Механизмы боли и дифференцированный подход клечению
Традиционным для выбора лекарства от боли является оценка ее интенсивности. Однако идентификация типа боли и понимание патофизиологических механизмов являются важными для определения подходов терапии и выбора фармакологических препаратов.
Этот подход, который в литературе обозначается как «механизм-обусловленная терапия боли», основан на том, что фармакологические препараты об ладают различными свойствами воздействия на разные механизмы боли (рис. 6). Уточнив тип боли и его механизм(ы), можно добиться более целенаправленной и дифференцированной фармакотерапии.
Рисунок 6. Патофизиологические механизмы боли и фармакологические препараты
При ноцицептивной боли главными патофизиологическими механизмами являются воспалениеимышечный спазм. При воспалительном характере ноцицептивной боли, например, при фасеточном синдроме, остеоартрозе, а также в течение первых недель после травмы тканей, оправдано применение НПВП, т.к. главным механизмом воспаления и боли при этих состояниях является процесс, запускаемый ферментом ЦОГ-2. Однако показано, что при остеоартрозе в механизмах воспаления и боли участвуют также фактор роста нервов NGF и некоторые цитокины (интерлейкин-6 и др.). Это позволяет рассматривать ингибиторы NGF (танезумаб) и некоторые хондропротективные препараты (хондроитин, глюкозамин), обладающие антицитокиновыми свойствами, как потенциальные средства для уменьшения боли. Боль при ревматоидном артрите обусловлена участием в процессах воспаления фактора некроза опухоли TNFa, поэтому именно ингибиторы TNFa (ин- фликсимаб, адалимумаб, этанерцепт и др.) являются при этом заболевании наиболее эффективными средствами терапии (рис. 7).
Рисунок 7. Фармакотерапия ноцицептивной боли
При ноцицептивной боли, в основе которой лежит мышечный спазм, показаны миорелаксанты, у каждого из которых есть свои «мишени», что важно учитывать при индивидуальном подборе препарата (рис.
8).
Если речь идет о нейропатической боли, то в этом случае НПВП будут неэффективны, т.к. воспалительная реакция, на которую они влияют, не играет существенной роли при этом виде боли. Одним из главных механизмов нейропатической боли является периферическая сенситизацш (при периферических травмах нервов, туннельных синдромах, полинейропатиях), при которой особая роль принадлежит избыточной экспрессии и активности вольтажзависимых натриевых каналов на мембранах сенсорных периферических нейронов (рис. 9).
Рисунок 9. Периферическая сенситизация (избыточная экспрессия натриевых каналов) при поражении ПНС.
B этом случае предпочтительнее назначить препараты, блокирующие эти каналы: пластины с 5%-ным лидокаином (Версатис) (рис. 10) или антиконвульсанты (карбамазепин, окскарбазепин, ламо- триджин, топирамат) (рис. 11). Следует однако подчеркнуть, что в соответствии с принципами доказательной медицины карбамазепин и окскарбазепин назначаются только для лечения тригеминальной невралгии.
Рисунок 10. Пластины с 5%-ным лидокаином
Препараты, содержащие капсаицин, уменьшают боль за счет действия на специальные рецепторы TRPV1. Недавно появился пластырь с 8%-ным капсаицином (Кутенза). Аппликация Кутензы на 1 час дает снижение боли при постгерпетической невралгии до 70% в течение 3-6 месяцев (рис. 12). Для лечения периферической нейропатической боли все чаще стали использовать ботулотоксин, который способен уменьшить боль, снижая афферентную ноцицептивную активность в периферических нервах.
Рисунок 12. Пластырь с 8%-ным капсаицином (Кутенза)
Центральная сенситизация (гипервозбудимость центральных сенсорных нейронов) является характерным механизмом нейропатической боли и клинически проявляет себя прежде всего аллодинией и вторичной гипералгезией (рис.
13).
Рисунок 13. Центральная сенситизация
B этом случае патогенетически обоснованным является назначение средств, уменьшающих центральную сенситизацию: антиконвульсантов габапентина или прегабалина (Лирика), которые связываются с a26 субъединицей кальциевых каналов и снижают частоту деполяризации ноцицептивных нейронов в заднем роге спинного мозга (рис. 14).
Активатор калиевых каналов флупиртин (Катадолон) также способствует уменьшению возбудимости центральных нейронов в спинном мозге за счет активации выхода из них ионов калия (рис. 15.).
Рисунок 15. Флупиртин (Катодолон)
При хронической нейропатической боли существенным механизмом патогенеза является дизингибиция (недостаточность нисходящих антиноцицептивных влияний). Aмитриптилин и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (дулоксетин, венлоафаксин, милнаципран) являются наиболее эффективными средствами для уменьшения дизингибиции (рис. 16). При выраженной интенсивности боли к терапии присоединяют опиоиды.
Рисунок 16. Антидепрессанты
Таким образом, для лечения нейропатической боли выделены группы лекарственных средств, обладающие свойствами воздействия на различные патофизиологические механизмы (рис. 17). При необходимости проводят комбинированную терапию этими препаратами.
При дисфункциональной боли главными патофизиологическими механизмами являются дизингибиция и центральная сенситизация. Поэтому с точки зрения фармакотерапии обосновано применение препаратов, действующих на эти звенья патогенеза: антидепрессанты, прегабалин, габапентин и флупиртин. Однако при этом виде боли особую роль играет биопсихосоциальный подход, включающий наряду с фармакотерапией когнитивно-поведенческую терапию, психологическую поддержку, методы кинезиотерапии, социальную реабилитацию больного (рис. 18).
Рисунок 18. Фармакотерапия дисфункциональной боли
Вполне очевидно, что в реальной клинической практике бывает довольно трудно четко выделить у конкретного больного отдельные патофизиологические механизмы боли. B большинстве случаев хронической боли принимают участие разные механизмы на разных уровнях нервной системы, т.е. мы имеем дело со смешанным типом боли. Однако, несмотря на это, представленный в этой главе подход, основанный на выборе препаратов в зависимости от механизмов боли, может быть дополнительным полезным методом для разработки дифференцированной и безопасной фармакотерапии.
2.2.