Толерантность, физическая и психологическая зависимость

Толерантность — это устойчивость, или привыкание. При этом состоянии для поддержания первоначального анальгетического эффекта требуется большая доза анальгетика, что свойственно пациентам всех возрастных групп, длительно получающих опиоидные анальгетики.

Физическая зависимость может проявляться у пациентов, длительно получающих опиоиды, при резкой отмене опиоида или назначении опиоидного антагониста. Синдром отмены, или абстиненция, выражается беспокойством и раздражительностью, чередующимися с приступообразными ощущениями жара, гиперсаливацией, слезотечением, ринореей, потоотделением, лихорадкой, тошнотой, рвотой, метеоризмом и бессонницей. Длительность и тяжесть абстинентного синдрома зависят от периода полураспада опиоида. Для опиоидов с коротким периодом полураспада характерно начало синдрома через 6—12 ч с максимумом через 24—72 ч. Синдрома отмены можно избежать постепенным снижением дозы опиоида: в течение первых двух дней давать половину предыдущей суточной дозы в 4 приема с интервалами в 6 часов, уменьшая дозу на 25% каждые следующие 2 дня. Этого графика следует придерживаться до достижения общей суточной дозы, эквивалентной 30 мг перорального морфина для взрослых или 0,6 мг/кг в сутки для детей. После двух дней приема в минимальной дозе анальгетик может быть отменен. Абстиненции также можно избежать, применяя пролонгированные формы опиоидов в режиме снижения дозы. Беспокойство, тахикардию, потоотделение и другие длительно сохраняющиеся вегетативные симптомы можно уменьшить назначением клонидина.

Психологическая зависимость (пристрастие или наркомания) характеризуется развитием постоянной потребности в использовании опиоидов не по медицинским показаниям. Пациент становится кардинально зависимым от наличия и использования препарата и демонстрирует характерное поведение. B медицинской практике это может проявляться в нарушении графика посещений поликлиники с внеурочными требованиями дополнительных рецептов, их кражей, подделкой или выпрашиванием у разных врачей, кражей опиоидов у других пациентов или членов семьи, продажей и покупкой наркотиков на улице, а также использованием прописанных препаратов необычными способами (например, внутривенное введение растворов из пилюль, таблеток, и капсул) и т.п. Обвинение в наркомании чревато отрицательными последствиями и может быть предъявлено только при неопровержимых доказательствах. Необходимо разъяснять это пациентам, а также членам их семей, доводить до их сведения, что толерантность и физическая зависимость — не эквивалент наркомании. Хотя у большинства больных, получающих опиоиды несколько раз в день более одного месяца, развивается некоторая степень толерантности и физической зависимости, доказано, что при наличии хронической онкологической боли риск ятрогенной наркомании ничтожен, поэтому опасение развития пристрастия к опиоидам не должно препятствовать их назначению для лечения. Само по себе использование опиоидного анальгетикадалеко не главный фактор в развитии психологической зависимости; важную роль играет множество факторов: биохимических, социальных и физиологических. Пациенты, получающие опиоиды в недостаточных дозах (слишком низких или с большими интервалами), могут демонстрировать поведение, похожее на психологическую зависимость, так называемую ятрогенную псевдозависшюстъ. Такие пациенты для получения адекватной дозы анальгетика стараются, что вполне естественно, обратить внимание на свою боль и ведут себя демонстративно или пытаются манипулировать медицинским персоналом. Особенно часто рискуют получить ярлык «наркомана» молодые пациенты и подростки. Обычно эти проблемы удается решить, если дозы анальгетика гарантируют адекватное уменьшение боли и улучшают качество жизни пациента. Бывает полезно систематически проводить с пациентом оценку некоторых функций — например, кашля, глубокого дыхания или ходьбы. Обычно это помогает продемонстрировать обоснованность назначения соответствующей дозы опиоида и разрушает атмосферу взаимного недоверия.

3.3.5.