третьем ряду) тоже может быть исполь­зована в этих областях.

Межзубные ершики представляют

собой маленькие спиралевидные щет­ки, напоминающие миниатюрную щетку для чистки бутылок, прикреп­ленную к рукоятке (рис. 8-І І). Ершики могут быть в виде конуса или цилинд­ра. Такие щетки используют при нали­чии относительно широких прост­ранств между зубами, широких контак­тов и вогнутых поверхностей зуба для удаления налета, который невозможно удалить с помощью зубной нити. Ер­шик вводят в межзубный промежуток и

Рис. 8-11

перемещают в орально-вестибулярном направлении. Такие щетки особенно полезны при проведении пародонтоло- гического ухода, наличии имплантатов и ортодонтических конструкций. В об­ласти имплантатов следует использо­вать ершики с тефлоновым покрытием проволоки.

Ирригаторы для полости рта

Ирригаторы для полости рта с пульси­рующей или непрерывной подачей во­ды считаются полезным дополнением к зубным щеткам для пациентов с плохой гигиеной, ортодонтически­ми приспособлениями или при нали­чии фиксирующих шин или повязок после ортогнатических хирургиче­ских вмешательств. Ирригаторы не могут устранить прикрепленный на­лет, а значит, не способны заменить зубные щетки и средства для чистки проксимальных поверхностей. Есть данные, свидетельствующие о том, что ирригационные устройства спо­собны изменить характер зубного на­лета посредством снижения его ток­сичности. Влияние этого эффекта на состояние полости рта определено не окончательно, за исключением па­циентов, которые проводят поддер­живающую пародонтологическую те­рапию. Исследования показывают, что использование пульсирующих ирригаторов устраняет количество подвижных форм бактерий в карма­нах глубиной до 3 мм и снижает коли­чество этих микроорганизмов в кар­манах глубиной до 6 мм. Ирригаторы эффективно удаляют слабо прикреп­ленные остатки пищи из участков, недоступных для зубной щетки, на­пример, при наличии ортодонтичес­кой проволоки, мостов, имплантатов. Ирригаторы помогают обеспечивать здоровое состояние десны, поскольку позволяют сместить неприкреплен­ную и подвижную микрофлору при наличии карманов до 6 мм.

Многоцентровое международное ис­следование показало целесообразность использования ирригаторов в качестве дополнительных средств у пациентов, страдающих заболеваниями пародонта. В том же исследовании было показано, что поддесневая ирригация при прове­дении поддерживающего пародонто- логического лечения способствует лечению гингивита и устранению

Кровоточивости при зондировании.

Специальные поддесневые насадки, предназначены для доставки раствора под десну. Поддесневое введение по­добных насадок значительно легче. В некоторых исследованиях была пока­зана возможность проникновения рас­твора на 7-10 мм под десну.

Данные некоторых исследований показывают высокую эффективность поддесневой ирригации антимикроб­ными препаратами, особенно хлор те к- сидином, для устранения воспаления десны.

При использовании ирригаторов мо­жет развиться транзиторпая бактерие­мия. Эффект такой транзиторной бак те­риемии у здоровых пациентов не извес­тен, однако следует с осторожностью применять поддесневую ирригацию у пациентов с риском развития бактери­ального эндокардита. Вероятность раз­вития транзиторной бактериемии суще­ствует при использовании всех приспо­соблений для снятия налета.

Ополаскивающие средства

В прошлом ополаскивающие средства для полости рта рассматривали только в качестве отдушек, освежающих дыха­ние. Считалось, что ополаскивающие средства обладают незначительным ле­чебным эффектом или не обладают им вообще. В настоящее время существуе т большое количество антимикробных средств, некоторые из которых позво­ляют предотвращать образование над­десневого налета и развитие гингивита. Такие ополаскиватели являются хоро­шим дополнением для пациентов с не­достатком мотивации, а также при не­достатке или отсутствии физической способности осуществлять гигиену.

Ополаскивающие средства для поло­сти рта можно разделить на две боль­шие группы. Средства первого поколе­ния подавляют образование налета и развитие гин( ивига приблизительно на 20-50% при использовании 4-6 раз в день. Такие средства обладают низкой связываем остью иди не имеют ее сов­сем. Связываемоеп.ю называют спо­собность антимикробного препарата связывать анионные г руппы на поверх­ности зуба, на слизистой полости рта и на поверхности бактерий, что способст­вует высвобождению активных агентов и увеличивает эффективность самого препарата. Средства второго поколения подавляют образование налета и разви­тие гингивита на 70-90% при использо­вании 1-2 раза в день и обладают связы- ваемостыо, которая продолжается в те­чение 12- IS часов иди дольше.

Листерии (Lister! пе), Цепакол (Cepacol) и Скоуп (Scope) считают пре­паратами первого поколения, посколь­ку они практически не способны свя- зыватьанионные группы. Из всей груп­пы только Листерии (и его аналоги) является единственным безрецептур­ным средством, которое было одобрено ADA (Американской Стоматологиче­ской Ассоциацией - примеч. пер.), по­скольку его применение позволяет в значительной степени подавлять об­разование налета и развитие гингивита. Л истерии и его аналоги являются про­изводными фенола и содержат в каче­стве активных иигридиентов три ос­новных вида масел: тимол, ментол и эв- калилтол. Средство содержит 27% алкоголя, а вариант Л истсрин е оддупі- кой содержит 21% спирта.

