Механизм снижения боли при массаже и манипуляциях

По поводу того, за счет чего массаж и манипуляции снижают интенсивность болевых ощущений, всегда было много споров, но практических исследований на эту тему проводилось относительно мало.

• Изменение болевого порога

Поскольку эффект от манипуляции наступает немедленно, некоторые исследователи предполагают, что она может увеличивать порог восприятия боли (Glover и др. 1974; Hoehler и др. 1981). Террет (Terret) и Вернон ^ernon) (1984) определили переносимость болевых ощущений, вызванных электрическим током, наносимым на около-

позвоночную областьдо и после манипуляций на позвоночнике, и направленной «игры сустава». B обеих группах отмечалось существенное снижение болевой чувствительности, но более выражено OHO было в группе, получавшей манипуляции. Вернон и др. (1985) описывают небольшое, но достоверное увеличение болевого порога после манипуляции на позвоночнике. Кристиан (Christian) и др. (1988) и Сандер (Sanders) и др. (1990) впоследствии не подтвердили эти результаты.

• Уменьшение мышечной боли и спазма

Предполагается, что и манипуляции, и массаж устраняют мышечные спазмы. Кириакс (Cyriax) (1971) предполагал, что глубокое растирание устраняет спайки и восстанавливает подвижность отдельных мышечных волокон. Ваким (Wakim) (1980) описывает способность массажа снимать усталость мышц от перенапряжения за счет улучшения микроциркуляции и выведения продуктов обмена из мышцы. Предполагалось, что эффект манипуляции состоит в растяжении и последующем рефлекторном расслаблении мышцы. B нескольких исследованиях описывают снижение мышечной активности после проведения манипуляции, однако небольшая выборка и ошибки в методике проведения исследований делают эти результаты неубедительными (Diebert and England 1972; Grice 1974; Grice and Tschumi 1985; Shambaugh 1987).

• Улучшение кровообращения

Предполагается, что покраснение, которое наступает после массажа, происходит за счет увеличения тока крови, поэтому считается, что массаж помогает вывести из ткани продукты обмена и ускоряет выздоровление. Некоторые ученые сообщали об измерении увеличенного в результате различных приемов массажа кровотока (Skull, 1945; Wakim и др., 1949). Ha раннее исследование Старлинга (Starling) (1894), в котором демонстрировалась роль работы мышц в циркуляции лимфы, часто ссылаются, когда предполагают, что пас-

сивные движения, массаж и упражнения оказывают прямое деиствие на циркуляцию лимфы. Несколько исследователей продемонстрировали, что массаж и компрессия отечной конечности могут улучшить токлимфы и уменьшить отек (Elkins и др., 1953; Wakim и др., 1955). Утверждение, что таким же образом массаж облегчает болезненность мышц и связок, требует доказательств.

• Вправление протрузий межпозвоночных дисков

Эта теория, предложенная Кираксом (Cyriax) (1971), частично базируется на наблюдениях, сделанных Меттьюсом (Matthews) и (Ят- сом) Yates (1969). Эффект многих методик вытяжения, как предполагается, также основан на воздействии на межпозвоночный диск (Сох 1980). Однако относительно этой теории ведутся споры и дискуссии. Исследования Крисмана (Chrisman) и др. (1964) и Кэссиди (Cassidy) и Киркелди-Виллиса (Kirkaldy-Willis) (1985) показали, что у пациентов с симптомами грыжи диска результаты лечения с использованием манипуляции были менее благоприятными. Несколько последних исследований, напротив, показали, что манипуляции при грыже межцозвоночного диска дают хброший результат (Сох и др., 1993; Hession и Donald, 1993; Ben Eliyahu, 1994; Stern идр., 1995; Bergmann и Jongeward, 1998).

• Изменения в работе сустава

Джилс (Giles) и Тейлор (Taylor) (1982, 1984, 1985) детально изучали патологию суставных поверхностей и ее связь с осанкой и длиной ноги. Открытие внутрисуставных выпячиваний синовиальной оболочки с нервными окончаниями, которые содержат субстанцию P, привело к идее, что эти выпячивания могут защемляться в суставе, что сопровождается болью. Джилс (1986) предположил, что манипуляции могут устранять эти зажимы и снимать сопровождающее их мышечное напряжение. Другие анатомы сомневаются, что такие защемления возможны (Bogduk и Jell, 1985). Крамер (Cramer) и др. (2000) продемонстрировали разъединение дугоотростчатых суставов при помощи манипуляции на поясничном отделе позвоночника.

• Увеличение объема движений

Безусловно, самая популярная теория относительно эффекта манипуляций - это увеличение амплитуды движения в суставе (см. рис. 32.1). Согласно этой теории движения в суставах позвоночника или конечностей ограничены, и эти ограничения (фиксации или блоки) можно обнаружить при пальпации илидругих методах обследования. Для установления связи между болью и объемом движения в шейном отделе позвоночника были обследованы 100 пациентов с односторонней болью в шее без неврологического дефицита (Cassidy и др., 1992). 52 пациента получили одну манипуляцию на шее, остальные 48 больных - мобилизацию. Результат в обеих группах был положительным в отношении увеличения объема движения в шейном отделе позвоночника и в отношении уменьшения боли. Таким образом, исследование подтвердило связь уменьшения боли с увеличением объема движения в суставе.

Одна из причин уменьшения объема движения в суставе - это укорочение связок. Цель лечения в этом случае заключается в растяжке этих структур. Другая причина состоит в патологии непосредственно костей (например, деформирующий спондилез), что также уменьшает объем движения. Существует распространенное заблуждение, что в таких случаях манипуляции бесполезны, но с их помощью все-таки можно воздействовать на сопутствующие изменения в мышцах и связках.

Точный механизм формирования боли при ограничении подвижности сустава неизвестен возможно, играет роль совокупность факторов. Движения в суставе могут растягивать напряженные связки или сокращенные мышцы, что вызывает боль. Ограничение подвижности может также затруднять поступление питательных веществ к межпозвоночному диску или хрящу сустава, что ведет к повреждению этих тканей и воспалению (Akeson и др., 1980; Holm и Nachemson, 1982).

Увеличивается количество доказательств того, что манипуляции улучшают подвижность позвоночника (Evans и др. 1978; Rasmussen, 1979; Nwuga, 1982; Waagen и др., 1986). Хоуи (Howe) и др. (1983) продемонстрировали увеличение объема движений шейного отдела позвоночника при вращении и наклоне в сторону в сравнении с контрольной группой. Оказывается, что манипуляции увеличивают амплитуду только при движении в определенных направлениях. Жиру (Jirout) (1972a, b) описал изменения объема движения суставов. Некоторые авторы указали на увеличение амплитуды движения при поднимании прямой ноги после манипуляции (Fisk, 1979; Buerger, 1978,1979), аЛеман (Lehman) иМакгилл (McGill) (1999)-наулучше- ние подвижности позвоночника.