АДЪЮВАНТНАЯ ТЕРАПИЯ ХБС РАЗНОГО ТИПА

Противорвотные средства применяются для устранения вызванной болезнью или опиатами тошноты и рвоты.

Слабительные средства должны быть обязательным спутником терапии истинными опиатами /кодеин, морфин/. Предпочтительны натуральные препараты типа сенаде или лактулозы / 15.-30 мл в день/.

Блокаторы гиотаминовых H2-рецепторов /ранитидин/ следует назначать во время терапии НПВП или кортккостероидами больным с анамнезом язвы, гастрита, алкоголизма. С профилактической целью достаточен однократный прием ранитидина на ночь.

Для дополнительной аналгезии может быть применен целый ряд довольно эффективных адъювантов, непосредственно не относящихся к аналгетикам.

Кортикостероиды, обладающие противоотечными и противовоспалительными свойствами, имеют большое значение при головной боли, связанной с повышением внутричерепного давления, при висцеральных болях, обусловленных растяжением капсулы печени или селезенки, при компрессии нервов, нервных сплетений, спинного мозга, при опухолях малого таза и забрюшинного пространства, лимфатическом отеке, костных метастазах, инфильтрации опухолью мягких тканей, особенно в области головы и шеи. Некоторое эифоризирующее действие кортикостероидов является желательным побочным эффектом этих препаратов для инкурабелъных пациентов, как вызываемое ими повышение аппетита.

Среди кортикостероидов наиболее предпочтителен дексаметазон, обладающий длительным действием. Его начальная доза колеблется в зависимости от конкретной ситуации от 8 до 32 мг в день /в расчете на преднизолон от 80 до 220 мг/, и большая часть ее дается утром. При головных болях, связанных с повышением внутричерепного давления, применяется максимальная доза, лучше парентерально. Курс лечения кортикостероидами продолжается 3-4 недели. Еженедельно дозу снижают, постепенно сводя на нет. Возможны побочные эффекты длительной гормонотерапии: тенденция к отеку тканей за счет задержки натрия, боли в желудке, возможно язвообразование, повышение внутриглазного давления, замедленное заживление ран, психоз.

Антиконвульсанты: трициклический аитидепрессант карбамазепин /финлепсин, гегретол от 200 до 1200 мг в сутки/ или бензодиазепиновый препарат клоназепам /антэлепоин от I до 4 мг в сутки/ назначают при пейропатической боли, имеющей характер пароксизмов, прострела, электрического удара. Основным правилом применения противосудорожных средств является назначение малых начальных доз, постепенное их увеличение и последующее постепенное снижение. Курс лечения продолжается не менее 1 месяца, эффект развивается постепенно.

Транквилизаторы-бензодиазепины часто применяются в комплексной терапии ХБС для устранения страха, беспокойства, мышечного напряжения и улучшения сна. Диазепам /реланиум, седуксен 5-20 мг в сутки/ может назначаться 1-2 раза в сутки ввиду длительного периода полураспада.

При болезненных мышечных спазмах, обусловленных опухолью или длительным постельным режимом, более эффективны как антиспастические средства ГАЖ-позитивный препарат баклофен /по 5-20 мг каждые 8 часов/ или агонист a-адренорецепторов сирдалуд /2-4 мг каждые 8 часов/. Для снятия мышечного напряжения могут успешно применяться также электростимуляционные методы, регионарные блокады, методы психологической разрядки.

Спазмолитики показаны при висцеральных и коликоподобных болях, связанных со спазмом или перерастяжением полых органов. Используют парасимпатолитики скополамин, платифиллин, атропин в обычных дозах.

Нейролептики применяют в основном при тяжелом ХБС, плохо поддающемся лечению опиатами и сопутствующих психических нарушениях. Нейролептики потенцируют опиатную аналгезию, устраняют связанные с болью беспокойство и возбуждение. Применяют галоперидол /начиная с 1,5-3 мг и до 10-15 мг в сутки перорально с постепенные снижением дозы/ При необходимости препарат вводят парентерально. При длительном применении нейролептиков возможны экстрапирамидные осложнения в виде паркинсонизма и мышечной дистонии, что можно корригировать антипаркинсоническими средствами /циклодол/ или уменьшить дозу нейролептика Хорошие результаты дает также лево-мепромазин /тизерцин/, обладающий кроме высокой нейролептической активности антидепрессивным действием. Курс лечения также проводится путем постепенного увеличения дозы /начиная с 5.0 до 300 мг в сутки в 3 приема/ с последующим постепенным снижением.

Антидепрессанты показаны для усиления эффекта аналгетиков при тяжелой нейропатичеокой боли, особенно в сочетании с парестезиями, гиперестезиями. Наиболее эффективны трициклические антидепрессанты: амитриптилин 25-75 мг в сутки или имипрамин в тех же дозах.

