Церебральные структуры и механизмы интеграции боли

Ретикулярная формация мозгового ствола является одной из главных зон восприятия, анализа и интеграции ноцицептивной информации. Здесь заканчиваются пути восходящих систем, и начинается диффузная проприоретикулярная система, а также восходящие проекции к зрительному бугру и затем в соматосенсорную кору.

Прямые и опосредованные связи ретикулярной формации с корой определяют ее участие в реакциях пробуждения, настораживания на повреждающие стимулы, в формировании ощущения боли и ее психологической оценке.

Другой важной интегративной системой является таламус, который можно условно разделить на три ядерных комплекса.

Вентробазальный комплекс. Мультисенсорная конвергенция на нейронах вентробазального комплекса обеспечивает точную сомато- топическую информацию о локализации боли, ее пространственную соотнесенность и сенсорно-дискриминативный анализ. Разрушение вентробазального комплекса проявляется проходящим устранением «быстрой» хорошо локализованной боли и изменяет способность к распознаванию болевых стимулов.

Задняя группа ядер. Считается, что эти таламические ядра наряду с вентробазальным комплексом участвуют в передаче и оценке информации о локализации болевого воздействия и частично - в формировании мотивационно-аффективных компонентов боли.

Медиальные и интраламинарные ядра. Они осуществляют оценку и раскодирование интенсивности ноцицептивных стимулов, различая их по продолжительности и паттерну разрядов. Деструкция этих ядерулюдей вызывает анальгезию.

Вероятно, в обычных условиях существует равновесие между точной специфичной информацией, поступающей через заднелатеральное нижнее ядро, и более общими сигналами тревоги, пере-

I даваемыми через медиальный таламус.

Конечным звеном, где осуществляется переработка болевой информации, является кора головного мозга. Многочисленные исследования позволяют предполагать, что процесс первичного восприятия и сенсорной дискриминации осуществляется в большей мере соматосенсорной и фронтоорбитальной областями коры, в то время как другие области, получающие ббширные проекции различных восходящих систем, участвуют в качественной ее оценке, в формировании мотивационно-аффективных, когнитивных и психодинамических процессов, обеспечивающих переживание боли и реализацию ответных реакций на боль.

Экспериментальные и психофизиологические исследования ощущения боли у человека позволяют выделить два ее типа: первичную - быструю, хорошо локализуемую, и вторичную - медленную, диффузную, имеющую четкие негативные эмоциональные и вегетативные проявления.

Первичная боль возникает преимущественно при активации бы- стропроводящих миелинизированных А-дельта и гамма-волокон и передается главным образом по неоспиноталамическому тракту (латеральная система болевой афферентации) через вентролатеральный отдел таламуса и достигает соматосенсорной коры. Благодаря быстрой передаче информации через эту систему обеспечиваются точная локализация боли, ее сенсорная дискриминация, оценка длительности и интенсивности ноцицептивного стимула.

Современные представления о механизмах проведения и формирования боли являются в определенной степени дальнейшим развитием и углублением представлений Геда (работы 1893-1900 гг.) о двух видах чувствительности: протопатической (более древней, реализующей грубые трудно локализуемые недифференцируемые по характеру воздействия с выраженным аффекттивным компонентом) и эпикритической (более молодой, обеспечивающей тонкие и дифференцированные воздействия). Любопытно отметить, что в основу своей классификации Гед положил наблюдения, сделанные на самом себе. Он перерезал и затем сшил у себя кожный нерв предплечья, после чего исследовал изо дня в день чувствительность до полного ее восстановления.

Опираясь на вышеописанные особенности двух типов боли, можно полагать, что две различные проводящие болевую афферентацию системы (латеральная и медиальная, или «нео-» и «палео-»системы) лежат в основе обеспечения так называемых эпикритического и про- топатического видов боли. Возможность привыкания (габитуация) при повторных стимулах при эпикритической боли и феномен усиления боли (сенситизация) при протопатической боли позволяют говорить о различном участии двух афферентных ноцицептивных систем в формировании острой и хронической боли. Различное эмоционально-аффективное и сомато-вегетативное сопровождение при этих типах боли также указывает на различное участие систем болевой афферентации в формировании острой и хронической боли: доминирование активности латеральной системы в первом случае и медиальной системы - во втором.

Однако следует подчеркнуть, что предложенное подразделение достаточно условно. Имеются клинико-экспериментальные данные, где повреждение и перерезка различных трактов и структур головного мозга, связанных с ноцицепцией, не дают выраженной и стойкой анальгезии. Это может свидетельствовать о том, что не существует специфических болевых афферентов, болевых трактов, болевых структур. При длительных болевых синдромах могут существенно изменяться не только периферические, но и центральные механизмы боли, включая перестройку процессов формирования и передачи но- цицептивной информации.