При использовании препаратов па- пиепты могут испытывать чувство жжения. Может возникнуть некоторое потемнение зубов, но это происходит редко.

Ополаскивающие средства, содержа­щие 0,12% хлоргексидина, одобрены

ЛВЛ и связывают анионные остатки ii течение I2-1S часов. Такие средства можно прибрести по ренету врача. В ходе большого количества исследова­ний с использованием хлоріексидин- солержапіих средств было доказано, что в настоящее время хлоргексидин является самым аффективным агентом дія подавления обраіования палета и лечения гингивита (на 35-45%}. К по­бочным аффектам применения хлор- гсксилина относит потемнение зубов и композитных реставраций, небольшое увеличение формирования наддесне­вого камня и извращение вкуса. Актив­ность хдоргекеидина снижается в при­сутствии крови и г нойного отделяемо­го, а также остатков зубной пасты. После чистки зубов зубной пастой пе­ред использованием хлоргексидинсо- держаших средств рекомендуется тща­тельно прополоскать рог чистой водой.

Средства для полоскания полости рта перед чисткой щеткой

Некоторые ополаскивающие средства используют непосредственно перед чи­сткой зубов щеткой. Считается, что они ослабляют фиксацию палета и, та­ким образом, повышают эффектив­ность чистки зубов. Такие ополаскива­ющие средства содержат детергенты. Большое количество проведенных краткосрочных и долгосрочных иссле­дований показывает отсутствие пре­имуществ при использовании подоб­ных ополаскивателей.

ОБУЧЕНИЕ МЕТОДИКАМ УСТРАНЕНИЯ НАЛЕТА

Есть много способов обучения пациен­тов эффективным методам самостоя­тельной гигиены полости рта. Однако нет одной методики, которая подходит всем пациентам иди которой мог бы обучить каждый стоматолог.

Существует ряд фундаментальных принципов, которые могут быть при­менены к каждому пациенту. Ниже пе­речислены некоторые из них;

1. Старайтесь предельно упростить инструк­ции. Помните, что профилактика образования налета зависит от ин­дивидуальных мануальных навы­ков. Чем сложнее методика, тем больше навыков необходимо для ее выполнения.

2. Не нагружайте пациента за один раз. Зна­чительно лучше постепенно знако­мить пациента с новыми методами понемногу в течение более длитель­ного периода времени, чем заставить его или ее запомнить и научиться выполнять целый список манипуля­ций, который может показаться слишком запутанным.

3. Подбадривайте пациента. Поскольку каждый человек обладает индивиду­альными способностями, то не каж­дый может е первого раза научиться адекватно осуществлять профилак­тику скопления налета. Дальнейшая помошь и поддержка позволяет поч­ти веем пациентам получить доста­точную мотивацию для осуществле­ния лучшей самостоятельной гигие­ны. Однако не следует прощать недостатка желания со стороны па­циента. Необходимо отличать недо­статок желания, которое нужно сти­мулировать, от недостатка навыков, которые нужно отрабатывать.

4. Продолжайте наблюдение и обучение. Вне зависимости от того, насколько хорошо пациент осуществляет самостоятельную гигиену после первой программы обучения, для поддержания ее высокого уровня

необходимо регулярно проводить профессиональную оценку качества самостоятельного ухода.

5. Используйте индивидуальный подход. Несмотря на возможность научить определенной методике всех паци­ентов, не все они имеют одинако­вые проблемы. Скученность зубов или большие промежутки между ними, длина клинических коронок, наличие фиксированных реставра­ций, ограничение физической дее­способности - вот лишь некоторые из факторов, которые необходимо учитывать. Будьте готовы изменить методики и использовать средства, способные улучшить профилактику образования налета. И наконец, не пытайтесь научить пациента пред­лагаемой вами методике, если ис­пользуемые им или ей способы са­мостоятельной гигиены полости рта достаточноэффективны.

Дополнительная литература

American Academy of Peri odontology Position Paper. American Academy of Periodontology Position Paper. 1995.

Chrislou V, Timmerman MF, Van tier Velden U, Van der Weijdcn FA. Comparison of dif­ferent approaches of interdental oral hygiene: interdental brushes versus dental tloss..) Periodontol 1998:69:759-764.

Hancock EB. Periodontal diseases: prevention. Ann Periodontol 1996;1:223-249.

Lim LP, Davies Wl, Yuen KW, Ma MH. Comparison of models of oral hygiene instruction in improving gingival health. J Clin Periodontol 1996;23:693-697.

Prevention. Jada 1998;129(Suppi): 15S-18S. Silberman Sl„ Le Jeune RC, Serio FG,et al.A

method for determining patient oral care skills: The University of Mississippi Oral Hygiene index. J Periodontol 1998; 69:1176-1 ISO.

West felt E, Rationale of mechanical plaque control. J Clin Periodontol 1996;23:263-267.