Дифосфонаты /клодронат/, имеющие аналогичный кальцитонину механизм действия, применяется для терапии болей в костях, вызванных остеопорозом и гиперкальциемией. Дифосфонаты тормозят процессы минерализации, адсорбируют соли кальция в костях и таким образом замедляют развитие остеопороза. При множественных костных метастазах дифосфонаты тормозят их прогрессирование и образование очагов остиолизиса. Эффект в виде уменьшения болей достигается не только при остеолитическом, но и при остеоплатическом характере метастазов.

Малые опиаты /кодеин/ подключают на 2-й ступени фармакотерапии при усилении боли от слабой до умеренной. Аналгетическая активность кодеина по отношению к морфину составляет примерно 1:10. Таблетки кодеина назначают в суточной дозе 300-600 мг в 6 приемов, то есть каждые 4 часа при своевременном переходе с НПВП на кодеин достигается хорошее обезболивание. Время сохранения достаточной аналгезии кодеином широко варьирует и в основном зависит от темпов прогрессирования онкологического процесса. Главный побочный эффект кодеина, выраженный больше, чем у всех других опиатов упорные запоры спастического характера. Могут иметь место тошнота, слабость, у старых пациентов с церебральным склерозом - седация, дезориентация.

Морфин /3-я ступень/ рекомендуется Комитетом ВОЗ как препарат выбора при сильном ХБС онкологического генеза, благодаря его мощным аналгетическим свойствам. Вместе с тем, известны многочисленные и тяжелые побочные эффекты морфина: тошнота /рвота/, сонливость, адинамия, снижение физической и психической активности, возможны дезориентация, галлюцинации, задержка мочи /спазм сфинктера мочевого пузыря/, депрессия дыхания. Постоянным спутником терапии морфином являются запоры за счет спастических нарушений моторики кишечника. Специфическими свойствами морфина являются толерантность, физическая и психическая зависимость.

Для профилактики побочных эффектов морфина рекомендуют строго соблюдать правила его применения.

Несмотря на то, что существуют специально разработанные для онкологических больных таблетки морфина сульфата /МСТ-континус "Мундифарма", Швейцария/ начинать лечение рекомендуют с перорального приема 0,1% водного раствора морфина гидрохлорида, что облегчает подбор дозы и смягчает побочные эффекты морфина. Начальная доза при переходе со 2-й ступени на 3-ю - 5-10 мг или более каждые 4 часа. Многие исследователи считают раствор морфина в нарастающей /по показаниям/ концентрации от 0,1 до 4% лучшей его лекарственном формой в плане переносимости лечения. При хорошей переносимости морфина гидрохлорида можно перейти на прием таблеток-ретард МСТ, которые существуют в четырех дозировках - 10, 30, 60 и 100 мг.

Для профилактики наиболее частых побочных эффектов морфина /тошноты, рвоты, запоров/ одновременно назначают слабительные и противорвотные средства. В начале лечения морфином часто наблюдаются также седация, нарушения сознания, адинамия. Это требует внимательного наблюдения за пациентами и коррекции доз наркотика, что в большинстве случаев позволяет преодолеть эти побочные явления /в течение 1-2 недель наступает толерантность/. Однако, некоторые побочные эффекты морфина не подчинены толерантности и могут значительно осложнять состояние пациентов или даже требуют замены морфина другим препаратом /запоры, кожный зуд, диспепсия, адинамия, галлюцинации/. Наш опыт применения и исследования МСТ показывает, что препарат высоко эффективен как аналгетик и превосходит в этом отношении другие опиаты, однако начало лечения МСТ у всех без исключения больных сопровождается несколькими побочными эффектами, которые нередко настолько выражены, что пациенты отказываются продолжать лечение этим препаратом, несмотря на хорошую аналгезию /в наших наблюдениях МСТ пришлось отменить у 15,8% больных/.

Наиболее опасным свойством морфина является депрессия жизненно важных центров продолговатого мозга. Её антагонистом является боль, но если боль устранена, депрессия может проявиться нарастающим брадипноэ, брадикардией, гипотензией. В последнем докладе комитета экспертов ВОЗ по обезболиванию при раке /1990/ признается, что морфин может способствовать укорочению жизни онкологического больного, и это оправдывается необходимостью облегчения его страданий. Такую терапию, граничащую с медикаментозной эутоназией, трудно признать оптимальной. Если лечение боли проводится на дому, где невозможно непрерывное медицинское наблюдение за пациентом и своевременное принятие мер по устранению осложнений терапии морфином, такие смерти неизбежно будут нередким явлением. В нашей стране почти все эти пациенты находятся дома, поэтому важной задачей является разработка и внедрение в практику эффективной схемы лечения ХБС, безопасной для применения в домашних условиях.